血友病A的治療進展

李芳

在1948年第一次輸注血漿治療血友病后[1]，現今血友病的治療已經取得了前所未有的發展，一方面治療理念的更新：從按需治療到預防治療，出現了基于藥代動力學參數（PK）上制定個體化精準治療、多個臨床科室參與的綜合治療、參加宣教活動后的家庭治療。另一方面是許多新藥的研發、上市，基因治療的突破性進展，為血友病患者帶來治愈的希望，讓血友病患者不再是“易碎的玻璃人”。本文章著重介紹血友病的新藥開發和基因治療。

1.替代治療

第一代重組FVⅢ濃縮物在中國倉鼠卵巢（CHO）細胞中產生，在含有人白蛋白的培養基中轉染編碼FVⅢ的人cDNA[2]。為了提高重組FVⅢ濃縮物的純度，從培養基中去除白蛋白（第二代rFVIII濃縮物），最后從最終配方中去除白蛋白，并在凍干前添加非蛋白質穩定劑（第三代rFVIII）。接著一種改良的r FVIII分子在市場上銷售，在接下來的幾年中，這都是生產rFVIII濃縮物的標準程序。在廣泛地將血漿源性FVIII（pdFVIII）轉化為用于HA治療的rFVIII濃縮物后，針對FVIII凝血活性的抗體產生，即抑制劑的生成。這是治療過程中非常嚴重的不良事件，因為患兒血液中抑制劑的出現，使輸注凝血因子產品的效果完全或部分降低。在使用pd FVIII濃縮物治療的HA患者中，抑制劑的發生率為24%，但在使用rFVIII濃縮物治療的HA患者中，抑制劑的發生率為33%和52%，取決于具體研究。總之，pdFVIII和rFVIII的免疫原性仍然是HA替代治療中一個重要的、尚未解決的不良事件。

1.1延長半衰期（EHL）重組FVIII濃縮物

預防治療不足之處是頻繁重復的靜脈藥物注射，傳統FVIII因子藥物的半衰期在8-12小時。制藥行業研究了一些生化方法來延長藥物的半衰期，以減輕患者尤其是兒童患者注射治療負擔，提高依從性。一種是將凝血因子與IgG1或白蛋白的可結晶Fc片段結合，或者通過添加聚乙二醇。但由于FVIII因子的載體VW因子半衰期僅為4-5小時，因此在此基礎上FVIII產品的半衰期延長效果不理想，與之前的標準半衰期rFVIII相比，半衰期僅改善2～3小時。但對于FIX因子產品的半衰期最長可達102小時，使之預防給藥的頻率降低至每周2次或每5天一次。

2.非替代療法

隨著凝血因子在臨床的廣泛使用，替代療法的不足之處逐漸顯現：盡管有EHL FVIII 產品的誕生，降低給藥頻率，但是對于兒童血友病患者，仍然存在靜脈通路的挑戰;最嚴重的副作用是外源性濃縮物的免疫原性問題也尚未解決，抑制物的產生。體內存在抑制劑的患者無法再進行預防治療，只能通過通過旁路制劑進行治療：活化凝血酶原復合物濃縮物（APCC）和活化重組 FVII （rFVIIa），它們非常昂貴，使得治療費用負擔增加，而且得每天輸注防止出血。

2.1Emicizumab（艾美賽珠單抗）

Emicizumab（ACE910）是由日本中外制藥株式會所和瑞士制藥羅氏（Roche）聯合研發的一種特異性新型雙特異性抗體，通過模擬FⅧa 的輔因子功能，可同時橋接FⅨa 和FⅩ，使FⅩ在沒有FⅧ的情況下得以繼續激活，Emicizumab 充當 FVIIIa 輔因子模擬物，并在 Tenase 復合物中呈現三維結構。低的親和力可以保證后續反應中凝血的激活和 FX 活化的平衡重新恢復天然的凝血通路[3]。

2.2. 抗凝血途徑抑制劑

2.2.1. Fitusiran

Fitusiran 是一種通過降低 AT（抗凝血酶）的血漿濃度，AT 減少可以使凝血酶增加，達到減少出血傾向的效果。Fitusiran生物學機制是通過與表達抗凝血酶的RNA相結合，靶向抗凝血酶（antithrombin），通過RNA干擾使肝臟抗凝血酶基因表達受限的RNAi療法[33]。藥物Ⅰ期、II期實驗結果顯示每個月1次的給藥就能很好達到控制出血的效果，且同樣適用于抑制物陽性患者。由于Fitusiran是人為對抗凝蛋白進行干擾，增加了血友病患者出現血栓的風險。2017年發生了一例給藥患者出現竇靜脈血栓的事件，Fitusiran 試驗因此被暫時中止。在重新評估了臨床風險和安全性后，改變Fitusiran 的給藥方案，這些試驗中的給藥已恢復，安全性實驗正在進行中。Fitusiran的缺點在于嚴重不良事件的發生的可能性。

2.2.2. Concizumab

Concizumab 是一種人源化高親和力 IgG4 單克隆抗體，對組織因子通路抑制劑（TFPI）的第 2 個 Kunitz 結構域具有選擇性。TFPI 是組織因子途徑抑制物，是一種天然抗凝物質，AT-3（抗凝血酶3）、TFPI（組織因子途徑抑制物）、蛋白 C 和蛋白 S 四種血漿蛋白參與了抗凝過程。TFPI中兩個片段分別與 TF-FVII（組織因子-凝血因子復合物） 和 FXa 結合并發揮抑制作用，剩下片段與蛋白 S 連接在一起，起協同抗凝作用，使得阻止凝血酶原無法轉變為凝血酶，起到抗凝作用。因 TFPI 對絲氨酸蛋白酶的高親和力而抑制 FXa 和TF～FVIIa 結合的起始階段。這種化學結合會使 TFPI 失活并降低該天然抗凝劑的功能。Concizumab 通過干擾 TFPI 和 FXa 形成復合物，達到抑制 TFPI 活性從而降低凝血酶。

3.基因療法

目前廣泛使用的還是傳統的凝血因子替代療法，最主要的藥物仍是重組凝血因子（rFVIII）。近年來，長效凝血因子、非因子替代療法等為血友病治療帶來了新的發展，特別是非因子替代治療里抗凝血酶滅活劑和TFPI拮抗劑，以上藥物用量少，半衰期長，對體內存在抑制物的患者同樣有效，并且是皮下給藥非靜脈注射，使治療更為方便。此外，還減少或避免凝血因子的暴露，有助于預防抑制物的產生。基因療法是血友病熱門研究方向，雖然前期試驗中治療已有所成效，但其安全性、持久性、可預測性、倫理等諸多問題仍需進一步研究解決。

參考文獻：

[1]楊凌霄. 血友病治療新進展[J]. 重慶醫學， 2018， 47（24）：4.

[2]陳振萍， 李剛， 李澤坤，等. 艾美賽珠單抗對血友病A凝血試驗檢測的影響[J]. 臨床血液學雜志， 2020， 33（6）：5.

[3]侯玉香， 肖小璞. 血友病基因治療概述[J]. 中國輸血雜志， 2007， 20（001）：71-74.6042338F-E434-4528-BE7A-D95DB7210188