2 型糖尿病患者日內(nèi)血糖波動與動脈硬度的相關性研究

諸瑩菲，黃文龍，高遠

江陰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇江陰 214400

動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是糖尿病 的首要死因，其最早期改變是血管硬度的增加[1]。 肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)是臨床上簡單可靠、非侵入性的血管硬度檢測方法。PWV 是壓力波沿主動脈及大動脈的傳播速度， 通過記錄動脈兩點間壓力波傳播的間隔距離與時間計算得出。 目前臨床中最常用的評價動脈彈性方式是baPWV， 動脈硬度越高，脈搏波傳導越快，baPWV 值越大。 一項12 個隊列研究系統(tǒng)性分析結果顯示，baPWV 每增加1 m/s，心血管疾病風險增加12%[2]。 該研究選取2018 年5 月—2019 年4 月該院收治的75 例患者為研究對象，旨在通過分析2 型糖尿病患者日內(nèi)血糖波動與baPWV 的相關性， 揭示短期血糖波動與動脈硬化的關系。 現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究該院收治的2 型糖尿病患者75 例，其中男50 例，女25 例。根據(jù)baPWV 值是否異常分為PWV 正常組（baPWV<1 400 cm/s，n=25）和PWV 異常組（baPWV≥1 400 cm/s，n=50）。 排除標準：糖尿病酮癥酸中毒患者；動脈狹窄病變(ABI≤0.9)患者；大動脈炎患者；血管炎患者。

1.2 方法

baPWV 的檢測：采用歐姆龍公司BP-203RPEIII動脈硬化檢測儀。患者在平靜狀態(tài)下仰臥于檢查床，雙手掌朝上置于身側(cè)，雙腿稍外旋，充分暴露雙側(cè)上臂及雙側(cè)踝部，選用大小合適的袖帶。上臂袖帶下緣距肘窩2～3 cm； 踝部袖帶下緣距內(nèi)踝2～3 橫指，心電感應器位于心前區(qū)，啟動儀器后采集數(shù)據(jù)，取左右側(cè)PWV 值的平均值為最后數(shù)值，數(shù)字精確到1 cm/s。

血糖波動數(shù)據(jù)采集方法： 采用美敦力722 實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)中的動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)， 每日記錄患者288 個血糖值， 并輸入超過4 個指尖毛細血糖值校正，連續(xù)檢測72 h。 使用后統(tǒng)一導出數(shù)據(jù)，統(tǒng)計得出日平均血糖值(MBG)、標準差(SD)、變異系數(shù)(CV)、日內(nèi)血糖波動(MAGE)。

1.3 觀察指標

采集患者入院病史資料，包括性別、年齡、糖尿病病程等信息；體格檢查測量患者身高、體質(zhì)量、血壓等情況。患者入院第2 天采集血樣，采血前一晚禁食≥8 h，空腹抽取靜脈血檢測肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計分析， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1,Q3）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 采用Spearman 法分析baPWV 與年齡、病程、血壓、MBG、SD、MAGE 的相關性，對baPWV 與lnMAGE 進行線性回歸分析。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、 糖尿病病程、SBP、MBG、SD、MAGE比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組性別、BMI、CV、HbA1c、TG、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表1。

2.2 baPWV 與年齡、病程、血壓、MBG、SD、MAGE的相關性分析

Spearman 相關分析顯示baPWV 與年齡、 糖尿病病程、血壓、MBG、SD、MAGE 呈顯著相關（P＜0.05）。在控制年齡、糖尿病病程、血壓后進行偏相關分析，結果baPWV 與MAGE 呈正相關(r=0.356，P=0.004)，而baPWV 與MBG、SD 無相關性（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組一般臨床資料

表2 baPWV 與年齡、病程、血壓、MBG、SD、MAGE 的相關性分析

2.3 對baPWV 與lnMAGE 進行直線回歸分析

計算得a=1 275.27，b=254.93，r=0.434，P<0.001(決定系數(shù)R2=0.189)。 baPWV 在1 275.27 cm/s 基礎值上，lnMAGE 每增加1，baPWV 加快254.93 cm/s。回歸方程Y=1 275.27+254.93×X，baPWV 的18.9%由MAGE 決定。

3 討論

該研究結果提示PWV 異常組的年齡、糖尿病病程、血壓、平均血糖及日內(nèi)血糖波動更高(P＜0.05)；但兩組性別、體質(zhì)指數(shù)、血脂水平相近(P＞0.05)。 PWV異常組的血管硬度更大，其baPWV≥1 400 cm/s，該值為ASCVD 的高風險切點[3]，PWV 異常組患者是發(fā)生ASCVD 的高風險人群。 動脈硬化是動脈壁增厚與硬度增加的動脈重塑過程，多發(fā)生于彈性動脈。隨著動脈硬度增加，血管管腔壓力增加導致內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮功能障礙會進一步刺激產(chǎn)生過多的脂質(zhì)、 炎性細胞、膠原蛋白，使其沉積于動脈壁，狹窄的動脈使心腦等重要臟器的血供、 氧供較少， 進而導致ASCVD 的發(fā)生。降低糖尿病患者動脈硬度對于降低其心血管事件的發(fā)生有非常重要的意義。

與多項研究結果一致，2 型糖尿病患者血管硬度與年齡、病程、血壓呈正相關（P＜0.05）。2 型糖尿病患者的動脈壁彈力蛋白隨著年齡增加而逐漸丟失，纖維變性加重，血管彈性下降，硬度增加。 2 型糖尿病患者動脈硬度也會隨著病程增加而增加， 這是因為胰島素抵抗使胰島素對動脈的保護作用消失。 胰島素有抗動脈硬化作用， 健康人群中生理劑量的胰島素可通過NO 合成擴張動脈血管，從而降低反射波，提高彈性動脈肌順應性[4]；胰島素還具有抑制肝臟合成LDL、抗血小板聚集等保護血管的功能。當血壓增高時，動脈管腔壁所受到的壓力增加，引起內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮祖細胞數(shù)量減少，膠原增加，血管硬度增加；另一方面，高血壓患者的交感神經(jīng)活性增強，也會加重動脈硬化[5]。

該研究未發(fā)現(xiàn)兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平有明顯差異，這與其他研究結果不同[6]。 可能是因為在研究對象的選擇中，排除了ABI<0.9 的患者，該類患者常伴有動脈斑塊血管狹窄， 而血脂對動脈粥樣斑塊的形成較管壁硬度的貢獻更大。

在進一步校正年齡、病程、血壓因素后，發(fā)現(xiàn)血管硬度與日內(nèi)血糖波動呈正相關（P＜0.05）；而與平均血糖無明顯相關性（P＞0.05）。LEI 的一項納入288例2 性糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)MAGE 與2 性糖尿病慢性并發(fā)癥冠狀動脈疾病、腦卒中相關[7]，動脈硬化正是這些慢性并發(fā)癥的基礎， 該結果支持了短期血糖波動與動脈硬化相關。 在一項對全球15 992 例2 型糖尿病患者(來自DISCOVERY 項目)的分析研究中發(fā)現(xiàn)HbA1c 水平與糖尿病微血管并發(fā)癥相關，但與大血管并發(fā)癥的關系并不明確， 提示動脈硬化與長期平均血糖水平無明顯相關性[8]。

日內(nèi)血糖波動將每日高血糖及低血糖的納入計算， 體現(xiàn)了間歇性的高血糖水平， 其較HbA1c 對2型糖尿病患者動脈硬度的增加貢獻更大， 具體病理機制尚不明確， 相關實驗室及臨床研究認為可能原因是間歇性高血糖水平比長期持續(xù)的高血糖水平產(chǎn)生的氧化應激更大。在相關實驗室研究中，研究者將人臍帶內(nèi)皮細胞暴露于恒定高濃度葡萄糖與間歇性高葡萄糖，后者檢測到更多氧化應激DNA 損傷標志物的表達， 這表明間歇性高葡萄糖對內(nèi)皮細胞的危害更大[9-12]。

綜上所述，血管硬度除了與年齡、血壓、糖尿病病程等相關外，其與日內(nèi)血糖波動也密切相關，為了延緩糖尿病患者的動脈硬化， 臨床醫(yī)生在制訂降糖方案上除了要考慮患者長期血糖控制指標HbA1c的達標情況外，更要減少患者的日內(nèi)血糖波動，緩解動脈硬化進程，使患者獲益更多。