手術治療遺傳性多發性骨軟骨瘤病一例報告并文獻復習

遺傳性多發性骨軟骨瘤是一種極為罕見的常染色體顯性遺傳的軟骨異常發育疾病，又名多發性外生骨疣、遺傳性畸形性軟骨發育異常癥。目前，國內外對遺傳性多發性骨軟骨瘤報道極少，且已知報道中多為單樣本病例。中國平煤神馬集團總醫院收治1例典型遺傳性多發性骨軟骨瘤患兒，且具有三代以內全部陽性家族史。采取單純骨軟骨瘤切除術，術中三組醫生同時進行，并采用美容縫合，達到了術時短、創傷小、術口無瘢痕的效果，患兒治療滿意。現報告如下。

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1 案例

患兒，女，9歲。家屬主訴全身多處骨性突起6年余，為求進一步診治于2021-07-26入住平煤神馬醫療集團總醫院脊柱骨科和骨腫瘤科。家族史：其祖母因遺傳性多發性骨軟骨瘤病致膝關節出現骨性突起，遺留關節畸形；其姑母、長兄膝部均伴有關節畸形；其年長2歲次兄因遺傳性多發性骨軟骨瘤病出現全身多處骨性突起，曾于1年前行手術切除后留有較大術后瘢痕。查體：左肩胛骨、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝部均可觸及骨性突起，壓痛陰性，無活動度。術前X線提示：患兒右橈骨遠端，右脛骨遠端后側，右腓骨遠端，左脛骨遠端(內踝及外踝)，可見骨性突起，見圖1，術前CT提示：左肩胛骨可見骨性突起，見圖2。診斷：遺傳性多發性骨軟骨瘤病。治療：手術治療。全麻下取仰臥位，兩名手術醫生為一組，三組術者同時進行手術切除術，分別以右橈骨遠端、右腓骨遠端、左脛骨遠端(內踝及外踝)為中心區域常規消毒，上止血帶，依次切開皮膚、皮下組織(注意附近區域肌腱及神經組織的保護)，暴露完整軟骨帽。骨刀切除骨軟骨瘤，并探查無軟骨存留，病損切除完整。生理鹽水反復沖洗切口，充分止血，松開止血帶，查無活動性出血后，美容縫合，敷料加壓包扎。翻轉患兒為俯臥位后以右脛骨遠端后側，左肩胛骨為中心區域常規消毒，按如上手術步驟切除該位置贅生物。

手術中共切除灰白(灰紅)碎骨組織約3.5 cm×2.5 cm×1.0 cm。三組醫生同時進行手術，持續2 h 46 min，共切除6處骨軟骨瘤，術后復查X線提示：患兒病變處骨性突起切除完整，見圖3。術后切口愈合良好，無明顯瘢痕突起及紅腫出現。術后病理檢查提示：鏡下可見成熟骨及軟骨組織，符合骨軟骨瘤特點，見圖4。病灶處見軟骨帽切除完整，骨性基底清除徹底，隨訪未見復發骨性突起，患兒康復良好。

采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOLBREF）[10]，該量表分成29個條目，主要包括心理狀態（1～9，26）、癥狀感覺（10、11，15～18，附加102）、社會功能（12～14，19～25，附加101）、自我評分（附加103）4個方面。各條目皆采用5級計分法，1分為無癥狀；2分為偶發癥狀；3分為一般有癥狀；4分為癥狀較重；5分為癥狀嚴重，影響平常生活，死亡患者計最高分。所有患者分別于緩解后的第一天、持續緩解后的第180天填寫WHOQOL-BREF量表。

2 討論

本病例患兒系遺傳性多發性骨軟骨瘤病，在病案分析中發現患兒家族成員已有確診遺傳性多發性骨軟骨瘤病患者。患兒祖母幼年因條件限制未及時就診，現已診斷膝關節部骨性突起伴關節畸形；患兒姑母膝部均伴有同樣畸形；患兒長兄診斷全身多處骨性突起，患兒次兄于2年前診斷遺傳性多發性骨軟骨瘤病并伴有骨骺發育異常；患兒表姐診斷下肢明顯骨性突起。患兒本人于近年來確診該病，且伴有骨骺發育異常，膝關節畸形傾向。此外，患兒家族余下成員多人已確診肢體骨畸形并可觸及骨性突起。患兒生父早逝而未能對其進行診斷且患兒三代以上長輩已逝去，因此無法全面調查該患兒家系了解患兒家族的詳細病情，患兒家族成員確診不及時以致病變嚴重。筆者分析原因如下：①患兒家族成員自身軟骨瘤過小而未被及時確診有關。②患兒家族成員對遺傳性疾病認識不足。③患兒家族經濟條件有限，限制家族成員就診。

2.1 流行病學特點 遺傳性多發性骨軟骨瘤病系一種罕見的遺傳性疾病，其中50%左右的患者在3歲前被診斷出，且男性人數多于女性，二者比例約為1.5∶1

。相較于單發性骨軟骨瘤而言，多數多發性骨軟骨瘤患者呈現陽性家族史

。歐美地區的發病率為(0.9～1 310)/100 000，而國內因報道較少，尚無流行病學統計可參考

。

因此，本次手術患兒年齡為9歲，接近最佳手術時機，為避免骨軟骨瘤過大造成患兒肢體骨縮短畸形，長骨生長抑制，關節功能受損，遂決定進行單純骨軟骨瘤切除術切除治療骨軟骨瘤。術后X線復查提示手術有效改善患兒癥狀。手術結果提示三組手術醫生同時手術一方面可以縮短手術時間，有效降低患兒液體蒸發量，減少術中補液量，改善患兒失溫情況，提高患兒手術耐受性，同時也可以減少患兒麻醉時間及創傷暴露時間，減小手術附加傷害；另一方面優化手術流程，有效提高手術效率，保證術中軟骨帽切除完整，防止骨軟骨瘤復發甚至惡變。本案例術中患兒未插導尿管，避免導尿管對女患兒尿道刺激，均得益于三組醫生同時手術縮短手術時間。

2.3 遺傳學特點 該病系常染色體顯性遺傳，且近乎全部外顯

。目前研究認為骨軟骨瘤的發生主要與EXT1 基因及EXT2 基因編碼產物改變有關

。也有學者

提出其發生可能包括：先天性的胚胎發育缺陷；骨骺板的錯位；位于骨膜內層的遺留幼稚干細胞或初級軟骨細胞逐步生長；干骺端骨膜生長不全，未能束縛骺軟骨增生，進而造成軟骨細胞畸形增生；干骺端在骨骺生長中喪失塑形能力，造成干骺增寬，連續增殖。筆者認為，在遺傳性疾病的發病中，基因因素為疾病發生的內在潛力，患者所處外界環境是疾病發生的外在動力，二者相互作用，相輔相成。此外，遺傳性多發性骨軟骨瘤的發生可能也與骨膜塑形能力相關基因是否異常，骨膜內幼稚干細胞原癌基因及抑癌基因是否異常等因素有關。

因此，為保證患兒術后身心健康和生活質量，術中多處傷口縫合采用美容縫合。有研究證明

，美容縫合具有修復美化切口，提高縫合質量，提升切口愈合速度，降低切口感染率及術后并發癥發生率，減輕瘢痕帶給患兒的心理壓力的作用。術中采用美容縫合既避免瘢痕影響患兒未來骨骼生長和關節功能，又維護患兒相貌美觀，保障患兒未來生活質量。術后患兒創面愈合理想，未見明顯瘢痕及傷口感染，患兒及家屬對手術滿意，未見患兒產生負面情緒及心理負擔。

2.5 治療方法 目前臨床尚未明確多發性遺傳性骨軟骨瘤的理想醫治手段。一方面鑒于其多發性，外科手術治療難以切除完全，另一方面骨骺閉合前過早的手術可能導致骺提前閉合，造成患兒發育異常。故對于手術指征不顯著者不推薦。對于滿足手術指征者，手術切除骨軟骨瘤仍為必要治療手段。手術切除包括單純骨軟骨瘤切除術和外固定架治療骨痂延長術等

。有文獻

指出，早期手術，復發率低且少見畸形，而后期手術復雜，難以完整切除，殘留畸形，功能障礙，且治療后易復發，相關研究提示遺傳性多發性骨軟骨瘤病患兒病變后期進行手術，術后骨軟骨瘤復發率可能高達36.4%

。有學者

認為青春期骨骼發育高峰時期后為患者最佳手術時間，此時間段內患兒骨骼尚未出現畸形及關節脫位，手術治療仍具有積極意義且手術創傷處于患兒可接受范疇內，不會對患兒日后骨骺發育，關節功能造成不良影響，同時可以避免再次手術。

2.4 影像學表現及臨床癥狀 遺傳性多發性骨軟骨瘤于長骨干骺端較為常見，且多發于下肢股骨，腓骨，脛骨遠側端或近側端及上肢肱骨近側端，其次可見于尺橈骨遠端及肩胛骨內側緣

。臨床表現可為疼痛、畸形、擠壓血管神經及骨骺發育功能不良，關節活動不佳等癥狀。典型的遺傳性多發性骨軟骨瘤可呈寬基底狀或帶蒂狀骨性贅生物，大部分受肌肉牽拉而反向關節長向旁側突起。本患兒X線可見明顯骨性贅生物向旁側突起，骨骺發育受到影響且具畸形發育傾向，考慮腫塊對于患兒骨骺發育的不良影響，及關節處周邊的腫塊可造成患兒關節活動受限，且放任骨性腫塊增生可能導致骨軟骨瘤惡變，科室遂決定盡早治療。

2.2 病理學特點 骨軟骨瘤系較為常見的良性骨腫瘤，約占骨腫瘤總量的18.4%

，其中1%的骨軟骨瘤可惡變為軟骨肉瘤

。病理結構為發生于長骨干骺端的由軟骨膜、軟骨帽和骨性基底組成的骨性贅生物，通過皮質與肢體骨相連，內填充松質骨與肢體骨髓腔相通。骨性腫塊常對稱分布，數目各異，且多見于長骨如下肢股骨、腓骨、脛骨遠側端和近側端及上肢肱骨近側端，而發生于關節處的骨性腫塊可造成關節活動受限。遺傳性多發性軟骨瘤相較于原發性軟骨肉瘤，其惡變的惡性腫瘤分化水平更低，異型性更大，骨軟骨瘤的惡變可能導致已經停止生長的骨軟骨瘤再次“復活”，重新快速生長，并出現瘤體表面破潰及靜脈曲張，輪廓模糊，甚至夜間持續性疼痛

。也有學者提出其并非本質意義上的腫瘤，而是發生于骺板側方的一種骨發育不良，當骺閉合后便中止生長

。本患兒全身多處可觸及骨性凸起，且以患兒右橈骨遠端，右脛骨遠端后側，右腓骨遠端，左脛骨遠端(內踝及外踝)，左肩胛骨骨性突起尤為明顯。病理鏡下可見表面薄層纖維組織，其下軟骨帽及大量成熟骨及軟骨組織，患兒組織形態學典型。

此外，兒童作為特殊群體，其生理和心理發育均尚不健全，術后皮膚瘢痕可能會對患兒生活學習造成影響。在生理方面，隨著兒童皮膚發育及身體生長，創面瘢痕攣縮程度可隨患兒年齡增長而加重。該現象不但影響兒童骨骺生長，而且關節處瘢痕攣縮還可造成關節活動受限、甚至畸形

。在心理方面，有研究表明

，皮膚瘢痕一般會影響患兒未來人際社交，個人形象及學習工作能力，降低患兒未來生活質量，甚至導致患兒發育成熟中出現各種程度心理情感障礙。尤其對于女性患兒，位于腕部，踝部及腿部等皮膚裸露部位的瘢痕，隨著患兒年齡的增長，身心成熟，在患兒對比意識及愛美認知逐步形成的過程中，身體袒露部位瘢痕不易遮擋，可能造成患兒產生自我否定、焦慮、抑郁等負面心理。

在本病案中，患兒家族第三代成員里男性患兒數目明顯多于女性患兒，筆者認為這可能與男性兒童比女性兒童更活潑，日常運動量更大有關。大量運動意味著對骨骺的刺激更劇烈，造成骨骺板錯位，骨骺多次損傷修復概率更大，同時更易造成骨膜內幼稚干細胞及骨軟骨細胞異常增生。因此可以推斷男性患兒數量會大于女性患兒。

2.6 治療體會 ①為避免遺傳性多發性骨軟骨瘤病骨軟骨瘤過大造成患兒肢體骨縮短畸形，長骨生長抑制，關節功能障礙，單純性骨軟骨瘤切除術有其必要性，且術前采用CT三維重建技術

及3D打印技術

建立患兒病變處骨軟骨瘤模型有助于手術醫生熟悉骨性贅生物特點，方便手術進行。②三組手術醫生同時進行手術不但可縮短手術時間、麻醉時間及切口暴露時間，減小手術附加傷害，而且可以改善患兒術中失溫情況，減少患兒失液量及術中補液量，提高患兒手術耐受力，還可以優化手術步驟，提高手術效率，保證軟骨帽切除完整，提高手術質量。③術中應注意骨軟骨瘤切除程度，且操作者較多更應注意無菌操作及手術規范，保證手術安全性、有效性。同時術中可采用動態超聲監控手術部位腫塊鄰近血運狀況，避免手術影響干骺段血供，避免手術創傷，保障手術安全性

。④鑒于瘢痕對患兒未來生活影響，術中采用美容縫合不僅可以修復切口，美化創面，降低切口感染率并發癥，還可以減輕患兒對瘢痕的心理壓力，保障患兒身心健康，提高生活質量。⑤本病例提示遺傳性多發性骨軟骨瘤病患兒家族成員，對于體表可能骨性突起，應早日就醫，對于家族新生成員應提高遺傳病意識，堅持預防醫學“三早”原則，即早發現，早診斷，早治療，以提高治療成功率，降低多發性骨軟骨瘤的復發率及惡變率。

334 Effect of culture time of frozen embryo after thawing on clinical pregnancy rate

我的姐姐們整天跟著父親下地，不是薅草，就是栽苗挖苕，總有干不完的活兒。母親雖然不允許我走出院子，但她有時候竟忘了我的存在。她喂了更多的雞和豬，每天要打幾背簍的草，還要切細剁碎，哄著那些牲口吃光。我沉悶極了，孤零零地坐在院子邊，等著有人經過時和我說上幾句話。

鑒于遺傳性多發性骨軟骨瘤病罕見，且尚無與本次手術相似操作的文獻報道，同時臨床仍未明確遺傳性多發性骨軟骨瘤的理想醫治措施。本案例采用多組醫生同時進行手術切除方案，對切除治療腫塊有其積極性，但本次僅為獨個病例告且術后隨訪時間短，治療措施可能存在不足，仍需進一步探究改善相關治療措施。

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