健康行動過程取向理論指導下的護理在妊娠期糖尿病患者中的應用

羅文霞

福建省三明市第一醫院婦產科，福建三明 365000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕產婦妊娠期間出現糖代謝異常現象（妊娠前無異常），是孕產婦妊娠期常見一種并發癥，若不及時予以有效措施來穩定其血糖變化， 會增加孕產婦安全分娩風險，增加其流產、早產、新生兒窒息等母嬰不良結局發生概率，嚴重者還可能出現母嬰死亡結局[1-2]。究其主要發病機制，臨床指出患者日常飲食、生活方式都可能是導致病發GDM 的影響因素。 加上大部分患者自我保健意識不強，除去藥物治療以外，日常生活和飲食等方面都難以遵循醫囑來規范自身行為，降低血糖控制效果，進而對母嬰健康造成不同程度的影響[3-4]。 與此同時，部分GDM 患者會擔心藥物是否會影響胎兒發育，進而產生過度焦慮、緊張等負面情緒，一定程度上也會降低患者依從性，不利于自我管理水平的提高[5-6]。往年臨床常用護理措施中，多以常規健康宣教、 注意事項講解等方法來落實患者院內護理，但GDM 需通過長期干預才能有效改善預后，達到預期護理效果，常規護理整體應用效果仍有待提高[7-8]。健康行動過程取向理論（the health action process approach, HAPA）作為一種新型護理模式，通過指導患者階段性健康行為來維持機體健康， 在臨床慢性病干預中有一定應用價值。基于此，該次研究將2019 年12 月—2020 年12 月于該院收治的88例GDM 患者作為研究對象， 分析基于HAPA 指導下采取護理干預對母嬰結局、 血糖控制和提高患者自我管理水平的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院收治的GDM 患者中抽選出88 例為研究對象，以每組44 例分成觀察組和對照組。 對照組中年齡22～34 歲，平均（27.93±1.64）歲；18 例初產婦，26 例經產婦；孕周21～32 周，平均（26.44±1.23）周。觀察組年齡21～33 歲，平均（28.05±1.73）歲；初產婦20 例，經產婦24 例；孕周21～33 周，平均（26.93±1.05）周。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：該次研究所選患者，均符合GDM 的診斷標準；空腹血糖水平>5.1 mmol/L，餐后2 h 血糖水平>8.52 mmol/L；對該次研究保有知情同意權。排除標準：合并惡性腫瘤；妊娠前有糖尿病；嚴重軀體疾病；血液系統疾病；精神障礙；先兆性流產等患者[9]。

1.3 方法

對照組采取常規護理，具體如下。

①收集一般資料： 對患者孕前體質指數進行評估，是否出現肥胖或超重現象，明確其家庭成員中是否存在糖尿病遺傳，確定患者既往妊娠情況中，是否出現不明原因所致多次自然流產、 胎兒宮內死亡等現象。 ②健康指導：告知患者日常生活休息、運動時相關注意事項，定期做好血糖指標測量，落實并發癥防控措施等。③飲食管理：根據孕婦體質指數進行每日攝取熱量總值計算，患者體質指數在80%～120%，每日熱量攝取總值為126 kJ/kg，體質指數<80%則提高熱量攝入值至167 kJ/kg， 體質指數>120%可減少熱量攝入值至100 kJ/kg，并根據其飲食習慣來科學安排食譜。

觀察組選擇基于HAPA 指導下采取護理干預，具體步驟如下。

①行動計劃干預。 由責任護士協助主治醫生為患者制定行為計劃表， 表中包括根據患者身體狀況所制訂的飲食方案，確保熱量合理攝入。定期做好血糖監測工作，確保血糖在正常水平范圍內，可避免患者誘發酮癥。 高危妊娠患者， 需做好圍產卡登記工作， 護理人員定期上門隨訪或患者適當增加產檢頻率，同時利用微信群內溝通來開展糖尿病專題講座，提供電話咨詢服務， 盡可能降低母嬰并發癥發生風險，實現優生優育。

②自我控制能力干預。 責任護士告知患者將臨床所制定的飲食計劃及食物熱量換算等表格， 擺放在家中醒目位置， 同時叮囑家屬監督患者完成各階段目標，并評估其每日飲食控制計劃的完成進度，未完成者需標注好原因，并通過咨詢護理人員、與患者協商給出相應解決方案。指導患者適度運動，注意運動時避免空腹，必要時可通過進食來補充糖分，避免出現低血糖癥狀。

③心理干預。 大部分患者會受缺乏病癥認知影響而出現焦慮、害怕等負面情緒，尤其是初產婦，擔心病癥及治療藥物會影響胎兒發育健康而產生不良心理。 此外，患者妊娠期間過高心理壓力會提 高其不良結局發生風險， 因此護理人員在干預前需評估患者當前心理狀態，了解其負面情緒起因，及時采取針對性心理疏導措施， 并告知家庭人員予以患者心理支持，緩解其心理壓力。 與此同時，護理人員需加大GDM 宣傳力度，可借助視頻播放、宣傳手冊發放、舉辦講座、微信群發布信息等方式，幫助患者意識到病癥的危害性和嚴重性， 提高其病癥自主管理的主動性和積極性。

④血糖和體質量干預。 FPG≤5.6 mmol/L、2 h PG≤6.7 mmol/L、HbA1c<7%是孕產婦血糖正常范圍區間； 正常孕婦體質量控制正常范圍是比孕前增長10～12 kg,而肥胖孕婦則是比孕前增長8～10 kg。 以上述指標為基準， 適當增加GDM 患者產前檢查次數，評估其糖尿病嚴重程度和胎兒發育情況，同時預計其可能會出現的并發癥， 做好防控措施。 與此同時，告知患者血糖和體質量控制的重要性，除去合理規劃飲食，少量多餐，還需配合適當的有氧運動，避免體質量增長過快造成肥胖， 并定期進行肝腎功能檢查，叮囑患者孕周超過34 周后，若是胎動明顯或出現其他異常，需及時至醫院就診。

⑤藥物干預。GDM 患者血糖若經飲食控制后未恢復至正常水平， 可遵循醫囑前提下配合胰島素來達到降糖效果， 并根據患者病情和孕周來進行藥物劑量調整，期間需做好血糖、尿糖監測工作，避免患者誘發酮癥酸中毒，增加機體負擔。 與此同時，患者孕后期需進一步加強胎兒檢測，落實胎盤功能、胎兒生命體征等方面檢查，保證母嬰安全，并做好院后隨訪工作。此外，患者妊娠期飲食習慣需遵循少食多餐原則，用藥方式可采取胰島素泵持續皮下注射，能發揮出藥物最佳降糖效果，控制患者血糖、糖化血紅蛋白， 有利于降低糖尿病各類急慢性并發癥的發生風險，提高用藥安全性。

1.4 觀察指標

①記錄患者血糖指標，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPC）及糖化血紅蛋白（HbAlc），檢測方法為： 抽取患者3 mL 空腹靜脈血檢測得出FPG值，后取75 g 葡萄糖予以患者服用，等待2 h 后同樣抽取靜脈血進行檢測，得出2 hPC；采用全自動生化分析儀及相應的試劑，參照氧化酶法進行HbAlc 測定。②記錄患者妊娠孕末期和孕初期體質量增長幅度。③記錄患者妊高征、巨大兒、羊水過多、胎膜早破、產褥感染等并發癥發生情況。

④采取自我管理行為量表(DSCS)評分對患者護理前后的自我管理行為能力急性評分，表格項目包括飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥、血糖監測、足部護理、血糖異常防控措施，采取Likert 5 級計分法，即每個條目得分為1～5 分，共26 個條目，總分范圍為26～130 分，<60 分為差，60～80 分為中等水平，＞80分為良好，總分越高說明自我管理執行得越好。

1.5 統計方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖水平和體質量比較

觀察組護理后孕期體質量增加、 血糖指標（FPG、2 hPG、HbA1c）均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖水平和體質量比較（±s）

表1 兩組患者血糖水平和體質量比較（±s）

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2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為11.35%， 較對照組的29.55%低，差異有統計學意義（χ2=4.470，P＜0.05）。見

表2 兩組患者并發癥發生率比較

表3 兩組患者護理前后的DSCS 評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者護理前后的DSCS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組患者護理前后的DSCS 評分比較

為兩組護理前后的DSCS 評分，經對比發現，觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

GDM 作為孕產婦妊娠階段誘發的一種特殊性疾病，發病機制復雜，患者孕期過度進食高糖、高膽固醇以及高脂肪類食物，加上運動量較少，促使機體胰島素抵抗增強，進而導致血糖異常[10-11]。 有研究指出，GDM 患者血糖水平與其病癥嚴重程度存在密切聯系， 故早期采取有效預防措施是改善其母嬰結局關鍵所在。 飲食結構改變、運動量減少、早期體質量過高等，都是導致患者病發主要影響因素，可見患者孕早期針對其生活飲食習慣予以健康干預， 提高患者對病癥的自我認知程度，進而形成良好生活習慣，不僅能提高其血糖控制效果， 還有利于幫助其順利分娩，降低不良結局發生風險[12-13]。

HAPA 理論模型提出改變健康行為是一個動態過程，利用階段劃分模式來加強患者自控能力訓練，消除外界對患者機體造成的影響， 并通過采取某種方法來對個人行為起到約束作用， 切實提高患者實現目標的綜合能力[14]。 基于此，該次研究針對GDM患者，主張采取基于HAPA 指導下進行護理干預，結果顯示觀察組自我管理水平、并發癥發生率、血糖水平和體質量均優于對照組（P＜0.05），證實此類方法具有較高可行性。 臨床針對確診GDM 患者所用基于HAPA 指導下開展的護理方法， 除去積極展開健康宣教，還進一步加強其全程健康管理工作，指導患者掌握自我護理、自我管理技能[15-16]。 研究中所用行動計劃干預， 通過針對患者具體情況和病情程度來科學制訂飲食方案，并做好血糖監測、院后隨訪和加強健康宣教等計劃表格， 保證各階段干預流程有序展開；自我控制能力干預中，護理人員利用計劃表幫助患者調整飲食習慣和適度運動， 同時做好血糖監控，提高自控能力的同時可控制病情進展，為其安全分娩奠定良好機體條件[17]；心理干預中，護理人員通過積極開展GDM 宣教、增進護患溝通的方式，了解患者負面情緒起因來予以針對性心理疏導， 并通過擴大宣教范圍來促進其深入了解病癥， 能有效緩解患者緊張、焦慮心理，改善其負面情緒，減輕機體應激反應；胎兒生長環境若長期處于高血糖反應，會導致胎兒血糖異常、增加尿量，會導致母體羊水過多，并增加其胎膜早破、感染、早產等不良妊娠結局發生風險[18]。 因此研究所用血糖、體質量干預措施中，護理人員結合患者病情和胎兒發育情況來預估其可能會出現的并發癥，盡早展開相應防控措施，叮囑其日常注意事項，明確肥胖、血糖異常對母嬰健康存在的負面影響，提高患者自我管理意識，能有效提高患者自控能力和避免體質量增長異常[19]；藥物干預中通過提高患者用藥干預中能提高患者用藥安全， 保證藥物達到預期降糖效果，同時做好母嬰監測，降低糖尿病急性、慢性并發癥發生風險，對改善母嬰結局有積極影響[20]。將上述方法用于GDM 患者日常健康管理中，符合臨床所倡導早篩查、早診斷、早管理的干預理念，對促進患者順利分娩胎兒有重要現實意義。

綜上所述， 針對GDM 患者選擇在HAPA 指導下進行護理，不僅能有效提高其行為自我管理水平，還有利于穩定其血糖， 是降低患者并發癥發生率的有效措施，對改善母嬰結局有積極影響。