藥品零加成政策實施現狀及對策建議

王 琴 張建偉

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院科教管理中心，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院藥劑科，上海 201203

1954 年，政府出臺了藥品加成政策，明確規定西藥加成率不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%[1]。藥品收入主要用于支付醫院人力及各項損耗等醫療成本[2]，成為醫院收入的重要來源，進而出現“以藥養醫”的局面。據報道，2018 年，我國三級醫院的門診患者年人均費用中藥占比達42.2%，遠高于發達國家的20%[3]。存在的問題是，藥品出廠定價較高、流通環節多等最終造成了藥價虛高，過高的藥品采購價格、藥品加成全部轉移至患者身上[4]，造成老百姓“看病難、看病貴”的問題。因此，政府逐級推進公立醫療機構進行改革，以減輕老百姓就醫費用負擔。本文就全國公立醫院取消藥品加成所取得成果和運轉過程中出現的問題進行總結和探討，以更好地落實各項政策，鞏固完善改革的成果，以建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。

1 藥品零加成政策的實施

政府先后發布了一系列指導意見，先試點啟動醫改政策，再在公立醫院全面推行，逐步解決當前存在的“以藥養醫”“以藥補醫”等問題。2000 年，國務院體改辦等部門聯合發布了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確提出增設或調整診療費、護理費、掛號費；適當提高手術費、床位費等；降低過高的大型醫療設備檢查費；逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格，體現醫務人員的技術勞務價值[5]。2009 年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中進一步提出，要推進醫藥分開，通過設立藥事服務費、適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立醫院補償機制。意見還指出要加強醫用耗材及植（介）入類醫療器械流通和使用環節價格的控制和管理[6]。2012 年，《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33 號）中明確提出按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格[7]。2015 年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》也再次強調，要破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格，落實政府投入責任[8]。2017 年，原國家衛生計生委等多部門聯合發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22 號）中對取消藥品零加成的時間提出明確要求，規定9 月30 日前，要全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[9]。

2 實施藥品零加成的意義

2.1 破除“以藥養醫”的弊端，降低患者藥費

藥品零加成政策實施后，醫院業務收入不再與用藥數量和藥品價格掛鉤，這有助于規范醫務人員的診療行為和醫藥購銷行業的不正之風，促進合理用藥、合理診療，減輕廣大患者的就醫負擔。上海[10]、廣東[11]、浙江[12]等多個地區實施藥品零加成政策后，門診及住院患者的人均藥品費用均顯著降低。藥品零加成政策實施后，四川省某三級綜合醫院惡性腫瘤醫療中人均總費用最高、藥品費用占比高的胃癌，住院患者藥費下降，總費用也略有降低[13]。

2.2 優化醫療機構收入構成，體現醫務人員勞動價值

藥品零加成政策實施后，公立醫院收入由服務收費、藥品加成收入和財政補助轉變為服務收費和財政補助。促進醫療機構優化收入結構，合理提高診療費、護理費、掛號費和手術費等體現醫務人員技術勞務價值的費用，這有助于調動醫務人員通過進修學習、知識講座和和技能競賽等提高技術水平的積極性，促進整個醫院醫療技術水平和質量的提升[14]。

3 政策實施過程中存在的問題

藥品零加成政策實施至今，也逐步顯現出一些問題，主要集中在以下幾個方面：

3.1 “看病貴”的問題未真正解決

門診、住院患者均次費用中的藥占比和自付醫療費用均顯著降低，才能真正解決“看病貴”的問題。有研究表明，目前多個地區公立醫療機構患者的就醫負擔并未減輕，“以藥補醫”轉變為“以檢補醫”等問題突出。藥品零加成政策實施后，廣東省縣級公立醫院門急診、住院患者西藥和中成藥收入占比從2013 年的38.26%顯著下降至2019 年的28.83%，但檢查費、化驗費成為了占比最高的醫療收入[11]。天津市北辰醫院呼吸科社區獲得性肺炎患者的人均藥費雖下降達20.43%，人均總費用卻升高7.93%[15]。

3.2 政府財政補償和控費能力不足

實施藥品零加成政策后，醫院藥房工作量沒有減少或持續增加，相應的人力和醫療成本支出不斷增長，政府財政投入長期占10%左右的較低水平，且公立醫院醫療收費價格較低，導致公立醫院醫療收支失衡，影響公立醫院的正常運行、可持續發展和公益性[16]。廣東省15 家公立醫院取消藥品加成后，雖然公立醫院的收入結構發生改變，已打破“以藥養醫”的局面，但由于政府管制不當、財政和醫保補償不足等問題，醫院因收入降低影響了其正常運行，患者滿意度也未顯著提高[17]。

3.3 公立醫院運營管理能力有待提高

藥品零加成政策的實施，不同科室患者的費用變化不一。上海仁濟醫院南院小兒肺炎藥的藥占比降低，除藥品外的耗材費及醫療服務費增加，患者的均次費用不降反升；而甲狀腺惡性腫瘤藥占比與均次費用不存在統計學關聯[10]。上海某三甲醫院藥品費用占比較大的神經內科患者的門診次均費用、門診次均藥費、門診次均個人自付費用及門診藥占比均明顯降低[18]。另有報道，上海11 家市、區級公立醫院實施取消藥品加成政策后，其藥占比下降，醫療服務收入比重上升、收入結構改變。但患者均次門診費用也顯著增長[19]。這說明，除了政府財政補貼政策的影響外，部分公立醫院內部運營管理能力較弱，在收入結構改變時，未對自身運營成本構成等進行精細化管理，對醫生薪酬和處方行為管理也有待完善。

3.4 分級診療推行效果不理想

實施藥品零加成政策后，政府財政補償機制沒有大的變化，分級診療推行效果差。張雅娟等[20]研究發現，取消藥品加成后，三級醫院就診數量由原來的34.9%上升至50.2%，更多的患者到三級醫院就診，使三級醫院工作量進一步增加，加劇收支不平衡，影響正常運行。

3.5 藥品價格的監控不足

目前，我國大部分藥品的價格由市場進行調節，價格空間過大。取消藥品加成只能使藥品采購、流通過程中的價格加成得到控制。公立醫院取消的15%藥品加成，僅占高昂藥價的一小部分，并不能真正的解決藥價過高的問題。

4 對策建議

4.1 對政府相關部門的建議

4.1.1 加大財政補償 政府要在降低患者就醫費用和不降低醫院合理收入的前提下，加大對公立醫院的投入，以補償公立醫院因藥品零加成而減少的合理收入。就如何補償和補償比例的問題，政府相關部門應組織所管轄范圍內的各級公立醫療結構，對醫療成本進行科學的核算，獲得公立醫療機構的成本數據，科學的制訂補償范圍、標準及補償金額占醫院總醫療收入的比例，并對藥品占比高的精神醫療機構等特色專科醫療機構進行差異化補償，實行全額補償、專項補償、重點補償等多元化的補償機制。同時建立藥品費用“以獎代補”制度，制訂藥品零加成額度計劃，對于完成指標的公立醫院，按季度、年度獎勵一定比例的15%藥品加成收入。取消藥品零加成政策后，廣東省東莞市政府進行了相應的補償方案，周偉全等[21]發現三所公立醫院的門診、住院患者的人均藥品費用和人均總費用均顯著降低，顯著提高了患者的滿意度和醫務人員收入，為其他地方政府補償機制的制定提供借鑒。政府財政還需加大對公立醫院大型基礎設施建設、醫療設備購置等方面的投入，減輕公立醫院在該方面的負擔。

4.1.2 調整醫療服務價格 目前，醫療服務收費中掛號費、診察費、手術費、護理費、治療費和床位費等定價仍然低于成本，而檢查費、化驗費及醫用耗材等定價過高。政府應主導進行標準化、科學化合理測算醫療成本，完善醫療服務定價體系，制訂醫療服務收費的合理價格范圍，合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。同時，降低藥品、醫用耗材、大型醫療設備檢查和化驗費等，減少部分公立醫院因上述費用收費不合理而增加患者總醫療費用的情況。2014 年，浙江省臺州市公立醫院開始執行“一減一調一補”的改革方案，將市級公立醫院的體現醫療技術的勞務收費項目調整為2012 年藥品差價總量的95%左右。L 醫院2017 年的運營藥品占比（不含中藥飲片）較2013 年下降12.59%，醫療服務收入占比提高7.48%[22]。新疆某公立醫院補償方案為20%由財政補助；70%通過提高診察費、護理費、治療費、手術費等醫療技術服務費，10%由醫院控制成本，也成功保障了藥品零加成政策的落實[4]。

4.1.3 完善醫保政策，推動分級診療 醫保經辦機構與公立醫院共同協商完善醫保政策，確定支付范圍、支付方式和支付標準，推行總額預付、按病種、按人數、按服務單元等付費方式，加強總額控制。醫保支付政策應進一步向基層傾斜，根據醫院等級，提高基層公立醫療機構的醫保報銷比例，引導患者到基層公立醫療機構就診，促進分級診療，合理配置醫療資源。

4.1.4 推進藥品集中帶量采購 自2018 年12 月，國家組織“4+7”11個城市試點開展藥品集中帶量采購，已組織開展5 批藥品集中帶量采購，共成功采購218 種藥品，藥價平均降幅均超過50%[23]。集中帶量采購不僅減少藥品流通環節造成的藥價上漲，而且從源頭上降低了藥品出廠價格。上海交通大學醫學院附屬松江醫院第三批帶量采購的降壓藥纈沙坦膠囊的單價降幅達95.81%，2019 與2020 年4 至11 月的藥費節省率分別為16.17%，27.82%，大大降低了患者的藥費和醫保支付負擔[3]。因此，在藥品降價提質的基礎上，以臨床需求為導向，使更多價格昂貴的新藥、救命藥，特別是中成藥、配方顆粒及高值醫用耗材納入集中帶量采購目錄，惠及更多患者。

4.2 對公立醫院的建議

4.2.1 加強運營信息化管理 公立醫院應以信息化為支撐，優化服務流程，加強預算、成本和績效等內部精細化管理，降低成本，提高資源配置效率，為廣大患者提供優質醫療服務，同時增加效益。浙江省臺州醫院利用信息全流程閉環管理，提高體現醫院診療特色的病種比例，成功構建了基于按疾病診斷相關分組的醫院運營精細化管理，有效的降低了醫院成本，優化了收入結構和醫療服務流程，精準配置醫療資源，減少人員和設備等的無效投入[24]。四川省某綜合型三級甲等醫院構建了統計門診數據（包括統計門診工作量、收入、績效考核和科室費用）、住院數據（包括統計住院工作量和工作報表）和人員基礎信息維護的醫院運營信息化平臺，覆蓋醫院運營管理的多個方面，提高了醫院的運營效率和管理水平，節省了人力、物力成本，增加了醫院收益和患者滿意度[25-27]。

4.2.2 優化績效考核方案 公立醫院需制訂嚴格的、具體的人員績效考核制度，要將藥品及醫用耗材患者均次費、醫療設備檢查費、化驗費及患者滿意度作為重要考核指標，對異常的科室、醫生進行公示、約談和處罰。同時要健全醫務人員薪酬激勵和醫療行為監管制度，收入分配要體現醫務人員的技術水平，多勞多得、優績優酬，同時加大對過度醫療行為的懲罰力度，以充分調動醫務人員的積極性。

4.2.3 促進中醫藥事業發展，推廣中醫藥特色服務項目 藥品零加成政策明確指出，取消西藥、中成藥藥品加成，但暫不取消中藥飲片。公立醫院特別是中醫醫院應鼓勵在治療呼吸系統疾病、心腦血管病、代謝性疾病和癌癥等有中醫特色的科室使用中藥飲片代替中成藥，可以部分補償醫院因藥品零加成帶來的虧損。2019 年《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中明確規定，以中醫優勢服務、特色服務為重點，加大政策支持力度，完善醫療服務價格形成機制。積極將適宜的中醫醫療服務項目和中藥按規定納入醫保范圍[28]。因此，在政策的支持下，公立醫院應加強中醫藥特色專科建設，大力推廣伏貼、針灸、推拿、康復、骨傷和養生保健等中醫藥特色技術，滿足患者需求，減少或替代藥物治療，也是平衡醫院收支的重要舉措。

4.2.4 提高藥學服務水平，增設藥事服務費 藥品零加成政策實施后，公立醫院的藥學部門由盈利部門變為虧損部門，促進醫院推進藥學服務由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉變。醫院要借助大數據、云計算和人工智能等現代信息技術，優化藥學服務流程，降低人力成本。同時，不斷提高藥師的專業技術水平，培養普通藥師、臨床藥師和科研藥師等人才梯隊，提升藥學服務質量，將藥師的工作重點由保障藥品供應轉移到藥物濃度監測、藥物代謝基因檢測、藥學查房、藥學監護、藥學門診、個體化用藥指導等體現藥師價值的藥學服務上[2]。目前醫改政策雖已提出設立藥師服務費，但藥事服務費的收費項目和標準尚未落實，應盡快聯合政府部門落實藥事服務費，體現醫院藥學人員服務價值。

綜上，為了破除“以藥養醫”機制，解決患者“看病難”“看病貴”的問題，國家逐級推進醫藥衛生體制改革，實施效果逐漸顯現，同時造成公立醫院的收支失衡，這需要政府職能部門和公立醫院聯動，共同解決出現的新問題。政府應落實和加大財政補償、合理提高體現醫療技術服務價格、支持醫保多元化付費方式、引導分級診療、推進藥品和高值醫用耗材集中帶量采購等。公立醫院藥要落實各項醫改政策，加強精細化運營管理，提高運營效率，合理配置資源，降低成本；完善醫務人員薪酬激勵、以獎代罰的績效考核和處方監管制度；大力開展針灸、推拿、康復和伏貼等中醫藥特色診療技術，提高醫療服務的質量和技術水平，保障公立醫院的公益性和持續發展。