神經外科監護室轉出腦出血患者家屬遷移應激現狀及影響因素

顏小鳳 尹心紅 譚修竹 馮 靜

南華大學衡陽醫學院護理學院，湖南衡陽 421001

在我國， 腦出血占全部腦卒中的18.8%～47.6%，高于西方國家[1]，是高致死率和致殘率的腦血管疾病。腦出血患者都存在不同程度的后遺癥，比如肢體活動障礙、吞咽功能受損、語言不清甚至失語等，導致其生活不能自理，需要漫長的康復過程[2]，1992年，遷移應激正式被北美護理診斷協會納入到護理診斷體系[3]。有研究表明[4]，當患者從重癥監護室（intensive care unit，ICU）轉出時，患者家屬存在較為嚴重的遷移應激。家屬作為患者醫療決策者和最佳的社會支持者，將直接影響患者的康復， 遷移應激使產生家屬高度敏感、緊張、焦慮、抑郁的不良情緒，在面對事件或問題時，會出現重復詢問醫護人員、無法有效理解事件的重要性，影響其接收理解信息的能力，阻礙了與醫務人員的有效溝通，最終導致家屬做出錯誤醫療決定[5-6]。 臨床上醫務人員由于緊張、繁忙的工作節奏和精力的限制，常常會忽略此類人群的需求。因此，本研究對神經外科監護室（neurosurgical intensive care unit，NSICU）轉出腦出血患者家屬遷移應激進行調查并分析其影響因素，為降低其遷移應激提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年6月南華大學附屬第一醫院收治的97 名NSICU 轉出腦出血患者家屬作為研究對象，其中男42 例，女55 例。 患者納入標準：①患者年齡≥20 歲，經CT 或MRI 診斷為腦出血且NSICU 停留時間≥3 d；②計劃當日或次日轉至普通病房者。 家屬納入標準：①每例患者選擇1 名家屬且年齡≥18 歲；②為患者配偶或直系親屬；③為患者醫療決策責任者和主要照顧者每日照顧時間≥4 h；④研究對象知情同意并自愿參加研究。 家屬排除標準：①家屬為醫療行業工作者；②存在溝通交流障礙、認知行為障礙或無法完成問卷者。本研究所有患者家屬均知情同意本研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

研究工具包括：①一般資料調查表。 采用研究者根據文獻查閱而自行設計的問卷，其條目內容囊括家屬及患者資料。 家屬資料包括有性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、與患者的關系。 患者資料包括有年齡、意識、ICU 總治療時間、醫療費用報銷類型。②ICU 轉出患者家屬遷移應激量表。采用2018年由趙靜等[7]漢化的3 個維度的中文版ICU 患者家屬遷移應激量表， 量表內容效度為0.96，Cronbach′s α 系數為0.845， 各維度的Cronbach′s α 系數為0.638～0.853，共分為3 個維度（17 個條目），包括對患者病情的認識（7 個條目）、ICU 轉出的焦慮（6 個條目）、對治療條件和環境變化的認識（4 個條目）。 每個條目都采用Likert 5 級評分法，條目從“非常同意”到“非常不同意”依次計為1～5 分，總分17～85 分，總分越高，代表研究對象的遷移應激水平越高。

1.3 數據資料收集與質量控制

調查前已取得醫院和科室主任及護士長的同意和配合，在發放問卷前，研究小組成員統一進行培訓，在患者轉出后當日或次日由研究小組的成員在院內現場發放并回收問卷，對有明顯勾選規律、選項間明顯矛盾及漏選的問卷予以排除。 本研究共發放問卷105 份，剔除無效問卷8 份后，回收有效問卷共97份，有效回收率為92.4%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料采用均數±標準差（±s）描述，采用t 檢驗或方差分析比較不同特征ICU 轉出患者家屬遷移應激的得分，采用多元線性逐步回歸進行影響因素分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激得分

本研究NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激總分為（46.10±4.50）分。3 個維度的條目均分由高到低分別是對治療條件和環境變化的認識[（2.80±0.29）分]、ICU 轉出的焦慮[（2.73±0.44）分]、對患者病情的認識[（2.64±0.39）分]。

2.2 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、患者意識、ICU總治療時間的患者家屬的遷移應激總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激總分的單因素分析（分，±s）

表1 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激總分的單因素分析（分，±s）

注 NSICU：神經外科監護室；ICU：重癥監護室

因素 例數 遷移應激總分 t/F 值 P 值家屬性別2.453 0.016男女42 55 44.71±4.89 47.16±4.86家屬年齡（歲）18～＜36 36～＜51≥51婚姻狀況已婚未婚離異文化程度小學及以下初中高中大學及以上家庭月收入（元）≤2000＞2000～4000＞4000～6000＞6000與患者關系夫妻父母子女兄弟姐妹患者年齡（歲）20～＜46 46～＜61≥61患者意識清楚嗜睡模糊昏睡昏迷ICU 總治療時間（d）3～7＞7～14＞14醫療報銷類型城鄉居民城鎮職工其他1.326 0.270 37 32 28 45.51±5.75 45.66±4.01 47.39±4.88 1.005 0.370 83 11 3 46.36±5.24 44.09±2.88 46.33±2.30 1.043 0.377 22 31 30 14 47.13±5.51 46.09±5.45 46.27±4.14 44.14±4.74 1.023 0.386 6 33 51 7 47.50±4.46 45.39±5.06 46.69±4.94 44.00±2.09 0.697 0.556 32 5 53 7 46.97±4.42 46.8±3.03 45.43±5.34 46.71±6.10 0.298 0.743 17 47 33 46.88±3.84 45.79±5.06 46.15±5.51 2.057 0.047 21 27 6 9 3 4 43.29±4.08 46.15±4.65 47.50±4.97 47.11±4.62 47.29±5.44 4.619 0.012 37 41 19 44.38±5.10 46.63±4.93 48.32±3.92 0.078 0.925 68 27 2 46.00±4.61 46.41±6.10 45.50±2.12

2.3 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的多元線性回歸分析

以ICU 患者家屬遷移應激量表總分為因變量，家屬的性別（X1）、患者意識（X2）、ICU 總治療時間（X3）為自變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，自變量賦值情況為性別（男=1，女=2）；意識（清楚=1，嗜睡=2，模糊=3，昏睡=4，昏迷=5）；ICU 總治療時間（3～7=1，＞7～14=2，＞14=3）。其模型檢驗顯示：R2=0.178，調整 后R2=0.152；F=6.716，P ＜0.001，D-W 統計量=1.746，見表2。 逐步回歸方程為：Y=37.797+2.294（X1）+0.676（X2）+1.449（X3），結果顯示，家屬性別、患者意識、ICU 總治療時間是患者家屬遷移應激的獨立危險因素。

表2 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的現狀

本研究中NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激總分為（46.10±4.50）分，處于中等偏上水平。盡管腦出血患者轉出NSICU，但可能還存在意識障礙、肢體功能障礙、肺部感染、營養不良等一系列問題，家屬將承擔起照顧患者的任務、需要重新適應環境及人際關系的改變，這些可能是家屬遷移應激的來源。 有研究表明[8]，在轉出ICU 后，導致患者家屬遷移應激的主要因素是對病情變化、普通病房醫療條件、護理水平這三個方面的不安心。 3 個維度的條目均分由高到低分別是對治療條件和環境變化的認識[（2.80±0.29）分]、ICU 轉出的焦慮[（2.73±0.44）分]、對病人病情的認識[（2.64±0.39）分]。 對治療條件和環境的認識得分最高的原因可能是ICU 的工作模式、人員配備、治療設施等和普通病房存在較大差異。首先在ICU 擁有著具有豐富危急重癥救治經驗的醫療小組和先進、齊全的監測和治療設備，醫護人員24 h 實時監護，而在普通病房，醫護人員配比降低，家屬需要親自參與日常護理及病情觀察且需要適應全新的環境。 ICU 有研究指出，家屬由于普通病房與ICU 環境的差距，而對病房治療表現出不信任[9]。 17 個條目得分中3 個最高的條目是“患者個人衛生、穿衣、洗浴及如廁都能夠自理”“普通病房的護士對病人或其家屬的需求能夠快速回應”“普通病房能給患者的治療提供最好的環境和設施”， 提示導致家屬遷移應激的主要因素與患者自理能力下降、家屬日常照護負擔加重有關，還與普通病房工作模式適應不良、 對環境與設施缺乏信任感、對ICU 監護環境的依賴等因素有關。

3.2 NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的影響因素

3.2.1 家屬性別 本研究結果顯示，家屬性別是影響遷移應激的重要因素， 女性家屬遷移應激水平相對較高，這與李倩等[10]的研究結果一致。 首先，男女由于性別不同，女性比男性會更加敏感，處理自身情緒的方法會有所差異。一方面，女性抑郁風險較大，有研究表明女性的抑郁負擔比男性高50%[11]，特別是在女性面對負面生活事件時，她們的抑郁風險會隨之變大[12]。另一方面， 可能由于女性家屬情緒易受周圍環境影響，承受能力比男性差。 陳軍軍[13]的研究表明，降低家屬照顧負荷，可以降低焦慮、抑郁不良情緒的發生。建議醫護人員應了解女性家屬的生活經歷及性格特點，探尋她們的焦慮的具體來源， 滿足其動態變化的需求，為她們及時提供個性化幫助與心理支持，常常去關心家屬，積極解答家屬的疑慮和困惑。

3.2.2 患者意識 本研究結果顯示，患者意識障礙越嚴重，家屬遷移應激水平越高，與葉冬婷等[14]的研究結果一致。 植物狀態照護者的護理任務繁重，醫療費用高昂和對病情不確定感使其感覺生理疲勞[15]。 在轉出ICU 后，家屬們往往會存在焦慮，表現為對疾病知識進行反復詢問、對儀器報警聲的高度敏感、夜間睡眠質量下降、擔心患者再次出現嚴重病情變化等，這些因素可能共同促使家屬遷移應激水平升高。 張芳等[16]研究顯示，持續植物狀態及最小意識狀態患者的照顧者有55%存在焦慮障礙， 有48.4%存在抑郁障礙。2020年的《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》中指出， 慢性意識障礙患者暫無特別有效的治療方法，從康復角度出發，應盡可能維持患者整體狀況，減少相關并發癥以及使用多樣康復技術使意識恢復[17]。因此，建議針對此類患者家屬，醫護人員應詳盡地給家屬提供必要的日常生活照顧護理知識、 促醒知識、肢體運動康復指導、 及時察覺家屬的合理需求并滿足，增強家屬的自我效能，減輕其遷移的焦慮。

3.2.3 ICU 總治療時間 本研究結果顯示， 患者ICU治療時間越長， 患者家屬越易發生遷移焦慮，與Chaboyer 等[18]的觀點一致。 ICU 治療時間越長意味著患者的病情可能較為復雜多變，醫療費用也會相應增多，應以最小的醫療費用爭取最大的治療效果，減輕家庭經濟負擔。 在國內大多數ICU 中，家屬以限制性探視為主[19]，家屬無法床旁守候患者，常常會感到焦急與無助，可考慮新型媒介的探視方式滿足家屬精神需求[20]。 有研究表明，對重癥腫瘤譫妄患者實施以家庭為中心的探視，提高了患者治療依從性，可以減少ICU 停留時間[21]，因此，醫護人員應向家屬主動及時提供患者的病情信息，在做好防護的前提下，適當讓家屬陪伴患者，為患者床旁播放家庭語音和視頻，向家屬提供轉移相關信息、疾病知識、照顧技能，指導家屬融入多學科查房，幫助家屬減輕遷移應激。

4 小結

綜上所述， 影響NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激水平的因素包括家屬性別、 患者意識、ICU 總治療時間。 提示臨床醫務人員對這類患者家屬，應理解他們的無助與焦急， 動態評估他們的心理狀況，了解家屬不同的需求，給予及時的關心與幫助，提供精準化科學知識指導，以減輕其遷移應激，幫助順利向普通病房過渡。 本研究樣本量有限，未探討夜間遷移對家屬遷移應激的影響，仍存在一定的局限性，樣本的代表性不足， 建議將來開展更大樣本的多中心研究， 可繼續深入研究影響NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的其他重要相關因素。目前研究多集中于遷移應激量性研究， 關于遷移應激研究工具較少，將來可開發相關研究工具， 進一步深入探討NSICU 轉出腦出血患者家屬遷移應激的影響因素。