基于MSCT 回歸模型術前診斷結直腸癌患者癌旁腫瘤沉積的價值

楊桂才，朱福成

1成都市雙流區中醫醫院放射科，四川 成都 610200；2四川天府新區人民醫院放射科，四川 成都610000

結直腸癌患者可以接受手術與放化療治療，但患者預后依然不佳［1-3］。研究顯示結直腸癌癌旁腫瘤沉積（TD）與結直腸癌手術后復發以及遠處轉移關系密切［4-5］。過去TD曾被認為是轉移淋巴結，美國癌癥聯合委員會第8版結直腸癌指南明確了TD為原發病灶淋巴結引流位置中存在孤立性結節，病理檢查證實其內部未見明顯神經結構、淋巴以及血管，可以作為2級循證醫學依據，目前認為TD為患者預后不佳重要因子，因此，結直腸癌治療前準確診斷TD有助于患者后續的個性化治療［6-7］。目前MSCT關于結直腸癌研究主要集中于患者病情診斷、術前病理分期及手術效果［8-9］，MSCT用于TD診斷主要依靠臨床醫師對于影像學表現或者參數進行評估，未見統一標準。本研究分析了基于MSCT檢查結果構建回歸模型對于結直腸癌TD診斷價值，為結直腸癌患者TD診斷應用基于MSCT檢查結果回歸模型提供臨床參考依據，豐富TD診斷鑒別經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月～2021年12月醫院收治的63例結直腸癌存在TD患者為TD組、52例結直腸癌出現淋巴結轉移患者為淋巴結轉移組，對兩組相關資料進行回顧性分析。納入標準：患者具體病情均由術后病理檢查證實；患者術前均接受MSCT檢查，檢查時間與手術時間間隔不超過7 d；患者需要接受腫瘤切除術、TD或者淋巴結清掃術；手術之前患者未接受其他治療；患者各項資料完整。排除標準：合并其他腫瘤者；病理檢查結果證實為其他非結直腸癌腫瘤者；由于出現腹膜、器官等轉移不能進行手術者；患者術前未接受CT檢查者；資料存在缺失者。TD組中男39例，女24例；年齡36～89（59.73±18.26）歲；腫瘤類型：升結腸癌、乙狀結腸癌、橫結腸癌、直腸癌以及降結腸癌分別16例、10例、10例、6例、20例以及1例；BMI 20.6～26.7（23.16±1.09）kg/m2。淋巴結轉移組中男31例，女21例；年齡34～88（58.49±18.48）歲；腫瘤類型：升結腸癌、乙狀結腸癌、橫結腸癌、直腸癌以及降結腸癌分別12例、11例、7例、4例、15例以及3例；BMI 20.62～26.9（23.46±1.15）kg/m2。兩組患者一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 兩組患者均接受腹部MSCT（飛利浦）檢查，患者接受檢查前需要禁食6～8 h，掃描各項參數設置：視野、管電流、準直寬度、球管轉速、管電壓分別為350 mm×350 mm、300 mA、0.625 mm、0.75 s/r、120 kV。300 mgI/mL 濃度碘海醇以1.2 mL/kg 劑量由肘靜脈采用雙筒高壓注射器注入，速率設置為3.0～3.5 mL/s。整個掃描過程均由同一醫師負責，掃描從膈頂達至恥骨聯合上緣，靜脈期與動脈期延遲掃時間分別為55～60 s、25～30 s。掃描獲得圖像上傳至圖像處理工作站，進行多平面重建后將圖像導入，設置好像素矩陣、窗寬以及窗位后進行觀察及分析。盡可能避開壞死區勾畫感興趣區，隨后由兩位資深影像科醫師對圖像進行分析，評估內容主要包含形態、強化特征、位置以及大小等情況，勾畫后需要測定淋巴結或者腫瘤沉積長徑、短徑、長短徑之比、平掃、靜脈期、動脈期CT值等。

1.2.2 手術及病理檢查 患者在接受MSCT檢查后進行手術，術中依據影像科醫師意見切除病灶，同時標記TD或者轉移淋巴結，保證送檢病灶與影像檢查顯示位置一致，術后將組織送檢，證實病灶情況、TD或者淋巴結轉移情況。

1.3 觀察指標

分析TD與淋巴結轉移MSCT影像學表現分析，比較TD組與淋巴結轉移組患者MSCT表現與測定CT參數，分析MSCT 表現、CT 參數與TD 之間關系，分析MSCT表現、CT參數對于TD診斷價值。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。MSCT表現、CT參數與TD之間的關系采用二元Logistic回歸分析，MSCT表現、CT參數對于TD診斷價值采用ROC曲線進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TD與淋巴結轉移MSCT影像學表現分析

病理檢查確診為結直腸癌患者（圖1），TD發生時病灶較大，主要處于結直腸附近脂肪間隙，形態多為不規則，顯示為邊緣毛刺征或者分葉征，與附近組織界線不清晰，平掃密度不均勻，增強掃可見均勻顯著強化，強化程度與原發腫瘤相近，動脈增強掃顯示為邊界強化特征，靜脈增強掃強化程度與原發腫瘤相近，少量病灶可以觀察到液化壞死，平掃密度不均勻，增強掃未見明顯強化（圖2）。

圖1 病理檢查結果(HE染色,×40)Fig.1 Pathological examination results(HE staining,×40).

圖2 結腸癌TD患者MSCT表現Fig.2 MSCT findings of TD in colon cancer patients.

淋巴結轉移患者病灶較小，形態規則，多為圓形或者橢圓形，與附近組織比較邊界相對清晰，密度相對均勻。

2.2 TD組與淋巴結轉移組患者MSCT表現與CT測定參數比較

TD組與淋巴結轉移組患者液化壞死區、平均徑、短徑線、長徑線、靜脈期強化CT值比較沒有統計學意義（P＞0.05），TD組與淋巴結轉移組患者病灶密度、邊界、形狀、長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值差異存在統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 TD組與淋巴結轉移組患者MSCT表現與CT測定參數比較Tab.1 Comparison of MSCT findings and CT parameters between TD group and lymph node metastasis group

2.3 MSCT表現、CT參數與TD之間關系分析

以出現癌旁沉積或者淋巴結轉移為因變量，以病灶密度、邊界、形狀、長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值為自變量進行二元Logistic回歸分析顯示，結果顯示長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值與TD有關（P＜0.05），而形狀、病灶密度、邊界情況與TD 無關（P＞0.05，表2）。

表2 MSCT表現、CT參數與TD之間關系分析Tab.2 The relationship between MSCT findings,CT parameters and TD

Logistic回歸模型公式為Logit（P）=65.212-6.001×長短徑之比-0.315×平掃CT值-0.333×動脈期強化CT值，Logistic回歸模型存在統計學意義（似然比檢驗χ2=115.887，P＜0.05）。

2.4 MSCT結果及回歸模型對于TD鑒別價值分析

ROC曲線顯示，長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT 值用于TD 診斷曲線下面積（AUC）值分別為0.636、0.836、0.832，而回歸模型用于TD診斷AUC值分別為0.979（表3、圖3）。

圖3 MSCT表現、CT參數對于TD診斷價值分析的ROC曲線Fig.3 ROC curve analysis of the value of MSCT findings and CT parameters in the diagnosis of TD.

表3 MSCT表現、CT參數對于TD診斷價值分析Tab.3 Value of MSCT findings and CT parameters in the diagnosis of TD

3 討論

TD是指存在于直腸系膜以及結腸系膜脂肪組織內部區域孤立性結節，結直腸系膜組織中存在豐富淋巴管與血管，離開轉移灶或者原發灶腫瘤細胞進入血液循環成為循環癌細胞，循環癌細胞在失巢凋亡、血液流變力以及免疫細胞殺傷等人體防御機制中存活后逐漸形成TD［5,10-11］。另有研究認為TD為漿膜脂肪組織中病灶細胞局灶性聚集體，其內部沒有淋巴結殘留、淋巴結、血管以及神經組織，這一特征可以作為TD與腫瘤外侵病灶鑒別要點之一［12］。本研究中TD患者病灶較大，主要處于結直腸附近脂肪間隙，形態多為不規則且邊界模糊，其邊緣表現為毛刺征或分葉征象，分析認為癌細胞向其他部位增生遷移，期間不同方向上生長速度不均勻導致其形態不規則［13-14］。淋巴結轉移患者病灶較小，形態規則，多為圓形或者橢圓形，與附近組織比較邊界相對清晰，也與淋巴結轉移特點一致，癌細胞會被淋巴結包圍，癌細胞生長不能穿過淋巴結，因此CT檢查時其形態多為規則圓形或者橢圓形。對于直徑較小的淋巴結轉移以及癌旁腫瘤沉積鑒別，可以依據轉移淋巴結圓形形態、被膜及附近存在淋巴濾泡等特點予以辨別。本研究中多元Logisitc回歸分析也顯示病灶形狀與結直腸癌TD有關，也顯示病灶形狀可以作為TD與淋巴結轉移鑒別依據。既往有研究也顯示TD患者中有近81.54%形態不規則，征象多表現為毛刺征及分葉征，病灶組織與周圍正常組織邊界不清［15］，這與本研究中相關結論相似，該研究認為TD為過度增生癌細胞，其在淋巴結引流部位聚集程度差異導致其在不同方向上堆積程度以及生長速度存在差異，最終導致其形態不規則。

除MSCT影像學表現外，研究者們嘗試應用直徑比與CT值進行TD與淋巴結轉移鑒別診斷［16］。本研究中TD患者長短徑之比較轉移淋巴結患者小，其可能是由于轉移淋巴結患者病灶以橢圓或圓形形態為主，因此其長短徑差距較小［17］。另有研究也顯示癌旁TD患者長短徑比值明顯低于淋巴結轉移患者，用于癌旁TD與淋巴結轉移診斷AUC值達0.881，診斷效能優異，進一步顯示長短徑比值對于癌旁TD鑒別有一定價值［18］。CT平掃以及增強掃描結果顯示TD患者平掃CT與動脈期增強CT值均高于淋巴結轉移患者，推測這一結果出現的主要原因是TD腫瘤的病灶組織血管供血量充足，腫瘤細胞生長速度快［19-21］。也有研究顯示TD病灶CT平掃值與動脈期增強CT值較淋巴結轉移病灶高，該結果主要與TD病灶內部癌細胞密度高、其內血供豐富有關［22］。有學者研究采用多元Logistic回歸法確定對于結直腸癌TD有影響因素，隨后應用ROC曲線分析了對結直腸癌TD有影響因素用于預測結直腸癌TD發生價值［23］。本研究中依據Logistic回歸分析結果構建回歸模型，得出Logistic 回歸模型公式為Logit（P）=65.212-6.001×長短徑之比-0.315×平掃CT值-0.333×動脈期強化CT 值，Logistic 回歸模型擬合效果優異。本研究ROC曲線顯示長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值用于TD診斷AUC值分別為0.836、0.832以及0.878，而回歸模型AUC值為0.979，顯示基于MSCT結果構建回歸模型用于TD診斷價值優異。

綜上，結直腸癌癌旁TD的MSCT檢查可見病灶形態大且形態不規則、平掃密度與原發病灶相當、增強掃動脈期早期強化不顯著等影像學表現。本研究依據MSCT測定結果構建回歸模型有助于提高TD與轉移性淋巴結轉移診斷鑒別價值，方便其后TD患者病情診斷。但是本研究依然存在一定局限性：符合納入標準的樣本量小，其可能會在一定程度影響最終結果，后期需要提高樣本量，盡可能減少人為因素所致偏差，進一步提高研究結果準確性。