和化宣痹湯治療老年陽虛型慢性心力衰竭的臨床研究※

張文娜

(北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院中醫內科，北京 100035)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 即慢性心功能不全，是各種心臟疾病的終末期，因為心臟的前、后負荷增加，導致心臟的結構或功能異常，進一步導致心室充盈或射血能力減退，從而出現一系列復雜的臨床癥狀和體征，是當前心血管疾病最主要的死因[1]。現代醫學治療可以使大部分患者的癥狀體征得以改善，降低病死率，但仍存在因肝腎功能受損、藥物過敏等原因，不能進行系統規范的治療，或者患者規律用藥治療但癥狀仍不能很好控制的情況。中醫學對CHF的治療有著悠久的歷史，筆者有幸師從于全國名老中醫許彭齡教授，許教授從脾腎論治，采用和化法予和化宣痹湯治療老年陽虛型CHF療效滿意。2018年8月至2020年12月，筆者在常規西醫治療基礎上聯合和化宣痹湯治療老年陽虛型CHF患者30例，并與常規西醫治療30例對照，觀察療效及對血漿B型利鈉肽(BNP)、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《急慢性心力衰竭的診斷與治療指南》[2]及Framingham[3]標準進行確診。心功能分級標準依據美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級法[4]進行分級。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]辨證為陽虛型。主癥：心悸，乏力氣促，活動后加重，身寒肢冷；次癥：尿少水腫，腹脹便溏，面色灰青。舌脈：舌質淡胖，可伴有齒痕，脈沉細或遲。

1.1.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡≥60歲，性別不限；NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；患者均對本研究知情同意，且簽署知情同意書；本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.1.4 排除標準 急性心肌梗死、不穩定性心絞痛者；有食物或藥物過敏史者；合并有其他嚴重原發性疾病，如肝、腎功能不全，甲狀腺功能亢進和血液病等；有精神疾患及不愿合作者；可能增加死亡率的因素，如惡性心律失常、心源性休克、縮窄性心包炎、未控制的高血壓、肺栓塞等；有明顯感染者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院中醫內科門診(35例)、住院(25例)治療的老年陽虛型CHF患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡63～81歲，平均(74.1±5.4)歲；病程1～6年，平均(3.9±1.2)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級23例，Ⅳ級1例；原發病：原發性高血壓10例，冠心病16例，瓣膜性心臟病2例，擴張型心肌病1例，酒精性心肌病1例。對照組30例，男15例，女15例；年齡60～80歲，平均(73.8±6.5)歲；病程1～7年，平均(4.0±1.3)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級22例，Ⅳ級2例；原發病：原發性高血壓11例，冠心病12例，肺源性心臟病1例，瓣膜性心臟病4例，擴張型心肌病2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予強心、利尿、擴血管及改善心室重構等常規西藥治療。地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678)0.125～0.25 mg，每日1次口服；氫氯噻嗪片(云鵬醫藥集團有限公司，國藥準字H14020796)25 mg，每日1～3次口服；螺內酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077)20 mg，每日1～3次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)6.25～25 mg，每日1次口服；馬來酸依那普利片(揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567)5～10 mg，每日1次口服；注射用硝酸異山梨酯(山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H20050870)20 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予和化宣痹湯治療。藥物組成:制附子(先下)12 g，生黃芪30 g，甘草12 g，丹參30 g，茯苓30 g，麻黃2 g，桂枝12 g，肉蓯蓉30 g，五味子12 g，胡黃連2 g，干姜6 g。日1劑，由我院中藥煎藥室統一煎成藥液200 mL，分裝入100 mL真空袋，早、晚各服1袋。

1.3.3 療程 2組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，2組治療前后對心悸胸悶、氣促乏力、身寒肢冷、尿少水腫進行評分，分為4個等級,正常記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分。②2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用化學發光免疫分析法檢測血漿BNP水平，試劑盒購自美國Bayer公司。③2組治療前后采用美國GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)測量心功能指標LVEF、LVEDD。④記錄2組治療期間不良反應發生情況，監測血、尿常規及肝、腎功能。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫證候療效標準 顯效：治療后中醫證候明顯減輕或消失，證候評分減少≥70%；有效：治療后中醫證候有所減輕，證候評分減少<70%但≥30%；無效：治療后中醫證候未見明顯減輕，證候評分減少<30%；加重：治療后中醫證候較治療前加重，中醫證候評分升高[5]。

1.5.2 心功能療效標準 顯效:心功能提高2級以上，癥狀、體征明顯減輕；有效:心功能提高1級但不足2級，癥狀、體征部分減輕；無效：心功能變化不明顯，癥狀、體征無明顯變化；加重：心功能惡化1級以上[5]。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率96.67%(29/30)，對照組中醫證候總有效率76.67%(23/30)，治療組中醫證候療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例

2.2 2組心功能療效比較 治療組心功能總有效率86.67%(26/30)，對照組心功能總有效率60.00%(18/30)，治療組心功能療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能療效比較 例

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后血漿BNP水平比較 2組治療后血漿BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿BNP水平比較

2.5 2組治療前后LVEF、LVEDD比較 2組治療后LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治療組治療后LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后LVEF、LVEDD比較

2.6 不良反應比較 2組治療過程中均未發現不良反應，治療后復查血、尿常規及肝、腎功能均未見異常變化。

3 討論

CHF是心血管領域常見病，嚴重影響患者生活質量[6]。2003年，我國針對心力衰竭的抽樣調查結果顯示，心力衰竭患病率隨著我國人口老齡化的進程呈迅速增加的趨勢，尤以70歲以上人群最為明顯[7]。近年來，隨著對CHF疾病的深入研究，西醫各類指南強調“金三角”聯合治療，即血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)和醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的應用，此外還有心臟再同步化等其他非藥物治療。在2016年歐洲心臟病協會(ESC)[8]及2017年美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)分別推出了新的“心力衰竭診斷和治療指南”[9]，繼續強調規范化藥物治療。但在實際臨床中我們發現一些患者因存在用藥禁忌或者藥物不良反應，不能做到西藥規范化治療，臨床癥狀及體征不能得到很好緩解，進而造成患者心理負擔加重，降低其日常生活質量。對此，2018年我國發布了《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，強調中醫藥在防治CHF中的優勢。通過運用中藥湯劑，同時配合常規化西藥治療，旨在改善心力衰竭癥狀，提高患者生活質量，改善預后，體現中醫藥在治療慢性心力衰竭中的獨特的優勢。

CHF屬中醫學“胸痹”“喘病”“水腫”等范疇，中醫學認為該病病機以“虛”“瘀”“水”概之[11]。我院許彭齡教授認為，CHF病位雖然在心，但心與脾為母子關系，脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃從食物中運化的水谷之氣構成了宗氣的重要組成部分。宗氣不足則不能貫心脈、行氣血，血行不暢則成瘀，致心脈痹阻不通。又因脾為生痰之源，脾失健運則水濕內停，濕聚成痰，痰濕中阻會導致胸陽不振；氣損可及陽，進而出現心陽不振或虛寒內生，導致寒凝血脈，心脈痹阻而發病。同時，脾腎關系密切，腎為先天之本，老年腎陽不足，則不能溫煦他臟，故陽虛型患者應以調脾為主、理腎為輔，不應僅從心而治。“和化法”為許教授繼承其父許公巖先生善治“濕證”的推化法基礎上，結合多年臨診經驗融匯創新而來。許教授認為，“和”即“和解”之法，“和法”必然應用于“不和”。許教授在臨床診治時發現，心力衰竭患者存在寒熱多少不均、個人體質差異及病邪強盛不一等各種類型之“不和”，在遣方用藥時利用藥物五味中的酸、苦、甘、辛、咸的補瀉功能，協調臟腑間的生、克、乘、侮，相制相用，升降相因，剛柔相濟，動靜結合[12]，以達到“調平元氣，不失中和”。許教授認為，“化”可理解為運化、推化、生化及合化之意。“運化”指脾有主運化的生理功能，可運化水谷、水液，脾的運化功能失常可致水濕內停，泛溢肌膚，故“諸濕腫滿，皆屬于脾”，臨床治療常用茯苓、麻黃、黃芪及藿香等藥物，行“運化”之法。“生化”還可理解為化生，是指脾胃將水谷化為精微物質并化生氣血這一功能，再通過運化功能轉輸至全身，營養其他臟腑、四肢百骸，臨床治療可用黃芪、干姜、黨參、白術、肉蓯蓉等藥物，行“生化”之意。“合化”有“兩兩融合”之意，即辛味藥和甘味藥，或酸味藥和甘味藥配伍應用，達兩兩相合以助陰陽調和的功效。許教授在臨床上，常用白芍、五味子、山茱萸配甘草達到“酸甘化陰”的功效；用干姜、附子及桂枝合甘草以達到“辛甘化陽”的功效。此外，因脾的運化功能失常，水液運化失司，而致水濕內停，或因飲食停滯，導致機體氣機不暢，水濕食滯留滯于胃腸之間成為污垢之物時，可用“推化”法。“推”《說文解字》記載“推，排也”。“推化法”為許公巖先生祛除濕邪之法，臨診時用胡黃連、黃連、厚樸、枳實或枳殼、瓜蔞、六一散(滑石、甘草)等藥物，將體內水濕食滯等污垢之物通過二便排出體外，以達祛邪之目的。總之，用“化”法達到調和臟腑氣血陰陽、虛實寒熱之功，和合之劑,調之使和，既涵蓋許公巖先生所崇之推瀉痰濕、瘀滯、積寒、積熱等人體“污濁”而下之法，又涵推動催發人體生機陽氣之意[13]。本研究中應用的“和化宣痹湯”就是在和化法基礎上加用了宣痹法。因CHF為氣虛、陽虛、痰濕、瘀血導致胸陽失宣，心脈痹阻而發病，該病也屬中醫學“胸痹”范疇，“痹”有閉阻不通之意，不通則痛，“宣”有宣瀉、疏散之意，用“宣”來通暢“痹”阻的心脈，即為“宣痹法”；而“和化法”既可祛除痰瘀污垢，也可益氣助陽，從而達到治病求“和”的目的，兩法結合可功效倍增。

和化宣痹湯方中生黃芪、肉蓯蓉為“生化、運化”之意，以行氣助血脈運行，達到宣通心脈的目的；生黃芪味甘，性溫，是補氣升陽之要藥，可益氣健中以祛痰滯，又因其入肺、脾兩經，肺有朝百脈、主治節的生理功能，用生黃芪可使肺氣充沛，輸布調節得力，血液的運行通暢；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，既可補腎陽、益精血，又可潤腸通便，與黃芪配伍，起到脾腎雙補，先、后天并調的作用。附子、桂枝、五味子與甘草合用，起到“和化”之功，其中附子性熱，味辛，可回陽救逆，治命門火衰，為通行十二經純陽之要藥,可用于治療心腎陽衰、陰寒內盛的心力衰竭；桂枝辛甘發散，有溫經通脈、調和營衛之效，其兼入血分還可安納心陽，桂枝、附子與甘草合用，有“辛甘化陽”之效，又因心主血脈，三藥共用，可增加溫振心陽、溫通心脈之功。五味子與甘草合用主要有三方面功效，其一因“酸甘化陰”，可養心陰，消虛火；其二，因酸性藥物有收斂之用，故用氣斂汗，因汗為心之液，用五味子既可收斂心氣，也可防麻黃發散太過，汗出過多而耗氣傷津；其三，兩藥合用可有安神功效，許教授臨床診治時常以兩藥合用以代替酸棗仁安神，價廉物美。明·繆希雍《本草經疏》記載胡黃連“大寒至苦，極清之性，能清熱。自胃腸以次于骨，一切濕熱、邪熱、陰分伏熱所生諸病，莫不消除”，在方中少量應用胡黃連，有去除腸道濕滯，起“推化”之功，還可佐制附子、干姜的燥熱之性。方中用丹參達活血化瘀、清熱安神之效，《本草綱目》謂其“能破宿血，補新血”。茯苓可淡滲利濕、健脾，起到利尿消腫作用；麻黃因其辛溫發汗、宣肺之功，可通調水道以利水，有“提壺揭蓋”之意，但應注意用量不宜過大，以防發汗太過。干姜溫而不烈，同甘草配伍，既可加大溫補脾陽之功，又可輔助附子回陽救逆，起到通心助陽之效，還可溫肺化飲以祛寒濕，并可制約附子的毒性。諸藥共用，可以開泄上下孔竅，宣通表里之陽。現代藥理研究顯示，黃芪甲苷有明確的抑制心肌重構的作用，還可以抑制心肌纖維化，改善心肌細胞代謝等功能[14]；附子有效成分能增加心肌收縮力，抑制心肌細胞的凋亡，進而緩解心力衰竭癥狀、體征[15]；桂枝中所含的桂皮醇、桂皮醛等化學成分有解熱鎮痛、利尿、擴張血管等作用[16]；五味子的有效成分五味子乙素可起到保護心肌細胞的作用[17]；丹參含有丹參多酚、丹參素、丹參酮ⅡA等多種成分，丹參酮對心肌梗死、CHF有擴張血管、抗凝、抗心肌纖維化等作用，丹參中其他有效提取物對心臟也有抗氧化、抗炎及血管內皮保護效應、心肌保護作用[18]；茯苓有效成分茯苓素可以競爭醛固酮受體，進而起到抗醛固酮的作用，從而促進排尿，減輕心力衰竭患者的水鈉潴留，且臨床應用過程中不易出現電解質紊亂等不良反應[19]。

本研究結果顯示，治療組中醫證候療效及心功能療效均優于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示和化宣痹湯能改善老年陽虛型CHF患者中醫證候和心功能，提高療效。

BNP是在心肌缺血、心室壓力負荷增加和心室容量增大時心臟分泌的一種激素[20]，有促進利尿、排鈉和舒張血管的作用，有對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的縮血管作用，是反映心臟功能的重要指標之一，與心力衰竭的嚴重程度呈正相關。LVEF是各種心力衰竭指南中的診斷標準和療效評判標準的指標之一，也是反映心臟功能的最直接、客觀指標之一，LVEDD是常用的心功能指標之一[21]，BNP與LVEF呈負相關，而與LVEDD呈正相關。本研究結果顯示，2組治療后血漿BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。2組治療后LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治療組治療后LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)。說明和化宣痹湯具有改善老年陽虛型CHF患者心功能及增強心肌收縮力的作用。

綜上所述，和化宣痹湯聯合常規西藥治療能有效減輕老年陽虛型CHF患者的中醫證候，改善心功能，降低血漿BNP水平和LVEDD，升高LVEF，療效優于單純應用西藥治療，且中藥毒副作用小。因本研究樣本例數有限，觀察時間較短，和化宣痹湯是否可以真正改善心室重塑，改善遠期預后，有待進一步深入研究及分析。