腦梗死恢復期患者認知功能障礙的影響因素分析

張晨華 張 翀 張佳芳 李曉晶 肖 霞 呂晨冉 武一平

1.河北省邯鄲市第一醫院神內一科，河北邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市中心醫院功能科，河北邯鄲 056000；3.河北省邯鄲市第一醫院護理部，河北邯鄲 056002；4.河北省邯鄲市第一醫院醫務科，河北邯鄲 056002；5.河北省邯鄲市中心醫院院辦，河北邯鄲 056000

腦梗死（cerebral infarction，CI）作為神經內科多發疾病，腦血循環障礙會導致腦組織缺血、缺氧性壞死，損傷神經功能，引發不同程度認知功能障礙（cognitive dysfunction，CD）[1]。CI 發生后3～6個月的恢復期內CD 發生率為20%～80%，而CD 可發生于多個認知領域，如執行功能受損、記憶力減退等，嚴重影響患者的生活質量[2]。相關研究發現，CI 恢復期患者CD 發生與疾病復發密切相關，CD 發生會顯著增加疾病復發的風險，而重視對CD的干預可成為CI 復發的重要二級預防策略[3]。因此，積極探討可能影響CI 恢復期患者CD 發生的相關因素，對指導臨床早期干預有積極意義。賴穗翩等[4]研究指出，CI 分型、糖尿病等可能與CI 恢復期發生CD 有關，但更多的影響因素尚待探索。鑒于此，本研究重點分析CI 恢復期患者CD 發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河北省邯鄲市第一醫院2018 年1 月至2019 年6 月收治的100 例CI 恢復期患者的臨床資料。100 例患者中男57 例，女43 例；年齡47～73歲，平均（60.66±3.85）歲；發病至入院時間1.4～4.3 h，平均（2.79±0.44）h；合并癥高血壓50 例，糖尿病40 例，高脂血癥33 例。100 例CI 患者中發生CD 42 例，未發生CD 58 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①CI 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]相關標準，且經顱腦CT、MRI檢查確診；②處于發病1～6個月的恢復期內；③接受rt-PA靜脈溶栓、口服阿司匹林等相關治療；④入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[6]評分≤15 分；⑤免疫系統、凝血功能正常。排除標準：①合并抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病；②合并腦出血；③合并腦腫瘤或其他腦血管疾病；④合并嚴重心血管疾病，如急性冠脈綜合征、心肌梗死等；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并心肝腎等重要臟器疾病；⑦既往有腦梗死病史；⑧發病前伴有CD；⑨腦梗死后遺留肢體、語言功能障礙，無法完成認知評測。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料收集 設計基線資料填寫表，詢問并記錄患者相關基線資料。內容包括：①一般資料：性別（男/女）、年齡、發病至入院時間、入院時NIHSS 評分（NIHSS 量表包括11個項目，總分42 分，得分越高表示神經功能缺損越嚴重）、受教育程度（高中及以下，高中以上）、基礎疾病[高血壓符合《中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）》[7]中相關標準；糖尿病符合《糖尿病防治指南》[8]中相關標準；高脂血癥符合《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[9]中的相關標準]、吸煙史（連續或累計吸煙時長≥6個月）、飲酒史（飲酒時間>5 年，女性飲酒量≥20 g/d，男性飲酒量≥40 g/d）、低白蛋白血癥（血漿總蛋白＜6.0 g/L）等。②實驗室指標中，患者治療前采集其空腹靜脈血5 ml，分別置于兩支試管內，其中一支采用全自動血液分析儀（武漢醫盾醫療器械；型號：URIT-2900 VetPLUS）檢測血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計數（platelet count，PLT）等水平；另一支采用低速離心機（寰熙醫療科技；型號：TDZ5-WS）以4000 r/min 離心10 min，離心半徑8 cm，取血清用放射免疫法測定胱抑素C（cystatin C，CysC）水平，用尿酸酶法測定尿酸水平，用循環酶法測定血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，檢測試劑盒均購自上海信帆生物科技，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 CD 評估 采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[10]評估患者CD發生情況，量表包括記憶、定向力、注意與集中、抽象思維、執行功能、語言、計算、視結構功能8個領域，總分30 分，得分越高表示患者認知功能越好，得分＜26 分判定發生CD。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用logistic回歸分析CI 恢復期患者CD 發生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

發生組糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥占比高于未發生組，CysC 水平、Hcy 水平高于未發生組（P ＜0.05）；兩組其他相關基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 CI 恢復期患者CD 發生的影響因素分析

將糖尿病（有＝1，無＝0）、高脂血癥（有＝1，無＝0）、低蛋白血癥（有＝1，無＝0）、CysC（實測值）、Hcy（實測值）作為自變量，將CI 恢復期患者CD 發生情況作為因變量（發生＝1，未發生＝0）。logistic 回歸分析顯示，糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢復期患者CD 發生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 CI 恢復期患者CD 發生的影響因素分析

3 討論

CI 發生后，腦白質損害、早老素-1 基因突變等會引起CD，而CD 會呈階梯性進展，最終發展為血管性癡呆，影響患者生活質量，嚴重會造成軀體功能障礙[11]。CI 恢復期患者發生CD的風險較高，臨床應高度重視，且需盡早明確可能導致CI 恢復期患者CD發生的影響因素，以為早期針對性干預提供參考。

本研究比較CD 發生與未發生的CI 恢復期患者相關基線資料，經logistic 回歸分析結果顯示，糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢復期患者CD 發生的影響因素。逐個分析原因，包括：①糖尿病。CI 恢復期患者血糖水平較高會引發機體氧化應激反應，促進神經毒性物質釋放，損傷神經元細胞，且會導致腦血管透明樣變性，促使動脈粥樣硬化形成，造成血管管腔狹窄，增加CD發生風險[12-13]。同時，糖尿病還會導致機體代謝紊亂，使神經元生化改變，加重腦組織損傷，從而可能會引發CD[14]。對此建議，對于合并糖尿病的CI 恢復期患者，臨床應根據患者實際情況采取胰島素、口服降糖藥干預，以控制血糖水平，預防CD 發生。②高脂血癥。合并高脂血癥的CI 恢復期患者機體內過多的脂質成分堆積在血管會促使血管動脈粥樣硬化形成，損傷血管內皮功能，導致管腔狹窄，從而造成腦血供不足，加重腦組織損傷[15]。同時有報道指出，高脂血癥會影響機體氧、葡萄糖運輸，導致神經細胞壞死、變性，從而增加CD 發生風險[16]。對此建議，合并高脂血癥的CI 恢復期患者，臨床應積極予以降血脂藥物干預，以調節血脂水平，預防CD 發生。③低白蛋白血癥。白蛋白是反映機體營養狀況重要指標，其具有維持血液滲透壓作用，且可結合多種蛋白運輸類固醇、脂肪酸及毒素等物質[17]。近年來研究發現，白蛋白對中樞神經系統也存在一定作用，其可調節小膠質細胞活性，抑制氧化物生成，促進腦細胞修復，且可結合Aβ 蛋白，減少神經元丟失，阻止微管蛋白聚集，從而改善神經功能[18]。而合并低白蛋白血癥的CI 恢復期患者機體白蛋白減少會降低抗氧化能力，加重腦組織損傷，從而可能會增加CD的發生風險。已有研究證實，CI 患者低白蛋白血癥與CD的發生密切相關[19]。因此，對于合并低白蛋白血癥的CI 恢復期患者，臨床應予以白蛋白補充，以增加機體白蛋白含量，預防CD的發生。④CysC水平升高。CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，具有調節細胞外基質降解與沉積作用。據報道，CysC 水平升高是CI 后CD 發生的危險因素[20]。研究顯示，高水平的CysC 會促使血管壁重構，阻滯細胞外基質降解，促進額葉、基底節區等部位動脈粥樣硬化形成，從而導致血管內膜增厚，加重腦組織缺血、缺氧情況[21]。同時，CysC 還會促進β 淀粉樣蛋白生成，損傷額葉-紋狀體環路，造成神經元變性，引發CD[22]。⑤Hcy 水平升高。Hcy 是一種含硫氨基酸代謝產物，研究指出，其可促進氧自由基生成，損傷血管內皮細胞，促進平滑肌細胞異常增殖，影響凝血-纖溶系統動態平衡，促進斑塊及血栓形成[23]。另有研究表明，高水平Hcy 會促進腦小動脈粥樣硬化，影響中樞神經功能[24]。此外，Hcy 還會促進炎癥因子生成，直接損傷神經元細胞，從而增加CD 發生風險[25]。對此建議，對于CysC、Hcy水平升高的CI 恢復期患者，臨床應早期予以營養神經藥物干預，以預防神經元細胞損傷，降低CD 發生的風險。

綜上所述，CI 恢復期患者CD 發生可能受糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高的影響，臨床可據此提出針對性干預方案，可能對降低CI 恢復期患者CD的發生率具有積極意義。