張喜蓮教授應用經方治療兒童抽動障礙經驗※

田雨靈 張喜蓮

(天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

兒童抽動障礙是一種兒童或青少年時期發病的神經精神障礙疾病，以重復、突然和不自主的運動或發聲的局部肌肉抽搐為主要臨床特征，其發病機制尚不明確，可能與遺傳、免疫、心理、環境等因素有關，本病臨床表現多樣，常與多種精神疾病或行為障礙共病，包括注意力缺陷多動障礙、強迫癥、焦慮癥、抑郁癥及睡眠障礙等[1]。現代醫學主要采用神經受體阻滯劑或非典型抗精神病藥物治療，如鹽酸硫必利、阿立哌唑和可樂定透皮貼劑等[2]，但以上藥物易造成嗜睡、皮疹、惡心、厭食等不良反應，患兒依從性較差。中醫藥治療兒童抽動障礙，不僅能顯著改善患兒的抽動癥狀、降低復發率，而且不良反應較少[3]。

張喜蓮，天津中醫藥大學教授、博士研究生導師，天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，醫學博士后，第五批全國老中醫藥專家馬融教授學術經驗繼承人，天津市“津門醫學英才”。張教授從事兒科臨床、教學及科研工作20余年，學驗俱豐，對兒童抽動障礙、小兒癲癇、注意力缺陷多動障礙等多種兒童腦系疾病的診治有獨到的見解和臨床經驗。張教授宗仲景經旨，謹守兒童抽動障礙病機，以六經辨證為主，結合體質辨證，古方今用，方證相應，巧妙應用經方治療兒童抽動障礙。現將張教授應用經方治療兒童抽動障礙的診療經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中雖沒有與兒童抽動障礙相對應的中醫病名，但根據其發病特點，可歸屬于“驚風”“慢驚風”“肝風”等范疇。《小兒藥證直訣·五臟所主》言：“肝主風，實則目直，大叫，呵欠，項急，頓悶；虛則咬牙，多欠，氣熱則外生氣，溫則內生氣。”多數醫家認為，兒童抽動障礙病位主要在“肝”，與脾、肺、心、腎密切相關，病理因素主要有風、痰、火，病機關鍵為肝木失調。如王素梅教授認為，兒童抽動障礙的發生與肝、脾兩臟關系密切，脾虛肝旺、風痰擾動為病機關鍵，平肝熄風、健脾化痰為基本治法[4]；韓新民教授認為，兒童抽動障礙早期以風痰實證多見，后期虛實夾雜，以肝腎陰虛證為主[5]；韓斐教授認為，兒童抽動障礙病位在肝，涉及肺、脾、腎，但關鍵病變臟腑在心，主張從心論治，兼顧肝肺，同調脾腎[6]。以上諸法對部分抽動障礙患兒效果顯著，但對于病程長、易反復的難治性抽動障礙患兒往往療效不佳。張教授突破常規辨治思路，參仲景意，同時注重小兒體質，提出六經辨證與體質辨證相結合的方法。張教授認為兒童抽動障礙以少陽病為主，常出現多經合病，兼夾風、火、痰、熱邪氣，通過分析小兒特殊體質特點和主要臨床癥狀，先辨六經，再辨方證，判斷病位、病性，方證相對，在此基礎上選方和加減用藥。

2 經方辨證論治經驗

2.1 旋覆代赭湯—“腹型”抽動穢語綜合征 旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”[7]原方中旋覆花下氣除痰；赭石重劑而鎮浮逆之氣；生姜、半夏辛降以除痞逆之氣；黨參、大棗甘能緩中，補胃氣之虛弱；甘草甘緩入胃，補虛安中。該方雖為傷寒病經汗、吐、下各法治療后，胃氣虛弱，不能自和，升降失調而致胃虛氣逆證而設，但臨床一切氣機逆上不降者，均可師其法，隨證加減而用之[8]。張教授臨證常用旋覆代赭湯治療以自覺腹部有氣上沖伴喉中異聲為主癥的發聲性抽動障礙患兒。此類患兒常出現腹部抽動、鼓肚子伴喉中異聲的癥狀，往往還伴有口苦、納差、便秘、失眠等表現，平素常見易疲勞，舌苔厚膩，脈弦滑。可知此為中焦失守，虛實夾雜，以虛為主，脾胃虛則陽明虛，陽明經脈為患；而中焦氣機失調，肝木乘土，則肝氣夾痰飲濁氣之邪上逆，足少陽膽與肝互為表里，少陽經亦病，故六經辨證為少陽陽明合病夾痰飲，體質辨證屬體虛質或痰濕質。旋覆代赭湯補胃虛，散痞硬，降逆氣，鎮少陽經氣之逆，補陽明經氣之虛，治療此類患兒，正切中病機。

例1 梅某，男，6歲。2020-12-24初診。主訴：間斷鼓肚子、動脖子4個月。患兒4個月前無明顯誘因出現鼓肚子、動脖子，未予系統診治。刻下：不自主吸氣、鼓肚子，偶伴張嘴、動胳膊，情緒激動時明顯，疑因受涼伴有鼻塞、流黃黏涕、咳嗽，納寐可，便質干，1～2 d 1次，舌淡膩，苔薄白，脈滑。查耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)提示：中度抽動障礙。西醫診斷:兒童抽動障礙。中醫辨證為少陽陽明合病。治則：和胃化痰，降逆止動。處方：旋覆代赭湯加減，藥物組成：旋覆花(包煎)10 g，煅赭石(先煎)15 g，清半夏10 g，黨參10 g，生甘草6 g，大棗3枚，生姜6片，生麻黃5 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷葉10 g，蜜桑白皮10 g，射干10 g，全蝎3 g，炒僵蠶10 g，制吳茱萸6 g。日1劑，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2021-01-04二診，時有吸氣、鼓肚子伴張嘴，頻率較前降低，多由緊張誘發，偶有抬胳膊，每周約3～4次，晨起偶干咳，鼻塞，黃干涕，挑食，寐安，大便每日1次，質干，舌淡紅，苔薄白，脈滑。初診方加石菖蒲10 g、薄荷(后下)6 g、菊花6 g、辛夷(包煎)6 g。共服14劑。2021-01-19三診，吸氣、鼓肚子已和，偶有嘴角向右抽動，僅于情緒激動或使用電子產品時出現，納寐可，便調，舌紅，苔薄白，脈滑。二診方繼服14劑。隨訪2個月，未再復發。

按：本例患兒以不自主吸氣、鼓肚子為主癥，偶伴面部及上肢肌肉抽動，發作時自覺有氣自腹部上沖，于情緒激動時抽動癥狀加重，躁擾不寧，舌淡膩，脈滑。可知此患兒為中焦氣弱，肝氣乘之，痰氣交阻，胃氣上逆。六經辨證為少陽陽明合病夾痰飲為患。選旋覆代赭湯以補胃虛，散痞硬，降逆氣。旋覆花苦辛而咸，主下氣消痰，降氣行水，主治心下痞滿，噫氣不除；煅赭石苦寒，重鎮降逆，二者相合，下氣消痰，和胃降逆；清半夏與較大劑量的生姜為伍，和胃降逆化痰；黨參、生甘草、大棗補中益氣，扶脾胃之虛[7]；加用蟲類藥全蝎、炒僵蠶以搜風通絡止痙；加生麻黃、炒苦杏仁、蜜枇杷葉、蜜桑白皮、射干寧心安神；制吳茱萸助黨參、大棗、甘草補虛之用。諸藥使中樞氣機轉運，清氣得升，濁氣得降，諸癥自除。二診時，抽動頻率較前明顯減少，加石菖蒲助化痰之力，感冒未愈，仍鼻塞，加薄荷、菊花、辛夷清輕透表，辛散通竅。三診時，藥已中的，繼服鞏固療效。

例2 趙某，男，11歲。2020-11-22初診。主訴：間斷仰頭、咧嘴、翻眼6個月。依癥辨病，診斷為兒童抽動障礙，從肝風論治，以天麻鉤藤飲為主方加減治療1個月余，未見明顯改善。2020-12-22二診，考慮更換診療思路。刻下：以仰頭為主，偶有咧嘴，劇烈運動后加重，脾氣可，膽小，注意力可，小動作多，納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。西醫診斷：兒童抽動障礙。中醫辨證為太陽經脈不利證。治則：解肌舒筋，祛風制動。處方：桂枝加葛根湯加減，藥物組成：桂枝10 g，葛根30 g，白芍15 g，甘草6 g，生姜3片，大棗2枚，伸筋草10 g，當歸15 g，鉤藤(后下)15 g，全蝎3 g，天麻10 g，菊花10 g，地龍10 g，桃仁10 g，柴胡10 g。日1劑，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2020-12-29三診，偶有仰頭、咧嘴、翻白眼，頻率較前明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈浮。予二診方加木瓜10 g、川芎10 g，繼服7劑。2021-03-02四診，以仰頭為主，時見咧嘴，頻率、幅度均較前改善，抽動于下午及晚上多見，勞累時加重，舌淡紅，苔薄白，脈浮滑。二診方去天麻10 g、菊花10 g、柴胡10 g，加羌活6 g、炒僵蠶10 g、白附子(先煎)6 g，繼服14劑。隨訪3個月，未有復發。

按：本例患兒以仰頭為主癥，偶有咧嘴，劇烈運動后加重，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。可知此患兒為虛性體質，太陽藩籬之用失守，易感外邪，致使經脈不利，諸癥顯現。故六經辨證為太陽病之太陽經脈不利證。張教授選用桂枝加葛根湯，方中桂枝湯解肌祛風，調和營衛，葛根甘辛而平，一能升陽發表，解肌祛風，二可宣通經氣，解經脈氣血之郁滯，三可生津液，起陰氣，以緩筋脈之拘急[7]。在原方基礎上加天麻、鉤藤、全蝎、地龍以平肝熄風，通絡搜風止動；伸筋草、當歸、桃仁活血舒筋；菊花一助葛根發表，二合柴胡引諸藥入肝，肝氣得疏，經脈得通。刻下雖為太陽病，但謹防邪氣傳經生變，故少陽太陽同治。三診時，諸癥改善，仍遵前法，加木瓜、川芎助活血舒筋之用。四診時，患兒病情進一步改善，無傳經生變征象，去天麻、菊花、柴胡之肝經藥，加羌活助太陽解表，炒僵蠶、白附子以化痰熄風制動。

2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯—“躁擾型”抽動障礙 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[7]少陽病病機為肝膽郁熱，樞機不利，病位在肝膽[11]。張教授臨證多用柴胡加龍骨牡蠣湯治療兒童“躁擾型”抽動障礙。此類患兒常見抽動癥狀反復難愈，平素脾氣暴躁或膽怯易驚。根據小兒“肝常有余、脾常不足、腎常虛”的生理特點，加之臟腑柔弱，形氣未充，若個體稟賦不足，后天調護失宜，教養失當，更遇驚嚇、訓斥、學習壓力等負面情緒影響致情志失調，故易導致臟腑陰陽失衡，氣機不和而發為抽動障礙[12]。柴胡加龍骨牡蠣湯方中柴胡、黃芩和里解外，疏利少陽；龍骨、牡蠣、鉛丹金石之品重鎮安神，治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，降火氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪；張教授臨證應用常去原方桂枝以防助火熱之邪。全方共奏和解清熱、鎮驚安神之功，故本方對肝風內動，日久化火，痰濁瘀滯之患兒甚為見效，對于病程綿久，情緒刺激后發作或加重的抽動患兒效果亦佳[13]。

例3 蔣某，男，10歲。2021-02-08初診。主訴：間斷身體抽動2年余，加重6個月。患兒2年前被父親訓斥后出現身體一過性抖動，6個月前感冒后癥狀加重。刻下：身體一過性抽動為主，每次發作約30 min，時有眨眼、聳鼻子，于情緒激動時加重，平素脾氣暴躁，自汗，手心熱，納欠佳，寐欠安，大便2～3 d 1次，質干，小便調，舌紅，苔黃，脈弦數。24 h動態腦電圖示：正常腦電圖；YGTSS示：中度抽動障礙。西醫診斷:兒童抽動障礙。中醫辨證為少陽陽明合病。治則：和解少陽，重鎮安神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，生龍骨(先煎)15 g，生牡蠣(先煎)15 g，清半夏10 g，生姜3片，火麻仁10 g，黨參10 g，大棗2枚，全蝎3 g，鉤藤(后下)15 g，炒僵蠶10 g，白芍15 g，玫瑰花6 g，煅磁石(先煎)15 g，浮小麥30 g，雞內金10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2021-02-15二診，眨眼、聳鼻子已和，身體抽動伴腿部抽動間作，自汗較前改善，納少，寐安，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦。初診方去炒僵蠶、玫瑰花、煅磁石，加天麻10 g、佛手10 g、焦山楂10 g，繼服14劑。2021-03-01三診(家長代述)：偶見身體一過性抽動，約每日1～2次，僅于情緒緊張時出現，活動可見頭汗出，脾氣改善，二診方去焦山楂，白芍加量至20 g，繼服14劑。隨訪3個月，諸癥減輕，未有復發。

按：本例患兒平素脾氣暴躁，躁擾不寧，于情緒激動時抽動明顯，伴驚惕、脈弦等，屬少陽肝膽經氣不利，郁而化火，火盛動風；大便干，頭汗出，舌紅，苔黃，脈數皆為陽明實熱證，陽明熱盛傷氣傷陰，筋脈骨肉無所養，則見肌肉抽搐，故六經辨證為少陽陽明合病。方選柴胡加龍骨牡蠣湯以疏利少陽，鎮靜安神。張教授靈活加減本方，去桂枝以防助熱，易大黃為火麻仁以緩下、潤下，加入全蝎、鉤藤、炒僵蠶、白芍、玫瑰花以疏肝熄風；煅磁石、浮小麥潛鎮斂陽以制動；雞內金消食開胃益脾運且防諸金石之藥礙胃；甘草調和諸藥。全方和解少陽樞機，通陽泄熱，熄風止動，熱祛魂安。二診時，面部抽動已和，食欲仍欠佳，去炒僵蠶、玫瑰花、煅磁石稍減疏肝潛鎮之力，加天麻以平肝熄風；佛手、焦山楂以開胃消食助納運。三診時，食欲已和，去焦山楂，白芍加量意在滋陰以制陽，助全方熄風、清熱，又有清火熱勿忘滋陰之意。

2.4 風引湯—“火盛型”抽動障礙 風引湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》：“風引湯，除熱癱癇。”[14]注釋又言：“治大人風引，少小驚癇瘛疭，日數十發，醫所不療，除熱方。”雖然此方證原文“熱癱癇”三字關于風引湯指征描述極為簡略，但點出了方證關鍵，“熱”是指中醫辨證屬于火熱亢盛，“癱”是指癱瘓、偏癱、肢體不遂，“癇”是指肢體抽搐[15]，可見本方有清熱熄風、鎮靜安神之用，為治小兒驚、癇、瘛疭專方。張教授常應用風引湯治療“火盛型”兒童抽動障礙，本方證患兒證見脾氣暴躁，易惱易怒，好動怕熱，口渴飲冷，大便干結，或數日一行，舌紅質干或舌紅絳，脈弦數或弦滑等陽熱內盛之證。風引湯方中共12味藥物組成，其中8味為金石之品，龍骨、牡蠣、赤石脂、白石脂、紫石英重鎮安神，潛陽制動；石膏、滑石、寒水石清熱瀉火，以制木亢；大黃苦寒，通腑瀉熱，可使火降風熄；為防全方寒涼太過而使患兒氣滯陽傷，佐以桂枝、干姜等辛溫之品制諸石之寒，又溫通經絡，使筋脈舒展；甘草調和諸藥，顧護脾胃，防諸石礙胃。全方側重寒涼重鎮之品，適用于陽熱亢盛、風氣內動之抽動障礙，諸藥合用，亢上之陽得以下行，浮越之神機得以收斂，諸癥得以平復[16]。

例4 翟某，男，10歲。2021-12-16初診。主訴：喉中異聲3個月余。根據患兒癥狀表現，診斷為兒童抽動障礙，予中西醫聯合治療，西藥予鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32025477)50 mg，每日2次口服；中藥予風引湯加減。患兒服藥1周后癥減，自行停中藥，近2周癥狀加重。2021-02-23二診，見以喉中發“yier”聲為主，聲音強度大似尖叫，頻率約每分鐘1次，時有咧嘴伴清嗓子，情緒激動、注意力集中時加重，脾氣急躁，近期變應性鼻炎發作，咽紅，鼻塞，流涕，納寐可，二便調，舌紅，苔黃，脈滑數。現服藥：鹽酸硫必利片。西醫診斷：兒童抽動障礙。中醫辨證為少陽陽明合病。治則：清熱降火，熄風平動。處方：風引湯加減，藥物組成：大黃3 g，煅赤石脂(先煎)10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，生石膏(先煎)30 g，鐵落花(先煎)10 g，煅紫英石(先煎)20 g，生甘草6 g，炒僵蠶10 g，射干10 g，玄參15 g，全蝎3 g，錦燈籠6 g，龍膽6 g，生地黃15 g，干姜6 g。日1劑，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2021-03-02三診，以喉中“嗯嗯”聲為主，發生頻率明顯減少，僅于情緒緊張、生氣時出現，偶有咧嘴、吸氣伴氣上沖感，脾氣改善，咽稍紅，舌紅，苔薄黃，脈滑。二診方加旋覆花(包煎)10 g、煅赭石(先煎)15 g、白芍15 g、青果3 g，繼服14劑。2021-03-16四診，喉中異聲基本消失，偶有點頭、咧嘴，于寫作業及情緒激動時出現，舌淡紅，苔薄白，脈平。三診方去旋覆花、煅赭石，加葛根30 g、伸筋草10 g，繼服14劑。隨訪2個月，未復發。

按：本例患兒以喉中異聲為主癥，聲音強度大似尖叫，情緒激動時加重，咽紅，舌紅，苔黃，脈滑數。此患兒為陽熱型體質，患病易從陽化熱，風火相煽，癥狀劇烈且纏綿，六經辨證為少陽陽明合病。方選風引湯加味以瀉火清熱，熄風止動。方中大黃瀉血分實熱，引熱下行，為除熱癱癇的主藥；煅赤石脂、生石膏、煅紫英石潛陽下行，清金伐木，利濕解熱；生龍骨、生牡蠣鎮驚安神，固斂肝腎；干姜、生甘草溫脾胃，和中氣，制諸石之寒[14]；恐金石之品過多礙胃，張教授去原方寒水石、滑石、白石脂，再去桂枝謹防助熱，加鐵落花助諸石潛鎮之力；全蝎、炒僵蠶、龍膽以清肝熄風止動；射干、錦燈籠清咽化痰利嗓治主癥；另火盛勿忘固護營陰，遂加玄參、生地黃以滋陰降火。三診時，喉中異聲明顯改善，發作時伴氣上沖感，合旋覆代赭湯之法，加旋覆花、煅赭石降浮逆之氣，白芍合甘草酸甘化陰助玄參、生地黃，青果助射干、錦燈籠清熱利咽。四診時，喉中發聲伴氣沖感已和，去旋覆花、煅赭石，加葛根、伸筋草以舒筋通脈。

3 小結

結合六經辨證與體質辨證，張教授師古而不泥古，針對各型抽動障礙患兒取旋覆代赭湯、桂枝加葛根湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、風引湯等仲景經方之法，巧妙化裁，隨證辨治，效果顯著。可見，運用經方治療兒童抽動障礙需立足辨證，以病機為論治核心，不必囿于經方原有之主治，準確選方，對癥靈活加減用藥，則可達預期療效[17]。同時，在藥物治療的基礎上，囑家長關注患兒的心理成長變化，避免不良情緒刺激，注意日常飲食及作息的調護，共同樹立戰勝疾病的信心。