內鏡下治療食物團塊導致的食管異物嵌頓的臨床效果

徐曉莉 閆碧春

安徽省亳州市人民醫院消化內科，安徽亳州 236800

食管異物是臨床上消化內鏡檢查的常見原因之一。據統計上消化道異物可占急診內鏡診療的4%[1-2]，而食管異物約占上消化道異物的85%[3-4]。食管異物不僅給患者帶來較大的痛苦，且可能造成食管穿孔及食管瘺等嚴重后果[5-6]，有超過1/4的患者可能發生不同程度的并發癥[7-8]，在美國每年甚至約1500 例死于食管異物[9]，因此需要慎重處理。根據目前指南及專家共識的建議，食管異物應盡可能地在24 h 內取出，對于完全食管梗阻的異物則更應盡早干預[10-11]。目前對于內鏡下治療軟性的食物團塊所致的食管異物嵌頓報道研究很少。為進一步明確內鏡下治療食管內食物團塊異物嵌頓的效果及安全性。本研究回顧性分析了因食管內食物團塊異物嵌頓到安徽省亳州市人民醫院（以下簡稱“我院”）就診的患者，統計所有患者的異物種類、合并癥、麻醉率、住院率、并發癥發生率等數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2021 年6 月因食管內異物嵌頓到我院就診的患者共62 例，男28 例，女34 例；年齡37～87歲，平均（63.65±11.50）歲。本研究已通過我院倫理委員會審核批準（批準文號：亳醫倫審2021 第22號）。

納入標準：①在嵌頓24 h 內進行了內鏡下干預治療；②確定為軟性食物團塊。

排除標準：①含有尖銳、堅硬物體的食物（如動物骨骼、棗核等）導致食管異物；②攝入紐扣、電池、刀片等非食物而導致的食管異物；③合并有嚴重的心、腦、肺等重要器官疾病，不能耐受內鏡診療；④異物導致嚴重全身感染。術前詳細評估患者病情及內鏡治療指征，均對患者及家屬進行充分的病情告知，并簽署知情同意書。

合并癥診斷標準：①食管癌：術中取標本送檢病理確定為食管癌；②良性食管狹窄：鏡下表現為狹窄，局部異常結構送檢病理結果排除腫瘤等病變；③反流性食管炎：有反酸、燒心等臨床癥狀，符合洛杉磯分級標準[12-13]A～D 級的內鏡下表現；④食管裂孔疝：內鏡在胃內反轉看到通過食管裂孔的疝囊；⑤可疑部位食管組織活檢中，嗜酸粒細胞計數每高倍視野內≥15個[14]。

1.2 儀器設備

所有患者均于軟式胃鏡下操作（奧林巴斯電子胃腸鏡系統CV-290），使用的異物取出工具有鼠齒鉗、圈套器、網籃等。

1.3 術前準備

術前須詢問患者一般情況，現病史及既往史，詳細了解異物嵌頓出現的時間、類型、大小便等信息。內鏡治療前均常規檢驗血常規、血凝、肝腎功能、電解質等以判斷是否存在感染、出血及評估操作風險。術前常規拍攝胸片或胸部CT檢查以明確異物的位置、大小、性質及是否存在局部并發癥。常規內鏡治療前禁食6～8 h，禁水2 h，以排空胃內容物，降低胃內容物反流所致誤吸風險。如出現食管異物癥狀同時合并呼吸障礙、氣管受壓梗阻表現，或者有明顯唾液吞咽困難等食管完全性梗阻表現，則可酌情縮短禁食水時間，盡快急診行內鏡檢查治療。一般狀況良好的成人可考慮不用靜脈麻醉，僅行普通內鏡檢查治療。對于兒童、精神異常患者、部分成人不能耐受普通胃鏡操作的、高齡患者，或者內鏡治療前評估考慮操作時間較長的，可考慮麻醉輔助。

1.4 內鏡下干預方法

常規置入軟式胃鏡，發現異物后，確定其性質、嵌頓部位，充氣使食管擴張，以便取出異物，同時觀察嵌頓物周圍食管形態顏色有無異常。根據具體情況選擇合適的取出工具，可將嵌頓的食物團塊完整取出或分塊取出，如遇取出困難或在食管下段近賁門處，也可將食物團塊向前推入胃內。內鏡下解除嵌頓后應仔細檢查嵌頓部位食管有無狹窄、有無形態及顏色等異常，是否存在炎癥滲出表現及出血，如有局部隆起、潰瘍等可疑病變應同時取病理送檢以明確病變性質，指導后續治療。嵌頓解除后進一步向遠端探查以排除是否存在其他嵌頓物。確定食道恢復通暢后小心退出內鏡。對于食管癌術后吻合口狹窄等原因導致的明顯食管狹窄的患者，可同時予以食管擴張治療，以改善其狹窄癥狀。

1.5 術后處理

普通胃鏡治療患者于治療結束后觀察2 h，麻醉患者于麻醉清醒后繼續觀察2 h，無特殊不適方可離開。部分有局部并發癥、食道癌或其他原因需要進一步處理的則收住院進一步治療。

2 結果

2.1 基本資料

所有患者均于進食期間及進食后出現異物阻塞感、惡心、嘔吐、疼痛、吞咽困難等不適癥狀，持續不能緩解后就診。患者就診后予以一般術前準備，內鏡干預時間在出現嵌頓后8～23 h，平均（14.29±4.54）h。詢問病史發現既往食管異物嵌頓病史共11 例（17.7%）。所有患者均于內鏡治療下解除嵌頓，其中53 例（85.5%）將食物團塊取出，9 例（14.5%）將食物團塊向遠端推入胃內。嵌頓解除后患者阻塞感等不適癥狀均明顯緩解。

2.2 嵌頓位置及異物種類

62 例中食物團塊嵌頓于食管上段17 例（27.4%）、中段25 例（40.3%）、下段20 例（32.3%），均為單處嵌頓，未發現多處嵌頓患者。嵌頓的食物團塊最多見的為動物肉質，有41 例（66.1%）。此外，還發現饅頭8 例（12.9%）、果蔬6 例（9.7%）、面筋4 例（6.5%）、其他（混合性或難以識別）3 例（4.8%）。

2.3 合并癥

62 例中合并食管病變的有28 例（45.2%）、食管癌19 例（30.6%）、良性食管狹窄5 例（8.1%）、反流性食管炎2 例（3.2%）、食管裂孔疝1 例（1.6%）、嗜酸粒細胞性食管炎1 例（1.6%）。既往有異物嵌頓病史的11 例患者均存在食管基礎病變。

2.4 圍手術期處理措施

62 例患者中共有17 例（27.4%）給予了靜脈麻醉，麻醉過程平穩，麻醉后恢復良好。10 例（16.1%）患者接受了食管擴張手術，擴張順利，無擴張相關意外發生。13 例（21.0%）患者因鏡下發現病變需進一步明確診斷而接受入院進一步檢查及治療。鏡下未發現病變的患者均于術后觀察無特殊不適后離院。

2.5 并發癥

62 例患者均無嚴重并發癥出現，未見穿孔及黏膜撕裂，無誤吸及吸入性肺炎。共15 例患者發生較輕的并發癥，其中發現8 例（12.9%）黏膜糜爛、4 例（6.5%）黏膜潰瘍、3 例（4.8%）黏膜輕度滲血。發生上述并發癥的患者予以抑酸藥物及黏膜保護劑應用，囑患者溫涼流質飲食。

3 討論

本研究中全隊列62 例患者均發生于進食期間及進食后，食管異物均為食物團塊，與通常報道的動物骨骼、棗核、硬幣、義齒等常見異物種類[15-21]有所不同。研究結果提示，患者的平均年齡較高（≥60歲），部分老年人因咀嚼能力下降導致難以將大塊食物嚼碎，如不慎吞下，則很可能嵌頓于食管狹窄處。另外，食管癌好發于中老年人，食管癌導致的食管狹窄也增加了老年人發生異物嵌頓的風險，本研究中出現19 例合并食管癌的患者也支持了這一點。

本研究里上、中、下段食管嵌頓的例數分別為17、25、20 例，與馬夢潔[22]食管中下段異物嵌頓以食物團塊最為常見的調查結果接近。本研究患者例數顯示，食管癌所占比例較高（19 例，30.6%）。食管癌好發于食管的中段，其次為下段，病變部位造成的食管狹窄使食物團塊容易嵌頓在該處，部分食管癌術后的患者也易因吻合口狹窄等原因在該處形成梗阻[23]。本研究中共有28 例（45.2%）患者在內鏡檢查下發現了食管癌、良性食管狹窄等基礎病變，本研究納入患者均為食管軟性食物團塊異物，軟性食物團塊相對于堅硬銳利的物品來說并不是易于嵌頓的異物，因此食物團塊嵌頓更容易出現在合并有局部病變的患者，這與部分國外文獻[24]認為食物團塊導致的食管嵌頓合并局部病變的比例較高相符合。

本研究中所有患者均在內鏡干預下解除了嵌頓，且無嚴重不良事件發生，認為食物團塊與其他異物同樣應將內鏡治療應作首選治療措施[25-26]。如患者發生異物嵌頓的時間不長，應盡量禁食6～8 h 后再進行內鏡檢查及治療（氣管受壓、完全性嵌頓等明確的急診治療指征除外）。如患者胃內容物尚未排空就緊急行內鏡治療，可能造成誤吸等風險顯著增加，而并沒降低異物嵌頓的并發癥。本研究并沒有納入＞24 h的患者，但是有報道認為隨著嵌頓時間的繼續延長，可能會造成異物取出成功率降低[27]，相關的風險會增高[28]。

綜合本研究內鏡干預結果，食管內食物團塊異物嵌頓的內鏡下治療成功率高，有較強的安全性及可靠性，嚴重不良事件的發生率較低。

本研究的主要局限性是回顧性設計，使其容易受到混雜因素的影響，樣本量也不夠大，并且缺乏多中心對照。此外，大部分患者均于治療結束后離開，這可能會導致遺漏延遲不良事件。鑒于專門報道軟性食物團塊嵌頓的論文較少，本研究有助于完善這方面的不足。