不同孕周使用胰島素對妊娠糖尿病患者血糖控制情況及妊娠結局的影響

武紅

新泰市人民醫院產科，山東新泰 271200

妊娠糖尿?。╣estational diabetes，GDM）是妊娠女性特有的疾病， 即妊娠前有潛在糖耐量減退或糖代謝正常的女性在妊娠期時確診的糖尿病[1]。據相關調查顯示，我國GDM 的發病率約占所有妊娠女性的1%～5%，若血糖未得到有效的控制可以引起羊水過多、早產、巨大兒、妊娠高血壓、難產等問題，給母兒的健康與安全帶來危機[2]。 同時，雖然多數糖代謝異常的孕產婦產后血糖可以恢復正常， 但在一定程度上增加了近遠期2 型糖尿病的患病風險[3]。 目前，在飲食與運動等常規干預的基礎上， 針對血糖難以達標的GDM 患者應首先推薦胰島素治療。 然而，臨床關于胰島素治療GDM 的起始孕周并無明確定論[4]。為了進一步完善GDM 患者的治療方案，該研究選擇2020 年7 月—2021 年6 月就診的GDM 患者82 例為研究對象， 對不同孕周接受胰島素治療后血糖的控制情況與妊娠結局進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的GDM 患者82 例為研究對象。納入標準：符合9 版《婦產科學》[5]中對于GDM 的診斷標準，以及胰島素治療指征；采用飲食及運動等非藥物干預后血糖控制效果仍不理想； 首次發生GDM；年齡20～35 周歲；患者具有良好的溝通能力與依從性，自愿配合相關研究，并對研究內容完全知情。 排除標準：服用過降糖藥物者；孕前有糖尿病史者；合并其他妊娠與內外科合并癥及并發癥者；肝腎功能不全者；血液與免疫系統疾病者；患有精神疾病者。 82 例研究對象根據使用胰島素治療時的孕周進行分組，其中孕周≥32 周為對照組，孕周<32 周為研究組， 每組41 例。 研究組年齡22～35 歲， 平均（29.04±1.02）歲；孕次1～5 次，平均（1.85±0.12）次；其中初產婦22 例， 經產婦19 例； 體質指數（body mass index, BMI）19.01～29.65 kg/m2，平 均（25.65±2.02）kg/m2。對照組年齡21～35 歲，平均（29.08±1.15）歲；孕次1～5 次，平均（1.84±0.15）次；其中初產婦22例， 經 產 婦19 例；BMI 19.20～29.22 kg/m2， 平 均（25.58±2.15）kg/m2。 兩組患者年齡、孕次、產次、BMI指數的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究方案已取得該院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組均采取常規飲食與運動常規干預措施，其中飲食控制包括：脂肪25%、蛋白質20%、碳水化合物55%，熱量30 kJ（kg·d）。 在此基礎上，對照組孕周≥32 周時使用胰島素治療， 研究組孕周<32 周使用胰島素治療，直至結束妊娠。（1）胰島素治療指征[5]：①醫學營養干預2 周，血糖難以達標（餐后2 h 血糖>6.7 mmol/L，空腹血糖>5.3 mmol/L）；②醫學營養干預后，患者血糖達標，但出現酮癥；③醫學營養干預后，血糖達標，但出現體質量減輕。（2）胰島素治療方法：兩組均使用短效胰島素諾和靈R（國藥準字S20191007，規格：3 mL:300 IU）于三餐前進行皮下注射，首次用量為4～6 U，之后根據血糖指標進行調整。血糖控制標準：夜間血糖與餐后2 h 血糖在4.4～6.7 mmol/L，餐前血糖3.5～5.3 mmol/L。

1.3 觀察指標

針對兩組以下指標進行觀察與對比。 ①治療前與分娩時的血糖指標：餐后2 h 血糖、空腹血糖。 ②妊娠結局：剖宮產、早產、羊水過多、宮內窘迫、妊娠高血壓。③新生兒結局：巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前與分娩時血糖指標對比

治療前， 兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；分娩時，兩組餐后2 h血糖與空腹血糖指標均低于治療前， 差異有統計學意義（P＜0.01），但兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前與分娩時血糖指標對比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者治療前與分娩時血糖指標對比[（±s），mmol/L]

注：與同組治療前對比，*P＜0.01

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2.2 兩組患者妊娠結局對比

兩組剖宮產、妊娠高血壓發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組早產、羊水過多、宮內窘迫發生率低于照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者妊娠結局對比[n(%)]

2.3 兩組新生兒結局對比

兩組新生兒低血糖、新生兒窒息發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

GDM 是妊娠期常見的合并癥， 通常情況下，胎兒主要通過胎盤獲取母體中的葡萄糖而保持能量供應，但隨著宮內胎兒不斷發育，其對葡萄糖的需求量不斷增加， 加之孕期腎小球濾過率與腎血漿流量提升，腎小管對于糖的吸收率卻未增加，致使妊娠期女性排糖量隨之升高[6]。 同時，妊娠中期與晚期時體內拮抗胰島素物質分泌增多， 導致胰島素敏感度隨著孕周增加而下降，造成胰島素分泌缺失，部分胰島素分泌異常的女性，妊娠期難以代償此類生理變化，最終血糖升高并引起GDM[7]。

妊娠期一旦發生GDM，患者血糖水平可見持續性升高，之后經胎盤到達胎兒體內，刺激其胰島B 細胞出現增生與肥大，并分泌大量的胰島素，加快肝內蛋白質、糖原與脂肪合成，繼而引起生長過快、宮內缺氧與髓外造血功能進等問題[8-9]。 同時，GDM 能夠導致患者體內葡萄糖利用率缺失，干擾代謝功能，損壞胎兒生長環境，降低免疫功能，增加羊水量，提高早產與感染等不良結局風險[10]。 目前，GDM 患者主要采用飲食與運動干預， 對于血糖控制不理想者則首選胰島素進行治療[11]。 然而，臨床關于GDM 患者胰島素治療的起始時間仍未有明確定論[12]。 通常情況下，孕32～33 周是胰島素使用量的最高峰，此階段孕婦抗胰島素物質分泌量較高， 且是胎兒生長育的旺盛時期，所以該研究選擇32 周為界限進行分組研究[13]。黃英[14]針對不同時間接受胰島素治療者進行研究，結果顯示孕早期組（孕周<32 周）羊水過多與早產率低于孕晚期組（孕周≥32 周）。 該文結果與此結果相近， 分娩時兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標均低于治療前（P＜0.01），但兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標結果對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組剖宮產、妊娠高血壓發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組早產、羊水過多、宮內窘迫發生率低于對照組（P＜0.05）。 可見，不同孕周使用胰島素治療GDM 對于血糖的控制效果相當。 同時，剖宮產易受社會因素的影響， 不利于判斷與胰島素起始孕周的相關性；妊娠高血壓的發病機制十分復雜，通常與胰島素抵抗關系密切， 但控制血糖對于胰島素的逆轉效果并不明確， 所以不同孕周的妊娠高血壓發生率未見明顯差異[15]。 然而，盡早采取胰島素治療利于產婦胰島B 細胞功能恢復， 對于早產、 羊水過多、宮內窘迫的發生率具有顯著的抑制作用。

宮內發育是生命的初始階段， 宮內環境良好利于胎兒成長， 保障新生兒的健康。 有研究指出，在GDM 影響下能夠增加巨大兒的發生風險，而巨大兒易引起產后出血、胎膜早破、肩難產、新生兒窒息等并發癥[16]。 有研究發現，巨大兒糖代謝紊亂與肥胖癥的發生率較正常新生兒高[17]。于蘭群[18]對40 例GDM患者進行研究， 結果發現妊娠<32 周使用胰島素治療的觀察組患者巨大兒發生率顯著低于妊娠≥32周胰島素治療對照組（P<0.05）。 該文結果顯示，兩組新生兒低血糖、新生兒窒息發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組巨大兒發生率較對照組低（P＜0.05）。 可見，孕早期采用胰島素控制血糖指標能夠調節胎兒胰島素分泌，維持各類物質代謝平衡，繼而降低了巨大兒的發生風險，保障其生長發育質量。

綜上所述，不同孕周使用胰島素治療GDM 對于血糖的控制效果相當， 但早期使用胰島素能夠有效改善妊娠結局， 降低巨大兒的發生率。 需要注意的是，由于該次研究未進行產后隨訪，所以關于不同孕周使用胰島素對于GDM 產后血糖指標與遠期并發癥的影響仍有待進一步的觀察與研究。