階段性營養支持聯合術前預康復應用于食管癌患者的效果觀察

對于病變長度在5 cm以內的食管癌可行食管癌根治術治療

，術前因為進食受限，大部分患者存在營養不良的情況

，另外，術后患者不能咳嗽，導致氣道分泌物堆積，可影響患者呼吸功能

，故需給予干預措施。臨床常規在術后進行吸痰干預和靜脈營養干預，但由于術前即存在營養不良的情況，機體對手術的耐受性較差，不利于患者術后免疫功能的恢復

。術前預康復是在術前進行吹氣球鍛煉、呼吸功能鍛煉、步行訓練等以改善體能，階段性營養支持是在術前和術后不同階段給予不同的營養支持方案，兩者聯合應用在行食管癌根治術患者中，可能會有效改善患者的營養狀態，提高機體對手術的耐受性。基于此，本研究將探討階段性營養支持聯合術前預康復應用于食管癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準(批準號20180119)，患者及家屬簽訂知情同意書。選取2018年1月至2020年7月鶴壁市人民醫院收治的107例食管癌患者，均行食管癌根治術，按隨機數字表分為對照組53例與觀察組54例。其中觀察組男32例，女21例，年齡57 ～70 歲，平均年齡(63.70±5.43)歲，食管癌分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。對照組男36例，女18例，年齡58～70歲，平均年齡(64.12±5.71)歲，食管癌分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例。一般資料對比差異無統計學意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合食管癌的診斷

，行根治術治療；術前無嚴重的營養不良；無胸腹部、喉部手術史。排除標準：胃腸功能疾病；合并慢阻肺、哮喘等呼吸系統疾病；合并代謝性疾病；語言溝通障礙。

對于林木種苗的病蟲害管護方面，管理人員應當以預防為主。盡量將林木種苗的蟲害于開始的3齡之內消滅，減輕蟲害對于種苗的影響。另外，在高溫高濕的情況下，許多病蟲害發生會更加嚴重，因此管理人員也應在夏季做好預防工作。

1.3 方法 對照組：給予常規康復及常規營養支持干預。患者入院后接受口頭或手冊健康宣教，術前給予常規飲食干預，囑咐患者吃易消化、能量高的流食。術后給予常規護理(包括心理干預、下床活動、吸痰等)和靜脈營養，直到患者恢復飲食。

觀察組：術前預康復聯合階段性營養支持干預。術前預康復干預：體能鍛煉，進行慢跑、爬樓梯、蹬車等鍛煉，以患者感到不疲勞為量。咳嗽訓練：每次訓練15次左右，3次/d。吹氣球訓練：每次吹3 min氣球，每天訓練3次。走步訓練：每日步行超過1 000步，視患者機體情況適當增加或減少步數，呼吸功能鍛煉：使用呼吸功能鍛煉儀(凱倫特三球儀呼吸訓練器/1 200 cc)，3次/d。術前常規干預：通過視頻、食管模型講解等讓患者了解手術方式，評估患者的心理狀態，進行針對性心理干預。術后早期下床活動，以及在病床上行自主運動和被動運動，同時行咳嗽鍛煉，術后進行吸痰干預。階段性營養支持干預：①術前3 d，先評估患者的營養風險，在普通口服飲食基礎上，每日口服腸內營養液(紐希迪，500 mL/瓶，H20010285)500 mL。②術前12 h口服600 mL 12.5%碳水化合物的飲料。③術前2 h再次口服600 mL上述飲料。④術后再次評估患者的營養風險，術后1～3 d給予全腸外營養，均加溫至38 ℃，術后4 d給予經鼻十二指腸內營養和靜脈腸外營養，需制定每日目標能量。輸注原則為由少至多、從慢至快、從稀至濃，讓患者的胃腸系統逐漸適應，可增加腸內營養量為1 000 mL。術后7 d可增加魚湯、奶、果汁的攝入，總量不超過300 mL。后期視患者情況逐漸減少腸內營養，同時恢復患者飲食，飲食原則為易消化半流質。兩組患者均觀察至術后2周。

只有采用信息化管理方式，才能使工業企業走上世界舞臺，要使成本管理現代化得到完善就必須要采用以計算機為基礎的成本管理中心。

2.3 兩組患者腸黏膜屏障功能比較 術后2周，觀察組的ET、DAO、DLA水平低于對照組(

＜0.05)，見表3。

2.1 兩組患者營養學指標比較 術后2周，觀察組的體質量、BMI、蛋白質高于對照組(

＜0.05)，兩組的體水分、細胞內水分、無機鹽對比差異無統計學意義(

＞0.05)，見表1。

賓館里，杰克戴著耳機，躺在床上聽音樂。蘇婷婷開門進來，杰克忙起身迎上去。杰克問：親愛的，你爸媽同意了？蘇婷婷板著臉搖搖頭：我就知道他們不會同意！杰克驚詫地：怎么可能呢？這是我們兩人的事，與他們沒關系，他們為什么不同意？蘇婷婷無奈地：怎么跟你說呢，一兩句話說不明白，中國不同美國，子女自出生那天起，就是父母的一部分，所有事情都要征得父母的同意。杰克攤開兩手：他們不同意我們一樣可以活得很好。蘇婷婷說：是可以活得很好。蘇婷婷摟住杰克脖子：如果得到父母祝福，會活得更好。杰克似懂非懂地點點頭：我明白了，我會讓他們同意的。

術后并發癥：記錄兩組患者在觀察期間出現的感染、腹脹、胃潴留、腹瀉、肺炎的發生情況。

2 結果

腸黏膜屏障功能：術前1周，術后2周，采集患者的靜脈血，使用免疫發光儀(邁瑞CL900i)檢測血清內毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLA)。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組的并發癥發生率為9.25%，對照組為15.10%，對比差異無統計學意義(

＜0.05)，見表4。

1.4 觀察指標與評價標準 人體成分：術前1周，術后2周，測量患者的身高體質量，計算體質指數(BMI)，并在清晨空腹、盡量排空大小便狀態下采用人體成分分析儀(中國東華原DBA－210)測定人體成分，包括體水分、細胞內水分、蛋白質、無機鹽。免疫功能：術前1周，術后2周，采集患者的靜脈血，應用免疫分析儀(博科BK-EL10C) 測定IgG、IgA、IgM，應用流式細胞儀(希森美康流式細胞儀XS100)測定CD

、CD

、CD

水平。

狗日的牛皮糖，你還敢奚落我。看我不把你那幾根排骨卸下來煮湯喝。村長笑，牛皮糖終于咧開嘴笑了。是你先奚落我。

2.2 兩組患者氧化應激指標比較 術后2周，觀察組的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高于對照組，CD

低于對照組(

＜0.05)，見表2。

3 討論

食管癌可行手術治療，但手術切口導致咳嗽能力受限，呼吸道分泌物不能有效排出，以及患者術前即伴有營養不足情況

，且術后早期需禁食禁飲，故需進行相應的營養支持和干預。臨床常規在術后進行早期活動、吸痰干預、靜脈營養支持，但患者對手術的耐受性較差，手術應激導致機體營養消耗過多，且會導致免疫功能損傷，而常規干預未根據機體恢復情況調整營養支持方案，營養狀態未得到有效改善

。術前也可能是加快患者康復的最佳時機，如在術前針對患者可能會出現的機體功能改變，進行咳痰訓練、身體鍛煉預康復訓練，并根據術前、術后不同階段給予營養支持，及時調整營養狀態，可能會有效改善食管癌根治術患者的營養狀態，減少對免疫功能的損害。

術后2周，觀察組的體質量、BMI、蛋白質高于對照組(

＜0.05)，兩組的體水分、細胞內水分、無機鹽對比差異無統計學意義(

＞0.05)。術后2周，觀 察 組 的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高 于 對 照 組，CD

低于對照組(

＜0.05)，說明術前預康復訓練聯合階段性營養支持可保證行食管癌根治術患者的體質量和營養，有助于減輕手術對患者的免疫功能損傷。手術治療會引起患者的免疫功能損傷。術前預康復訓練是基于快速康復外科優化理念提出的術前管理策略，對患者術前體能、營養、心理的優化

。在術前3 d、12 h、2 h均讓患者口服腸內營養液或含有能量、微量元素的飲料，以及補充乳清蛋白等營養素，可改善術前的營養狀態和免疫功能，提高對手術的耐受力，減輕術后免疫功能的下降程度。另外營養制劑中足量的蛋白質也可增加機體蛋白質的合成和肌肉耐力，避免患者術后機體消耗過高

，同時在術前運動訓練，慢跑、快步走等有氧運動可改善肌肉力量，降低機體蛋白質和體質量下降程度。

由表4可知，2012～2016年間該院患者住院費用總結構變動度為12.36%，年均結構變動度為3.09%。將該時間范圍內的住院費用相關數據分為4個區間后進行統計分析可發現，其中2015～2016年的費用結構變動度為9.23%，較其他年份劇烈且明顯高于年均結構變動度。

腸黏膜屏障功能與機體氧化應激高水平有關。機體在手術導致的創傷應激可破壞細胞間的緊密連接復合體，損傷細胞內蛋白骨架的穩定性，繼而損傷腸上皮黏膜屏障功能

。本研究中，術后2周，觀察組的ET、DAO、DLA水平低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組(

＜0.05)，說明術前預康復訓練聯合階段性營養支持有助于食管癌根治術后患者的腸黏膜屏障功能恢復，且不增加術后并發癥，與毛青青

、王懷珍等

報道相符。術前進行慢跑、爬樓梯、蹬車等體能鍛煉，以及術前給予腸內營養制劑，可改善機體的免疫功能，提高機體對手術的耐受性，減輕術后應激反應，降低感染和肺炎發生風險，并能改善術前患者的腸道耐受力，減少術后腸內營養支持發生的胃潴留、胃脹等情況。術后給予腸內營養后可刺激胃腸激素的生成與釋放，有助于維持腸道的分泌功能，利于營養物質的吸收，也有助于減少術后胃腸不適。腸內營養制劑中的谷氨酰胺是腸黏膜生長和維持功能的主要能量，可改善小腸的抗氧化能力，減少腸上皮細胞和淋巴細胞凋亡，以及所含的精氨酸可減少腸道損傷，保護胃腸黏膜屏障功能。此外，兩組并發癥發生情況無顯著差異，主要與對照組給予的營養支持方式不會引起胃潴留等并發癥有關，但不利于患者胃腸功能的恢復。

綜上所述，術前預康復聯合階段性營養支持可保證行食管癌根治術患者的體質量和營養，有助于減輕手術對患者的免疫功能損傷，并改善黏膜屏障功能，且不增加術后并發癥，但對于機體水分及無機鹽成分無明顯作用。本研究不足之處在于：因手術的創傷應激還會導致引起機體炎癥介質處于高水平，而本研究的未觀察上述干預對炎癥水平的影響，且納入研究病例偏少，部分研究結果可能會出現一定偏倚。在未來的研究中，可增加研究病例，觀察炎癥水平的變化。

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