CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療老年慢性濕疹的療效觀察

韓姍姍

【關(guān)鍵詞】老年慢性濕疹;二氧化碳點(diǎn)陣激光;丁酸氫化可的松乳膏

慢性濕疹（chronic eczema）是老年人常見皮膚病，表現(xiàn)為皮損增厚粗糙、苔蘚樣改變、瘙癢劇烈，部分伴疼痛，常遷延難愈[1]。局部外用糖皮質(zhì)激素常為臨床一線治療方法，丁酸氫化可的松乳膏是常用藥物之一，屬中低效糖皮質(zhì)激素，具有良好的抗炎、抗過敏作用，利于改善皮損癥狀，減輕瘙癢感[2，3]。但老年人往往伴有多基礎(chǔ)疾病、濕疹病程長(zhǎng)，單純常規(guī)外用激素治療效果欠佳，癥狀改善不明顯。CO2點(diǎn)陣激光是近些年興起的激光治療技術(shù)，可選擇性作用于病變組織，利用局灶性光熱作用，瞬間去除壞死組織，深入真皮層，可增加藥物穿透程度和藥物接觸面積，從而增加藥效[4，5]。我科應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療老年慢性濕疹取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院皮膚科2020年1月-11月老年慢性濕疹門診患者82例，男50例，女32例，年齡60～90歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②符合慢性濕疹臨床診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 6 ];③無合并真菌、細(xì)菌、病毒感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮損面積超過體表面積的10%的泛發(fā)濕疹患者;②外用糖皮質(zhì)激素過敏者;③治療前2周使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;④有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害或嚴(yán)重免疫功能缺陷者;⑤嚴(yán)重精神異常或依從性差的患者。按照不同的治療方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各41例。對(duì)照組男24例，女17例;年齡60～88歲，平均年齡（71.46±3.57）歲;病程1～12年，平均病程（7.93±2.45）年;合并癥：高血壓17例，糖尿病15例，冠心病10例，高脂血癥5例。試驗(yàn)組男26例，女15例;年齡60～90歲，平均年齡（71.51±3.53）歲;病程1～12年，平均病程（7.96±2.42）年;合并癥：高血壓17例，糖尿病14例，冠心病10例，高脂血癥6例。兩組性別、年齡、病程、合并慢性疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可行。患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用丁酸氫化可的松乳膏（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093962，規(guī)格：10 g∶10 mg）涂抹，2 次/d（早晚各1次）均勻涂抹于患處，輕輕按摩幾分鐘，連續(xù)3周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用吉林科英KL型CO2點(diǎn)陣激光治療儀進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療，能量10～160 mJ/cm2，間距0.3～3.0 mm，重復(fù)次數(shù)1～10次，配有電腦圖形發(fā)射器，根據(jù)皮損形態(tài)選擇不同圖形，使用點(diǎn)陣模式治療。間隔10 d治療1次，共2次。皮損區(qū)清潔、常規(guī)消毒后，給予點(diǎn)陣激光治療1次，使用點(diǎn)陣模式。根據(jù)皮損的部位、厚度調(diào)整治療的參數(shù)，能量40～100 mJ/cm2，覆蓋率12.5%～25.0%，重復(fù)次數(shù)1～2次，光斑大小和圖形設(shè)置根據(jù)皮損形態(tài)選擇。兩組治療期間均保持創(chuàng)面清潔、衛(wèi)生、干燥，以防感染;待痂皮自然脫落，禁止強(qiáng)行剝離。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組療效、瘙癢程度、皮損嚴(yán)重程度、細(xì)胞因子水平、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)。療效采用4級(jí)評(píng)分法分別對(duì)患者皮損苔蘚化程度、瘙癢程度和皮損面積進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算積分合計(jì)值[7]。4級(jí)評(píng)分的具體標(biāo)準(zhǔn)為0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度。總積分=（苔蘚化程度分值+瘙癢程度分值）×皮損面積分值。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床療效根據(jù)療效指數(shù)分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效，其中治愈：療效指數(shù)≥90%;顯效： 療效指數(shù)6 0 % ～ 8 9 % ; 好轉(zhuǎn)： 療效指數(shù)20%～59%;無效：療效指數(shù)<20%。總有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。瘙癢程度使用視覺模擬評(píng)分法（VAS），總分10分，0分為無瘙癢癥狀，10分為出現(xiàn)難以忍受的瘙癢癥狀，即得分越高提示瘙癢程度越嚴(yán)重[8]。皮損嚴(yán)重程度參照濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評(píng)分法，于治療前與治療3周后進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高提示皮損越嚴(yán)重[9]。細(xì)胞因子水平觀察指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、干擾素-γ（IFN-γ），于治療前與治療3周后進(jìn)行檢測(cè)，均晨起空腹采集靜脈血，分離血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，按照試劑盒說明書操作。生活質(zhì)量使用皮膚病生活質(zhì)量量表（DLQI），于治療前與治療3周后進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容共4項(xiàng)，總分共30分，評(píng)分越低提示生活質(zhì)量越好[10]。不良反應(yīng)包括皮損區(qū)紅腫、皮損區(qū)點(diǎn)狀出血，分析不良反應(yīng)的處理方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ 2檢驗(yàn);P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=6.681，P<0.05），見表1。

2.2 兩組瘙癢程度比較 試驗(yàn)組治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05），見表2。

2.3 兩組皮損嚴(yán)重程度比較 試驗(yàn)組治療后的EASI評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05），見表3。

2.4 兩組細(xì)胞因子水平比較 試驗(yàn)組治療后的IL-4、IL-10低于對(duì)照組（P <0.05），IFN-γ高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 試驗(yàn)組治療后DLQI評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05），見表5。

2.6 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組所有患者均有自覺輕微疼痛，但能耐受，其中3例患者治療后皮損區(qū)紅腫，2～3 d自行消退;1例患者治療后皮損區(qū)點(diǎn)狀出血點(diǎn)，1周自行消退。以上癥狀考慮與治療能量和重復(fù)次數(shù)有關(guān)，均未影響治療和實(shí)驗(yàn)。

慢性濕疹病因復(fù)雜，常因內(nèi)在因素和外在因素相互作用，皮膚屏障功能受損，機(jī)體免疫力下降，引起皮膚損傷，尚無公認(rèn)滿意的治療方法[11]。老年慢性濕疹患者往往患病時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)輕時(shí)重反復(fù)發(fā)作，大多數(shù)經(jīng)過多年的常規(guī)治療效果不佳，迫切需要更有效安全的皮膚治療方法。外用糖皮質(zhì)激素是最常用的治療方法，主要有抗炎、免疫抑制作用、抗增生作用。但長(zhǎng)期局部外用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)耐藥、毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部皮膚萎縮、毛囊炎等不良反應(yīng)[12]。丁酸氫化可的松是中低效糖皮質(zhì)激素外用制劑，其抗炎作用和治療效果較好，不良反應(yīng)低，不含鹵素，更適合老年人使用[13]。該藥的作用機(jī)制主要為：直接作用于細(xì)胞膜上的鈣離子通路與鈉離子通路，且通過多種激酶的作用，能夠抑制花生四烯酸的釋放，降低胞質(zhì)磷脂酶A2的活性，繼而達(dá)到修復(fù)皮膚損傷、縮小皮損面積的治療效果;能夠保持皮膚濕潤(rùn)，緩解皮損表層干燥癥狀，減輕皮損嚴(yán)重程度。建議連續(xù)外用丁酸氫化可的松乳膏的時(shí)間不超過3周。由于皮膚本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，角質(zhì)層屏障作用是外用藥物吸收率的主要制約因素，外用藥物僅有少量能透皮吸收，單純藥物治療效果欠佳[14]。

CO2點(diǎn)陣激光作用原理是局灶性光熱作用，點(diǎn)狀破壞角質(zhì)層，對(duì)表皮和真皮淺層進(jìn)行汽化、剝脫，形成點(diǎn)陣樣排列的微治療孔，促使藥物穿透，增加了藥物滲透，提高療效[15]。點(diǎn)陣激光治療儀可調(diào)節(jié)治療參數(shù)控制燒灼皮損的深度和范圍，對(duì)表皮損傷小，不損傷相鄰微治療孔區(qū)正常組織，治療時(shí)除輕度疼痛未見其他不良反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組的治療效果更好，即聯(lián)合治療能夠進(jìn)一步提高臨床療效，有利于患者恢復(fù)。瘙癢、皮損是老年慢性濕疹患者的常見癥狀，改善瘙癢、皮損癥狀是臨床治療該病的主要目標(biāo)。本研究中試驗(yàn)組瘙癢程度、皮損嚴(yán)重程度的改善幅度更大，提示試驗(yàn)組患者的臨床癥狀得到了更好的改善，可能與CO2點(diǎn)陣激光治療能夠促進(jìn)炎癥吸收、且能破壞病變組織、激發(fā)機(jī)體對(duì)壞死組織的吸收有關(guān)，因此能夠使患者的臨床癥狀得到盡快緩解、消除，與既往研究一致[17]。老年慢性濕疹為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，多由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，而IL-4、IL-10有促進(jìn)T淋巴細(xì)胞繁衍及IgE合成的作用，且能抑制IFN-γ表達(dá)，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞在皮膚組織中的聚集浸潤(rùn)作用，繼而放大機(jī)體炎癥反應(yīng)[18]。丁酸氫化可的松的抗炎作用能夠降低機(jī)體的過敏性反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，因此治療后兩組患者的IL-4、IL-10水平均降低，且IFN-γ水平升高;而聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療，能夠進(jìn)一步消除炎癥，減輕機(jī)體過高的體液免疫與細(xì)胞免疫對(duì)組織的損傷程度。生活質(zhì)量是評(píng)估老年慢性濕疹患者預(yù)后的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分更低，提示該組患者的生活質(zhì)量改善更明顯，說明加用CO2點(diǎn)陣激光治療可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，繼而改善預(yù)后。分析原因，與聯(lián)合治療可獲得更好的療效、能夠顯著緩解患者的臨床癥狀有直接關(guān)系。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示兩種治療方法的安全性均較好。

綜上所述，老年慢性濕疹患者采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療療效滿意，可減輕患者瘙癢程度與皮損嚴(yán)重程度，改善細(xì)胞因子水平，提高生活質(zhì)量，有助于患者病情康復(fù)。