平滑肌電刺激與曲安奈德治療外陰硬化性苔蘚的臨床效果

劉 念 趙駿達 劉 婭 馬俊旗

1.新疆醫科大學第一附屬醫院婦科，新疆烏魯木齊 830000；2.山東省菏澤市立醫院婦科，山東菏澤 274000

女性外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus，VLS）是一種常見的外陰慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變，是婦科常見病，嚴重影響女性的生活質量和心理健康。在臨床工作中，VLS 診斷容易但診治困難，需要長期治療、隨訪，甚至伴隨女性終身[1]。本病的主要特征為反復瘙癢，尤其夜間明顯，反復發作呈慢性進展，表現為外陰、肛周皮膚色素改變、萎縮，嚴重者出現外陰粘連、瘢痕形成、性生活困難、反復潰瘍等，甚者有發展成外陰癌的風險[2]，患者在婦科及皮膚科輾轉，目前仍無有效的方法改善患者癥狀及生活質量等長期預后。本研究擬定使用血管平滑肌電刺激與曲安奈德益康唑乳膏治療VLS，通過比較分析、長期隨訪患者的生活質量及不良反應，比較兩種方法的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，選擇2015 年1 月至2020 年1 月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院婦科門診的患者，納入標準：①經組織病理學檢查確診為VLS；②保持隨訪。排除標準：①外陰腫瘤；②有電刺激禁忌；③糖皮質激素過敏；④性傳播疾病；⑤生殖道出血；⑥局部或者全身急性炎癥期；⑦近3 個月使用過全身或者局部激素類藥物。共納入58 例患者，年齡20～63 歲，平均（52.4±10.9）歲；病程3 個月～20 年，平均（10.1±3.6）年。

根據患者的隨訪條件及意愿分為物理治療組（21 例）、藥物治療組（37 例）。物理治療組年齡20～60 歲，平均（52.9±11.1）歲；病程6 個月～16 年，平均（9.9±4.1）年；合并糖尿病3 例，支氣管哮喘5 例，高血壓1 例，絕經13 例，性交困難3 例，睡眠障礙10 例。藥物治療組年齡21～63 歲，平均（52.8±5.4）歲；病程3 個月～20 年，平均（9.8±3.3）年；合并糖尿病10 例，高血壓3 例，絕經15 例，性交困難5 例，睡眠障礙13 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

物理治療組采用法國杉山公司的PHENIX 8 PLUS主要針對下肢及盆底的血管、淋巴系統進行電刺激治療。將電極片貼至雙足背遠端、雙側股動脈處及腹主動脈位置，同時陰道內置探頭通過對血管平滑肌的電刺激，促進盆腔及下肢血液循環，進而改善外陰局部血液供應及微循環，無疼痛、無刺激、無麻醉。每次40 min，1 次/d，10 次為1 個療程，治療3 個療程。

藥物治療組采用曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司），每克含有硝酸益康唑10 mg、曲安奈德1.0 mg。治療過程分為誘導緩解和持續治療兩個階段，第一階段：1 次/d，用藥4 周，后改為隔日1 次，維持4 周，再改為每周2 次，持續4 周；第二階段：1 次/周，可持續終身，目前為臨床中的一線治療方法[1]。

兩組患者治療過程中均需禁食辛辣刺激食物，禁止吸煙，治療后配合保持外陰清潔干燥，穿棉質內褲，避免刺激性化學物品刺激外陰，外用魚肝油或者維生素E 膠囊保護外陰皮膚。

1.3 觀察指標

采用Cattaneo 臨床癥狀和體征評分表[2]，比較兩組治療前及治療后1、3、6、12 個月的癥狀和體征評分，相關內容見表1。使用外陰疾病生活質量指數調查表（the vulval disease quality of life index，VQLI）評估兩組治療前及治療后1、3、6、12 個月的生活質量指數評分。VQLI 是一種評估外陰疾病對生活質量改善的新工具[3]，外陰疾病生活質量指數調查表包括生活質量的改變指數、性生活質量改變指數[4]和睡眠焦慮改變指數[5]。同時觀察不良反應發生情況。

表1 VLS 臨床癥狀和體征評分

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點癥狀和體征評分比較

物理治療組治療后12 個月癥狀評分低于藥物治療組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。物理治療組治療后1 個月體征評分高于藥物治療組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組不同時間點癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點體征評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點體征評分比較（分，±s）

2.2 兩組不同時間點生活質量改善指數比較

物理治療組治療后1、6 個月生活質量評分低于藥物治療組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。物理治療組治療后3、6、12 個月性生活評分低于藥物治療組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表5。物理治療組治療后1、6、12 個月睡眠焦慮評分低于藥物治療組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表6。

表4 兩組不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

表5 兩組不同時間點性生活評分比較（分，±s）

表5 兩組不同時間點性生活評分比較（分，±s）

表6 兩組不同時間點睡眠焦慮評分比較（分，±s）

表6 兩組不同時間點睡眠焦慮評分比較（分，±s）

2.3 兩組治療期間不良反應發生情況

物理治療組中1 例合并糖尿病的患者出現霉菌性陰道炎，治愈后繼續治療；藥物治療組有2 例局部瘙癢感加重，出現刺痛、紅腫，停藥。長期用藥隨訪中，5 例患者出現瘙癢不能緩解，局部出現血管擴張，色素沉著的藥物不良反應，停藥，使用基礎藥物維生素E膠囊（刺破油劑涂抹外陰）或者魚肝油軟膏維持治療。

3 討論

VLS 是一種慢性、局部的炎癥性疾病，病因復雜，可能與激素水平、炎癥刺激、免疫性因素、合并其他基礎疾病等相關[6]，需要長期治療、管理、隨訪，治療目的首先是延緩、預防外陰惡性腫瘤的發生[7]；其次是改善女性現階段的生活質量，提高幸福指數；VLS 患者癥狀差異大，一部分患者無癥狀，此時應是臨床醫生介入的最佳階段，及時宣傳治療，延緩疾病進程，預后差異大[8-9]，病變持續時間達一定程度后出現外陰瘙癢、燒灼感、性生活困難、皸裂等，夜間加劇，嚴重影響生活質量，呈頑固性發作，大部分女性伴有抑郁癥狀[10-11]。研究顯示，干預與不干預患者疾病的遠期預后不同，惡變率不同；生活質量差異大[11-15]。

目前VLS 多采用局部藥物治療、物理治療，專家共識推薦外用糖皮質激素是VLS 的一線治療方案，長時間使用易出現外陰萎縮、局部刺激、耐藥等不良反應，治療非常棘手[16]，物理治療主要有聚焦超聲、點陣式激光、光動力治療等，不同的物理治療方式在不同程度上改善患者癥狀[17-20]，但仍有不足，盆底電刺激治療作為一種新的治療方式通過血管平滑肌、盆底電刺激治療改善VLS 患者的近期隨訪，取得一定效果[18]。但截至目前血管平滑肌、盆底電刺激治療VLS 的機制尚不明確，本文通過血管平滑肌、盆底電刺激治療VLS 患者，以期了解其癥狀、體征的改變，生活質量的改善程度。

VLS 中外陰血供的改變引起皮膚蒼白，血管腔狹窄使得局部外陰組織缺血、缺氧，病理改變表現為基底層細胞濾泡狀改變，真皮乳頭層膠原纖維大量溶解、變性[21-23]，表現外陰皮膚彈性差，皮膚增厚。盆底電刺激治療，可有效改善盆底、下肢血管、淋巴等脈管系統的循環，進而達到改善外陰局部血供，調整局部微循環，改善陰道內環境，局部組織的新陳代謝加快，修復和再生能力增強，局部內外陰免疫狀況得到改善[24-25]，且治療重復性強，患者的情緒得到有效緩解，最終達到治療目標。本研究結果顯示，物理治療組治療結束后12 個月癥狀評分低于藥物治療組（P ＜0.05）。提示物理治療組明顯縮短患者的病程，短時間內改善患者的癥狀，通過局部電刺激使得皮膚彈性恢復，色澤變紅潤。本研究結果顯示，物理治療組生活治量改善明顯高于藥物治療組，考慮與陰道內置探頭局部電刺激治療有關，其可改善外陰、陰道局部微環境，外陰陰道干澀、皸裂改善，在體征、生活質量指數改善上中短期效果可，但長期效果較差，需要重復治療維持效果，值得臨床思考。

血管平滑肌盆底電刺激治療對VLS 的效果肯定，能夠快速、有效改善患者的癥狀、體征；提高生活質量，在性生活質量、睡眠焦慮改善上尤為突出；且重復性高、無創傷、安全舒適，但本研究樣本量較小，需要進一步擴大樣本量進行分析，因治療需要重復、長期維持才能達到治療目標，遠期療效尚需進一步觀察。