培元止遺湯聯合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證療效觀察※

張石磊 張芳寧 高麗娟

(河北中西醫結合兒童醫院腎臟免疫科，河北 石家莊 050056)

兒童夜遺尿是指與年齡或生理成熟程度不符合，在夜間睡眠時無法自主醒來排尿，而在睡眠狀態下將尿液排出的異常生理行為。中國兒童遺尿管理協作組定義兒童夜遺尿為：年齡>5歲，每周遺尿≥2次，且持續時間≥3個月[1]。遺尿的治療手段較多，主要有行為干預、藥物治療等，應充分考慮患兒年齡、病史、遺尿程度等選擇適宜的治療方案。藥物治療效果較佳，常用藥物去氨加壓素屬于精氨酸升壓素(AVP)合成類似物，口服后有助于降低夜間尿量生成，但停藥后復發率高，而長期服用可能發生一定的不良反應[2]。中醫對兒童夜遺尿具有悠久的診治歷史，并具有良好的療效。為進一步提升兒童夜遺尿療效，我們在行為干預、藥物治療等常規治療基礎上，采用中藥培元止遺湯聯合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證50例，并與常規治療50例對照，觀察臨床療效及對遺尿頻率、膀胱容量、中醫證候和復發率的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2020年8月我院腎臟免疫科門診治療的100例兒童夜遺尿脾腎兩虛證患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男32例，女18例；年齡6～11歲，平均(7.79±0.78)歲；病程7～34個月，平均(14.12±2.57)個月；遺尿頻率4～11次/周，平均(6.46±1.26)次/周。對照組50例，男34例，女16例；年齡6～11歲，平均(7.68±0.79)歲；病程6～32個月，平均(13.96±2.60)個月；遺尿頻率4～12次/周，平均(6.49±1.23)次/周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 符合《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[1]兒童夜遺尿診斷標準：年齡≥5歲，每周遺尿≥2次，且持續時間≥3個月。

1.2.2 中醫辨證標準 符合《中醫兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》[3]脾腎兩虛證辨證標準。主癥：時有睡中遺尿,熟睡不易叫醒；次癥：尿清長，飲后遺尿加重,白天或有小便失禁,緊張時小便次數增多,自汗、動則多汗,面色萎黃,神疲乏力,納呆,大便溏薄。舌脈：舌質淡，舌苔白，脈沉遲無力。符合2項主癥及4項以上次癥，并結合舌脈，即可確診

1.2.3 納入標準 年齡5～12歲；符合中、西醫診斷及辨證標準；患兒家屬對治療方案知情同意；本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 合并泌尿、生殖系統感染；因腦癱、癲癇、脊髓損傷或其中樞神經疾病影響正常排尿功能；合并嚴重的肝、腎、心臟等功能障礙；對中藥治療不耐受者。

1.2.5 脫落標準 未按既定方案服藥；失訪；因其他原因不愿繼續接受治療者；試驗期間因患其他疾病退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規治療。指導家長幫助患兒調整作息，養成規律的排尿、排便習慣；醋酸去氨加壓素片(海南中和藥業有限公司，國藥準字H20103402)口服，初始劑量0.2 mg/d，根據患兒病情情況調整劑量，最大劑量為0.6 mg/d。睡前1 h口服，每日1次，服藥后避免大量飲水。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上采用培元止遺湯聯合耳穴貼壓治療。培元止遺湯藥物組成：炒益智、金櫻子、桑螵蛸、茯苓各15 g，烏藥10 g，山藥、陳皮、法半夏、麻黃、炒雞內金各9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早飯前30 min及睡前2 h服用。耳穴貼壓選擇腎、膀胱、神門、皮質下、肺、脾穴，兩耳交替取穴。在耳穴上用膠布貼壓王不留行，每側保留3 d，然后換另一側耳穴，家長每日按壓3～5次，每次約5 min。

1.3.3 療程 2組均連續治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效指標 遺尿頻率:囑患兒家長記錄治療前1周及治療結束后1周每周遺尿次數。膀胱容量:囑患兒憋尿，自訴膀胱充盈且需要馬上排尿時，采用DP-10超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)探頭探查膀胱前后、上下及左右徑，并估算膀胱容量，2組治療前后各查1次。膀胱容量壁厚指數(BVWI)[4]：超聲診斷儀測量膀胱容量、膀胱壁厚度，BVWI=膀胱容量/膀胱壁厚度。

1.4.2 中醫證候評分 比較2組治療前后中醫證候評分[3]，主癥根據癥狀嚴重程度評分0、2、4、6分；次癥根據癥狀嚴重程度評分0、1、2、3分；舌脈：有記1分，無記0分。得分越高提示兒童夜遺尿脾腎兩虛證相關證候越嚴重。

1.4.3 復發率 2組患兒治療結束后隨訪6個月，治療有效者每月電話隨訪1次，詢問夜遺尿發生情況，再次參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[1]中兒童夜遺尿診斷標準判斷是否復發。

1.5 療效標準 參照國際兒童尿控協會相關標準[5]。顯效:夜遺尿次數減少>90%;有效：夜遺尿次數減少50%～90%；無效：夜遺尿次數減少<50%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/本組總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后遺尿頻率、膀胱容量、BVWI比較 2組治療后遺尿頻率、BVWI均較本組治療前降低(P<0.05)，膀胱容量均增加(P<0.05)，且治療組治療后遺尿頻率、BVWI均低于對照組(P<0.05)，膀胱容量高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后遺尿頻率、膀胱容量、BVWI比較

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.00%(46/50)，對照組總有效率76.00%(38/50)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

2.4 2組復發率比較 治療組復發率6.52%(3/46)，對照組復發率26.31%(10/38)，治療組復發率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組復發率比較 例(%)

3 討論

兒童夜遺尿是指睡眠狀態下無意識的排尿行為，也稱“尿床”，是兒童時期較為常見的慢性疾病，多見于學齡期兒童。報道稱，5歲、7歲、11～12歲的兒童夜遺尿患病率達到16%、10%及5%，兒童夜遺尿發病原因復雜，包括遺傳、生理及心理等因素均可導致兒童遺尿，若父母一方有夜遺尿病史，子女夜遺尿風險高出正常兒童的43%[6]。夜遺尿發病的生理因素主要涉及神經功能發育及激素水平方面，例如夜間多尿與AVP水平下降及中樞神經對低尿滲透壓敏感性較低等有關[7]。有研究對血漿AVP水平進行對照研究，23：00～次日4：00夜遺尿組AVP水平顯著低于非夜遺尿組，提示遺尿與抗利尿激素晝夜節律紊亂有一定關聯[8]。

大多數兒童夜遺尿為功能性遺尿，少數是因泌尿系統器質性疾病或中樞神經系統疾病，夜遺尿對患兒身心均會造成不良影響。研究表明，兒童夜遺尿發病機制與中樞神經系統異常及膀胱功能紊亂等有關[9]。膀胱功能紊亂主要表現為膀胱過度活動和容量偏小，膀胱容量小考慮睡眠時排尿中樞受到抑制，造成膀胱壁緊張，儲尿期膀胱容量下降，因儲存尿量異常發生遺尿；膀胱過度活動考慮與抑制該活動的神經遞質發育遲緩及不良睡姿、習慣或排尿功能紊亂等有關，引起膀胱收縮異常，發生遺尿[10]。中樞神經系統異常考慮發育遲緩，夜遺尿患兒執行反應抑制能力偏低，正常情況下膀胱充盈時中樞神經系統會通過反應抑制控制排尿，而夜遺尿患兒執行反應抑制時腦電活動可能出現異常，影響皮層-尿路興奮性，降低對膀胱的控制，導致遺尿[11]。兒童夜遺尿的危害較大，長期遺尿會給患兒造成狂躁、自卑、抑郁等心理問題，影響其身心發育，若病情未得到控制，隨著年齡增加會加重家庭負擔，因此需要積極治療，降低遺尿頻率，提高膀胱控制能力。

目前兒童夜遺尿治療方法以行為干預、藥物治療為主。行為干預主要通過家長指導幫助患兒調整作息，養成規律的排尿、排便習慣等，長期有效的行為干預療效較為穩定，但實際運用中因兒童治療依從性較差，故治療效果較為局限。藥物治療方面，《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[1]推薦去氨加壓素片，去氨加壓素作用與人體內加壓素效果類似，不但提升了抗利尿作用，同時其對平滑肌的作用較弱，因此能夠有效避免升壓的不良作用[12]。去氨加壓素為AVP的合成類似物，主要作用于腎臟遠端小管，能夠增加集合管內水的重吸收作用，進而降低夜間尿量[13]。但無論藥物治療還是行為干預，其治療效果均具有一定的局限性，前者停藥后復發率較高，后者受限于患兒的配合度。本研究在指導家長幫助患兒調整作息，養成規律的排尿、排便習慣基礎上，再給予去氨加壓素片作為對照用藥治療，治療后遺尿頻率、BVWI降低，膀胱容量增加(P<0.05)，說明常規治療能夠取得一定的治療效果。

中醫學將兒童夜遺尿歸為“遺溺”“遺尿”“小便不禁”等范疇。《證治準繩·幼科·遺尿》記載：“腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之……謂之遺尿。”小兒“稚陰稚陽”，臟腑嬌嫩，發育不全，營衛未充，易因體內外因素影響而引起腎氣虧虛[14-15]。清·沈金鰲《幼科釋謎》認為，遺溺多責之于脾、腎兩臟功能不足，脾腎兩虛為基本病機[16]。當代中醫名家陳昭定認為，夜遺尿主要與腎、脾有關，腎主水，脾為水之制，小兒夜遺尿主要體質特征為體虛，常見脾腎兩虛證[17]。根據《內經》及后代醫家對“遺溺”“遺尿”的認識，我們認為兒童夜遺尿與膀胱、腎、督脈、肺、脾等均有一定的關系，其本在腎，但關系脾、肺等臟器，脾主“運化水濕”，脾虛則影響機體水液傳輸、布散；“腎者水臟，主津液”，腎中精氣氣化功能能夠調節津液輸布、排泄[18]。脾腎兩虛證為兒童夜遺尿的常見證型，小兒體質發育尚未完善，脾常不足、腎常虛，脾虛則氣化無主，故溺不禁也；腎主水，膀胱為津液之腑，腎虛則膀胱虛損，故小便不能約制，故發為夜遺尿。治療脾腎兩虛型兒童夜遺尿應以健脾益腎為原則。本研究培元止遺湯是在縮泉丸(藥物組成：山藥、炒益智、烏藥)基礎上加減而成，縮泉丸具有補腎縮尿之功，主治腎虛引起的小便頻數，夜間遺尿[19]。培元止遺湯方中烏藥辛溫，主溫腎陽，祛除膀胱、腎間冷氣；益智溫腎助陽；山藥健脾固腎；陳皮、法半夏運脾以助水濕運化；《藥品化義》記載茯苓“益肺于上源……通調水道，以輸膀胱”，是治療小兒“遺溺”“遺尿”的要藥；麻黃入肺、膀胱經，上開上源，下溫化州都，能恢復膀胱氣化作用；金櫻子止遺固澀；桑螵蛸固攝，補腎，止遺；炒雞內金提升脾運化水濕功能，止遺；甘草起到調和藥性的作用[20]。全方共奏補腎固精、健脾益氣之功效，恢復膀胱氣化，則“水濕化、清者升、濁者降”，遺尿得到有效控制。現代藥理研究證實，培元止遺湯的主要藥物組成縮泉丸主藥烏藥、益智、山藥能改善大鼠尿動力學[21]；益智新醇能興奮大鼠腦皮質，增加喚醒意識[22]；金櫻子能降低尿頻大鼠模型的排尿次數，延長排尿間隔[23]。

耳穴貼壓法是用膠布在耳穴處粘貼王不留行，給予適度按壓，產生痠、脹等刺激，以達到治療目的，該方法操作簡單，不必經常入院治療，易于接受。本研究針對兒童夜遺尿脾腎兩虛證選擇了腎、膀胱、神門、皮質下、肺、脾穴等耳穴，取腎和膀胱主補腎，利下焦，聯合皮質下、神門穴補髓益腦，諸穴配伍助腎氣充實，腎陽旺盛，氣化運行，使膀胱約束有權，減少遺尿；取肺、脾穴主要發揮健脾助運的功效，能降肺氣，升脾氣，膀胱制約，故遺尿停止[24-25]。

本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組治療后遺尿頻率、BVWI均低于對照組(P<0.05)，膀胱容量高于對照組(P<0.05)，中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)，說明培元止遺湯聯合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證可改善患兒體征和中醫臨床證候，取得較好的近期療效。

此外，隨訪結果顯示，治療組復發率低于對照組(P<0.05)，說明中藥聯合耳穴貼壓辨證施治，標本兼顧，既發揮了中藥湯劑內治，也發揮了耳穴貼壓外治的作用，中醫內外治療相結合，能夠提升并鞏固治療效果，減少復發。

綜上所述，培元止遺湯聯合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿能降低遺尿頻率，提升膀胱容量，改善臨床治療效果，并降低復發率，值得臨床應用推廣。中藥聯合耳穴貼壓治療主要存在的問題在于，患兒普遍年齡較小，中藥湯劑口味欠佳，可能影響治療依從性；另外小兒行為較為活潑，耳穴貼壓治療期間可能因好動而使王不留行脫落，因此需要家長注意。