以循證為導向的護理干預對重癥腦卒中伴糖尿病患者相關并發癥及預后的影響

黃菊英，林碧輝，林聳

福建省立醫院，福建福州 350001

腦卒中是腦組織損傷性病變的一種， 通常是由腦血管破裂或堵塞引起的， 糖尿病為代謝性內分泌系統病變，二者互相影響，彼此作用，惡性循環，使得患者在發病期間出現壓力性損傷、肺炎等并發癥，既增加原有疾病復雜性，也增加治療難度，導致預后不良[1]。 重癥腦卒中患者合并糖尿病后，疾病復雜程度增加，既要求臨床醫師提高水平，也對護理工作提出更高要求。常規護理主要是圍繞疾病本身開展的，目的在于提高治療工作的可行性， 但未能發揮患者個人的主觀能行性，護理成效一般，對患者血糖水平控制作用不明顯，也無法改善血脂代謝狀態。 此外，常規護理是根據此類患者共有的特征予以護理服務的， 未能滿足患者個性化護理需求， 患者配合度不高，護理工作可行性不強。循證護理是在循證醫學指導下形成的新型護理方式，該模式的基礎為權威性、具有可信度的科研結果， 可為患者提供更個性化的護理措施，使得各項護理干預手段落到實處，在控制病情發展，改善預后方面發揮著重要作用[2-3]。循證護理， 進而減少并發癥的發生。 基于此， 該研究選取2018 年2 月—2020 年2 月就診的重癥腦卒中伴糖尿病患者84 例為研究對象，將常規護理和以循證為導向的護理干預的價值進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究納入重癥腦卒中伴糖尿病患者84 例進行研究，經奇偶數法分為兩組。 對照組42 例，男22例，女20 例；年齡42～85 歲，平均(60.56±2.44)歲；糖尿病發病時長2～10 年，平均(6.16±1.32)年；腦卒中發作與入院間隔8～24 h，平均(15.78±1.46)h。 觀察組42 例， 男19 例， 女23 例； 年齡45～83 歲， 平均(60.92±2.56)歲；糖尿病發病時長3～8 年，平均(5.76±1.12)年；腦卒中發作與入院間10～20 h，平均(15.18±1.32)h。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 方法

對照組按照常規方式護理， 觀察組按以循證為導向的護理干預。

1.2.1 問題提出 相關并發癥預防：護理人員在并發癥早期識別能力不足，護理水平不高；患者及其家屬認知水平有限，配合度不高；對疾病預后信心不足，消極應對。

1.2.2 實證查詢 基于上述問題，在知網、萬方、維普等數據庫上查找最近3～5 年相關文獻。輸入“重癥腦卒中”“糖尿病”“并發癥”“心理狀態”“應對方式”等關鍵詞對相關文獻予以查詢，整理與分析所得文獻。評估其科學性。真實性與可操作性，在護士長組織下開展學習工作， 并將學到的理論知識運用到臨床實踐中。

1.2.3 循證護理方案 （1）知識培訓：護士長組織全體護理人員進行疾病相關理論知識和操作技巧的培訓， 明確普通糖尿病與重癥腦卒中伴糖尿病患者護理管理的不同之處，培訓工作共進行3 周，理論為1周，實踐為2 周，幫助護理人員熟練掌握相關知識，培訓結束后統一考核， 合格者方可參與該次護理操作。（2）相關并發癥預防：①壓力性損傷預防：護理人員應對可能導致壓力性損傷的高危因素予以識別，定期評估患者皮膚狀態，以免皮膚受壓時間過長，若患者翻身難度較大，可予以氣墊床，做好皮膚，特別是褶皺處皮膚清潔工作，確保患者皮膚干凈整潔，之后在患者皮膚表面均勻涂抹潤膚乳； 定期更換床上用品，確保床單、被褥和病號服干凈、清爽，無碎渣；觀察患者皮膚顏色、溫度和狀態，對患者出現異常的風險予以評估。②肺部感染預防：護理人員需保障患者處于通暢呼吸狀態，若患者咳嗽、咳痰、經查體見肺部濕啰音，血氧飽和度下降者，需及時評估氣道狀態，必要時可予以吸痰，根據患者病情需要選擇大小與型號匹配的吸痰管，在吸取呼吸道內分泌物時，減少對患者氣道黏膜的損傷；定期霧化吸入，確保氣道處于濕潤狀態，以免形成痰痂，重視痰培養試驗的開展，以確保臨床使用抗生素的合理性；若患者生命體征穩定，可調整體位后叩背，增加肺通氣量，鼓勵患者自主咳嗽，促使呼吸道內分泌物順利外排；若患者經鼻飼獲得營養，將床頭抬高20～30°，保持頭高腳低位，以免胃內容物反流，若患者經呼吸機治療，應對氣道予以消毒，以免出現呼吸機相關性肺炎。③糖尿病足預防：患者需嚴格遵照醫囑，規范飲食，合理用藥，以保持血糖水平的穩定性，護理人員需定期評估患者出現糖尿病足的風險，重視足部檢查，觀察足部有無擦傷、裂傷等，重點觀察腳趾縫和腳底；睡前用溫水泡腳，注意清洗腳趾縫隙，水溫不可過高，避免足部皮膚被燙傷；及時剪腳指甲，但不可過短，磨平邊緣，鞋襪應選擇材質柔軟、透氣性好的材料，盡量不穿涼鞋和高跟鞋，隨時檢查足部是否存在紅、腫、擦傷等異常，有損傷后，需及時更換協助，并對損傷處予以處理，襪子應及時更換，以合腳為佳，不可過緊，避免影響足部血液循環；寒冷天氣應做好保溫與防裂措施。 ④糖尿病視網膜病變預防： 嚴格遵照醫囑，按時定量用藥，充分發揮降糖藥物的治療效果，避降低血糖波動風險；合并高血壓或高血脂者，應遵照醫囑服用降壓或調脂藥物， 以免糖脂代謝異常增加發病風險；定期進行裂隙燈檢查、散瞳檢查等眼科檢查項目，存在異常情況需及時干預；日常飲食中，口味清淡，嚴禁攝入高脂、高鹽和高糖食物，戒除吸煙酗酒等不良生活習慣，以免膽固醇水平上升，導致代謝異常，增加發病風險；告知患者保持眼部衛生，不可過度用眼，不用手揉眼，可通過觀看視頻的方式做眼保健操，以減少眼部不適感。⑤動脈粥樣硬化預防：護理人員應為患者制訂科學的飲食方案，限制蛋黃、肥肉和動物內臟等富含膽固醇食物的攝取，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平， 適當增加不飽和脂肪酸(植物脂肪)攝入量，但每日攝入量應控制在20～25 g 為佳；此外，對每日碳水化合物的攝入量也應作出限制，適當控制主食，每餐7～8 分飽，多攝入富含膳食纖維的食物， 增加雜糧和新鮮綠葉蔬菜的攝入量；告知患者戒除吸煙飲酒等不良習慣，以免三酰甘油水平上升，高密度脂蛋白水平下降。 （3）認知干預：待患者病情處于穩定狀態時，護理人員可根據患者理解能力和學歷選擇相應的知識宣傳手段，如口頭說明、發放宣傳手冊、滾動播放視頻等，加深患者對自身疾病的了解程度， 幫助患者理解疾病之間的相關性，使患者意識到疾病可互相影響，加重疾病嚴重性， 使得患者認識到長期處于高血糖狀態可能導致的不良事件，及對腦卒中發生發展的影響；主動與患者交流，在護患溝通過程中，評估患者心理狀態，對存在負面情緒者，應予以針對性疏導干預，告知患者遵照醫囑飲食用藥， 是可以將血糖水平控制在理想范圍內的，幫助患者擺平心態，正確應對自身疾病及其發展趨勢，從而在醫護工作中主動配合；由預后良好的患者現身說法， 向患者分享釋放壓力的經驗，說明日常生活中控制血糖水平的小技巧，堅定患者與疾病抗爭的信念。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組護理前后血脂指標比較 分別在護理前后對兩組患者總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平進行對比。

1.3.2 兩組護理前后應對方式比較 患者應對方式根據簡易應對方式問卷(SCSQ)[4]判定，條目1～12 為積極應對，13～20 為消極應對，各項均經0～3 分4 級評分法計算分數，前者得分增加，后者得分下降證實患者積極性提高，消極性下降。

1.3.3 兩組護理前后神經功能缺損情況和血糖水平比較 神經功能缺損情況根據美國獨立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[5]判定，分值0～42 分，0～1 分記為正常或近乎正常，1～4 分、5～15 分、15～20 分和21～42 分依次為輕度、中度、中重度和重度卒中，分數下降為病情緩解依據。 另用血糖檢測儀測定空腹血糖和餐后2 h 血糖。

1.3.4 兩組并發癥比較 包括壓力性損傷、肺部感染、糖尿病足、糖尿病視網膜病變和動脈粥樣硬化。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用(±s)表示，組間比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后血脂水平對比

患者護理前，血脂水平組間對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，護理后，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇下降，高密度脂蛋白膽固醇上升，組間對比，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組護理前后應對方式對比

護理前，應對方式組間對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；護理后，觀察組積極應對評分上升，消極應對評分下降，組間對比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組護理前后神經功能缺損情況和血糖水平對比

患者護理前各項指標組間對比， 差異無統計學意義(P＞0.05)，護理后，各組神經功能缺損評分和血糖水平均下降， 組間對比， 差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況對比

觀察組并發癥發生率為4.76%， 對照組為26.19%，組間對比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組護理前后血脂水平對比[(±s)，mmol/L]

表1 兩組護理前后血脂水平對比[(±s)，mmol/L]

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表2 兩組護理前后應對方式對比[(±s),分]

表2 兩組護理前后應對方式對比[(±s),分]

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表3 兩組護理前后神經功能缺損情況和血糖水平對比(±s)

表3 兩組護理前后神經功能缺損情況和血糖水平對比(±s)

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表4 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

糖尿病在中老年群體中較為多發， 患者普遍存在血糖代謝異常，可對患者脂代謝造成影響，增加動脈硬化風險，在此基礎上產生腦血管病變。腦卒中發生發展受糖尿病影響較大，長期處于高血糖狀態，可使病情加重；此外葡萄糖水平過高，有毒性，對神經功能有影響，也會誘發壓力性損傷、感染等并發癥，影響預后[6-7]。

較之單純腦卒中患者，伴糖尿病者預后不良，發病后殘疾率、復發率和病死率均處于較高水平。需要相關醫護人員加強危險因素的防范， 幫助患者從不同方面認識自身疾病，保持良好心態，進而與醫護人員主動配合，修復受損神經功能，改善預后。

重癥腦卒中伴糖尿病病情復雜， 需要更為科學規范的護理方式。循證護理圍繞臨床服務中存在的問題展開，綜合患者個人病情、科研理論和臨床經驗，在科學理論指導下，實施對患者恢復有利的干預措施，可確保各項護理措施落到實處，利于預后改善[8-9]。該研究在循證理論指導下開展護理工作， 對護理工作中存在的問題予以歸納總結， 對普遍存在的問題予以循證，在權威學術網站中查閱文獻，尋找有科學依據的、可執行的文獻資料，全體護理人員在護士長指導下學習相關理論知識和操作技巧， 對臨床實踐予以指導。 循證護理中，培訓工作的開展，可使護理人員熟知相關知識和技能， 進而予以患者更具針對性的護理服務；根據患者病情需要予以針對性預防，規避危險因素，減少可能出現的并發癥。 數據顯示，觀察組出現并發癥的發生率更低(P＜0.05)，證實以循證為依據實施護理干預， 可防范導致并發癥的危險因素，使得并發癥發生風險下降。

觀察組血脂水平優于對照組(P＜0.05)，主要是因為通過循證護理，可對患者個人情況進行認知干預，可幫助患者從內心深處形成與疾病有關的正確認知， 主動采取利于病情好轉與恢復的行為方式；此外，護理人員關注患者情緒變化，對存在負面情緒者積極干預，可使患者負面情緒得以緩解，加上典型病患的現身說法，更能堅定患者內心信念，減少或消除患者屈服、讓步等消極情緒，使得患者對自身未來充滿信心[10]；此外，護理人員對患者日常飲食進行干預，可使得養成科學規范的飲食習慣，在保障患者營養攝入的同時，對脂肪個熱量的攝入予以控制，可提高“好”的膽固醇水平，降低“壞”的膽固醇水平，進而改善患者血脂代謝情況。研究中進一步顯示，觀察組神經功能、血糖控制效果優于對照組(P＜0.05)，主要是因為在循證指導下開展護理工作， 對可能引起并發癥的予以防范，延緩疾病發展進程，也對患者神經功能起到明顯的保護作用， 利于受損神經功能的修復；不僅如此，循證護理可使患者證實自身疾病，主動采取對血糖水平有益的生活方式和行為習慣，將患者血糖水平控制在理想范圍內。

綜上所述，以循證為導向實施護理服務，可促進認知水平的提升，使得患者積極應對，改善血脂代謝作用明顯，可控制血糖水平，控制神經損傷和并發癥作用明顯，能夠以此為基礎改善預后，存在推廣價值。