認知行為干預對腰椎間盤突出癥患者術后疼痛自我效能感、康復訓練行為和恢復質量的影響

張 村 岳慧玲

上海市第六人民醫院骨科，上海 200233

有調查指出，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）臨床發病率高達15.2%，尤其好發于青壯年群體，平均年齡約為40 歲[1-2]。LDH 常見治療方法包括手術、藥物治療及骨盆牽引等，其中手術治療方式較為普及，主要為腰椎間盤切除術、椎板切除術、減壓融合內固定術及單純髓核摘除術[3]。疼痛為LDH 術后常見癥狀，長期疼痛一般會刺激機體，同時引發相應病理反應，對影響患者心理健康，導致預后不佳。故采取有效干預對策，提高LDH 患者術后疼痛自我效能感，緩解疼痛，對提高患者生存治療具有重要意義。美國疼痛學會表示，對術后疼痛患者使用認知行為療法可獲得良好效果[4]。本研究探討了認知行為干預對LDH 患者術后疼痛自我效能感、康復訓練行為及恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用方便抽樣法選取上海市第六人民醫院2016 年1 月至2018 年1 月150 例行腰椎后路減壓融合內固定術LDH 患者。納入標準：①有典型臨床癥狀、體征，并且腰腿疼痛持續時間＞3 個月；②經X 線計算機斷層攝影（computed tomography，CT）、磁共振成像（mag netic resonance imaging，MRI）確診為LDH；③同意行腰椎后路減壓融合內固定術，且為首次手術；④簽署知情同意書。排除標準：①椎間盤突出物出現嚴重鈣化或骨化現象，合并骨性椎管狹窄癥或者脊髓壓迫癥；②由于椎間孔狹窄引起神經卡壓；③側隱窩狹窄、椎間盤間隙嚴重狹窄或者突出物之中巨大椎間盤鈣化斑體積占1/2 以上；④伴隨其他嚴重器官功能障礙、腰椎滑脫程度超過Ⅰ度等；⑤合并精神類疾病。以隨機數字表法將其分為兩組，每組75 例。觀察組男41 例，女34 例；年齡23～75 歲，平均（40.82±6.74）歲；文化程度：初中及以下30 例，高中和中專25 例，大專及以上20 例。對照組男44 例，女31 例；年齡22～73 歲，平均（41.05±6.89）歲；文化程度：初中及以下28 例，高中和中專29 例，大專及以上18 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會發表。

1.2 護理方法

對照組予以常規干預：術前做好手術準備，術后對患者開展健康教育，詳細介紹功能鍛煉方法，嚴格遵醫囑予以鎮痛治療，并于出院時給予出院指導，指導內容包括用藥方法與注意事項、飲食指導、康復鍛煉及良好行為習慣等。觀察組在其基礎上予以認知行為干預。（1）認知干預：入院第2 天開始采取口頭宣教方式對患者普及疼痛相關知識、圍術期注意事項，并發放疼痛健康教育手冊；第3 天評估宣教效果，對于評估結果不理想者，再次予以疼痛、術后康復訓練知識教育，以強化其術后疼痛認知，基本了解術后疼痛錯誤認知與不良心理狀態的關系、康復訓練方法等。（2）行為干預：術后予以行為干預，首先采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度，評分越高表示疼痛越劇烈。按照VAS 評分結果，對患者術后早期康復訓練予以個體化指導，主要包括3 個階段。①當術后VAS 評分4～6 分時，指導患者開展軸線翻身、直腿抬高、足背屈伸以及屈膝屈髖等鍛煉，并且逐漸從增加屈伸角度，通常從30°增加至70°；先開展被動運動，逐漸過渡至主動運動，控制3～5 次/d的頻次，且15～20 min/次；②待患者VAS 評分1～3 分時，指導患者佩戴腰圍進行下床鍛煉，包括在病房走道行走、正確上下床姿勢、下蹲等，期間防止負重行走、彎腰或者扭轉腰部；③待患者VAS 評分顯示無痛時，指導其循序漸進開展腰背肌功能康復訓練，首先采取五點式鍛煉方法，逐漸從四點式往三點式過渡，最后進行飛燕式腰背肌功能鍛煉，開始3～5 次/d，逐漸增加至5～10 次/d、50～100 次/d，以患者腰背部不覺得疼痛為宜。相關負責人員可對患者示范康復訓練方法，鼓勵并且督促其鍛煉。此外，患者出院后，對其進行電話隨訪，利用微信公眾平臺、微信群指導其執行康復訓練行為，隨訪時間3 個月。

1.3 觀察指標

慢性疼痛自我效能感量表（chronic pain self-efficacy scale，CPSS）評分[5]：包括疼痛管理（5～25 分）、軀體功能（9～45 分）及癥狀應對（8～40 分）三方面自我效能，共涉及22 個條目，并且各條目評分利用Likert 5 級評分法，隨著評分升高自我效能水平增加。腰椎日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Assiciation，JOA）評分[6]：包括主觀癥狀（0～9 分）、臨床體征（0～6 分）、日常活動受限度（0～14 分）、膀胱功能（0～2 分），評分越高說明功能越好。康復訓練遵醫行為評分：使用自制量表，包括每天開展功能鍛煉、嚴格遵醫鍛煉、遵醫囑佩戴腰圍、無過度彎腰動作、出院后遵醫行動五項內容，各項評分1～3 分，評分越高表示遵醫康復訓練行為越好。

康復效果評估[7]。優：無運動受限，投入正常工作、生活，并且不存在殘余腰腿疼痛感；良：運動功能基本不受限，能夠從事較輕工作，偶爾會有腰腿疼痛感；可：無法從事原工作，生活會受到影響；差：經常產生腰腿疼痛，嚴重影響生活。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復效果比較

觀察組康復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復效果比較（例）

2.2 兩組入院時及術后3 個月CPSS 評分比較

入院時，兩組CPSS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后3 個月，兩組疼痛管理、軀體功能、癥狀應對自我效能評分均升高且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院時及術后3 個月CPSS 評分比較（分，±s）

表2 兩組入院時及術后3 個月CPSS 評分比較（分，±s）

注 與本組入院時比較，aP ＜0.05。CPSS：慢性疼痛自我效能感量表

2.3 兩組腰椎入院時及術后3 個月JOA 評分比較

入院時，兩組腰椎JOA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后3 個月，兩組腰椎JOA 評分均較入院時升高，觀察組主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度及膀胱功能評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組入院時及術后3 個月腰椎JOA 評分比較（分，±s）

表3 兩組入院時及術后3 個月腰椎JOA 評分比較（分，±s）

注 與本組入院時比較，aP ＜0.05。JOA：日本骨科學會

2.4 兩組康復訓練遵醫行為評分比較

觀察組術后康復訓練遵醫行為各項評分高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復訓練遵醫行為評分比較（分，±s）

表4 兩組康復訓練遵醫行為評分比較（分，±s）

3 討論

所謂自我效能感，主要指人們通過自身內部資源以獲得實現行為目標所需要的自信程度，對有效控制自身行動、提高行為效率具有重要意義[8-9]。因為受到疼痛困擾，LDH 患者術后軀體不適加劇，如果缺乏對術后康復訓練行為的正確認知，將顯著減少其康復信心，從而對康復效果產生影響[10-11]。如若患者自我效能感升高，將對其疾病恢復進程及療效產生積極作用，康復效果更為理想[12-13]。

LDH 患者病程長，具有病情遷延不愈特點，疼痛一般為中度疼痛，可對其生活質量產生嚴重影響，手術為臨床主要治療方法[14-16]。患者術前缺乏疼痛認知，并且疼痛管理與控制方面的知識較少，故疼痛自我效能感亦較低，而疼痛自我效能感和術后疼痛程度、疼痛癥狀控制情況及軀體功能恢復均存在密切聯系[17-19]。通過對LDH 患者予以疼痛認知干預，同時不斷強化訓練，可以改變其對術后疼痛、康復訓練的錯誤認知，掌握正確康復訓練方法，積極配合醫護人員進行疼痛管理，從而減輕疼痛程度，益于早期康復鍛煉的進行[20-22]。本研究根據患者疼痛評估結果予以個體化行為干預措施，不僅可以保證患者獲得人性化關懷體驗，同時亦可結合患者術后恢復情況輔助其進行有效康復鍛煉，從而加快神經功能恢復，改善腰背、腿部疼痛以及麻木感，降低神經根粘連或者肌力減退等并發癥風險，促進其早日恢復正常工作與生活，增強自我效能。本研究顯示，觀察組術后CPSS 中各項評分均明顯高于對照組，與段征征等[23]研究結論一致。提高認知行為干預可有效提高LDH 患者術后疼痛自我效能感。主要因為認知行為干預讓患者對疼痛有了一定認知，從而對疼痛進行積極自我管理與控制，該項干預方案實施后期患者會全面了解疼痛知識及康復訓練方法，隨著疼痛程度減輕，可以獨立進行疼痛自我管理，促進社會功能恢復，具有較強自我效能感[24-28]。觀察組術后3 個月腰椎JOA 評分明顯高于對照組，提示認知行為干預能促進LDH 患者術后腰椎功能恢復。此外，觀察組術后康復優良率、康復訓練遵醫行為評分顯著高于對照組，提示對LDH 患者予以認知行為干預，可提高其術后康復訓練行為依從性，加快功能恢復進程，獲得更為理想康復效果。

綜上，對行手術治療的LDH 患者實施認知行為干預方案，能增強其術后疼痛自我效能感，積極遵醫囑進行康復訓練，提高腰椎功能恢復質量。