小胎齡早產兒5 年前后臨床狀況比較分析

李 敏 徐文英 丁素芳 張 麗 王玉美 潘兆軍 蔡世忠

1.蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科，江蘇蘇州 215021；2.揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院兒童保健科，江蘇淮安 223002

受人口特征變化、不孕癥治療、產婦年齡上升以及產婦本身疾病等因素的影響，全球早產兒及小胎齡早產兒的發生率呈持續上升的趨勢[1-3]。隨著各醫學學科不斷的發展，產科與兒科合作的加強、早產兒產前應用激素的推廣，早產兒生后快速轉運并接受呼吸、營養、抗感染等全方位的支持治療，具有極限生存能力的胎齡＜32 周小胎齡（very low gestational age，VLGA）早產兒整體存活率可達90%以上[4-5]。雖然VLGA 早產兒胎齡小、體重低，各器官系統發育成熟度低，易合并各種嚴重并發癥，神經功能預后不良、肺發育不良、生長追趕落后等并發癥的發生率亦高[6-8]，但是隨著相關隨訪研究的深入，VLGA 早產兒也有望獲得較好的遠期生存結局[9-10]。因此，本研究擬通過了解揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院5 年前后收治的VLGA早產兒人口學特征、疾病譜特征、生長結局和臨床結局的變化，以期為增強家庭救治愿望和提升臨床救治積極性提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心2015 年1 月1 日至12 月31 日（174 例）及2020 年1 月1 日至12 月31 日（157 例）收治住院的VLGA 早產兒的資料。納入標準：胎齡<32 周；入院日齡<24 h；具有完整的、動態的生長監測資料；達到出院標準（體重≥1800 g，完全經口喂養，體重增長良好，室溫下體溫穩定，近期無呼吸暫停或心動過緩）[11]。排除標準：患有先天性遺傳代謝病，發紺型先天性心臟病或伴有心功能不全，消化道畸形，內分泌異常；新生兒期行各種外科手術治療；母親患有嚴重內分泌及代謝性疾病。本研究通過醫院倫理學委員會審核（2020019）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床結局 統計分析2015 年及2020 年VLGA早產兒達出院標準出院、好轉要求出院、放棄治療、住院期間死亡的相關情況。

1.2.2 人口學信息 統計分析2015 年及2020 年達出院標準出院的VLGA 早產兒的性別、雙胎、剖宮產、出生胎齡、出生體重、出院胎齡、出院體重、超早早產兒數、極低出生體重兒發生數、超低出生體重兒發生數、住院天數等。

1.2.3 疾病譜及治療情況 統計分析2015 年及2020 年達出院標準出院的VLGA 早產兒宮內發育遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）、宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、早產兒視網膜病變綜合征（retinopathy of prematurity syndrome,ROP）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、敗血癥、中重度貧血等疾病譜；肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）、氣管插管、持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）應用等治療措施。

1.3 疾病診斷標準

IUGR 診斷依據為小兒出生時體重≤相應胎齡生長曲線第10 百分位（≤P10）；EUGR的診斷依據為小兒出院時體重≤相應胎齡生長曲線第10 百分位（≤P10）；嚴重IUGR/EUGR的診斷依據為生長發育指標≤生長曲線的第3 百分位（≤P3）[12-14]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年份出生早產兒臨床結局比較

不同年份出生早產兒臨床結局比較，差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 不同年份出生早產兒臨床結局比較[例（%）]

2.2 達出院標準出院的不同年份出生早產兒人口學特征比較

2020 年出生早產兒出生胎齡、出生體重低于2015 年；剖宮產率、出院胎齡、出院體重高于2015 年，住院天數長于2015 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 達出院標準出院的不同年份出生早產兒人口學特征比較

2.3 達出院標準出院的不同年份出生早產兒疾病譜及治療情況比較

2020 年出生早產兒NRDS、敗血癥、中重度IVH、BPD、PDA 發生率高于2015 年，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 達出院標準出院的不同年份出生早產兒疾病譜及治療情況比較[例（%）]

2.4 達出院標準出院的不同年份出生早產兒生長結局比較

達出院標準出院的不同年份出生早產兒生長結局比較，差異無統計學意義（P >0.05）。2015、2020 年無IUGR 早產兒出現；2015 年EUGR 早產兒8 例，2020 年10 例。見表4。

表4 達出院標準出院的不同年份出生早產兒生長結局比較[例（%）]

3 討論

相關研究學者先后于2010、2015、2020 年進行江蘇省淮安市基于出生人群的分娩產婦及新生兒的人口特征信息等流行病學調查，獲得了圍生期新生兒發生現狀及發展水平的研究數據，結果顯示，2015、2020 年早產兒發生率、VLGA 早產兒發生率、極低出生體重兒發生率均高于2010 年，圍生兒死亡率、新生兒死亡率較之下降[15-16]。與王璟等[17]研究趨勢相近。

本研究結果顯示，不同年份出生早產兒臨床結局比較，差異有統計學意義（P <0.05）。2020 年早產兒住院期間死亡率高于2015 年，11 例死亡早產兒中5 例為超早早產兒，4 例為超低出生體重兒，因病情嚴重，雖經積極搶救，但先后于住院后72 h 內發生死亡。盡管2020 年VLGA 早產兒出生胎齡更小、出生體重更低，但在救治能力及救治愿望的支撐下，其放棄治療數量明顯減少，同時經過積極的住院診療后，VLGA早產兒獲得了更成熟的發育狀態，從而獲得了更高的達出院標準率。陳思等[5]研究結果顯示，隨著各種救助項目的啟動及人們對早產兒救治觀念的改變，家屬放棄治療的危重癥早產兒數已有所下降，存活的危重癥早產兒數明顯增加。因此，需要積極推進由醫學專家、倫理學專家、政府及公眾等建立的決策以及加強法律法規的支持，減少因經濟負擔、擔心后遺癥等原因，在生后即刻、早期或治療中被放棄治療的患兒，以保障其平等的生存權利。

本研究發現，不同年份出生早產兒5 年前后的主要疾病譜相近，2020 年主要疾病發病率高的依次為NRDS、敗血癥、中重度IVH、BPD、PDA；而2015 年則為NRDS、敗血癥、中重度IVH、中重度貧血、BPD。因為出生胎齡更小、出生體重更低，更易并發嚴重并發癥。隨著診療技術及篩查手段的發展，對危重癥的識別意識以及診斷能力的增強，2020 年主要疾病的發生率高于2015 年，研究結果與蔣俊玉[18]、周雨露等[19]發現的并發癥發生率隨著早產兒胎齡降低而增加的研究結論相近。但是，經過采用無創呼吸支持技術，特別是生后立即給予CPAP，而后根據病情選擇性給予PS作為替代呼吸支持策略[20]；視分流大小及呼吸窘迫情況，適時關閉PDA，減少血液分流入肺，減少BPD的發生[21]；積極控制早發型感染及重癥感染[22]等舉措，2020 年達出院標準出院的臨床結局優于2015 年，極大地增加了臨床工作者及家長的救治信心。

VLGA 早產兒發生EUGR的問題依然十分嚴峻[23-25]，但有研究發現，通過積極防治NRDS、BPD和優化營養策略[26]，可助其更好地發揮生長潛能。徐文英等[24]研究發現，VLGA 人群的生長發育及營養狀況呈改善趨勢。本研究在《中國新生兒營養支持應用指南》[27]的指導下，給予了出生體重更低、出生胎齡更小的VLGA早產兒更積極的營養支持策略后，縮短了其恢復出生體重時間，增加了體重增長速度，減輕了“宮內”及“宮外”營養負債，從而扭轉劣勢的生長結局。至出院時，不同年份出生早產兒生長結局比較，差異無統計學意義（P >0.05）。

小胎齡和低出生體重早產兒比例的不斷增加，對疾病診治和營養供給提出的挑戰不斷增強，雖然其生存結局已有明顯的改善，但依靠技術和管理水平進一步提高來改善這類患兒的生存質量，依舊是我國廣大經濟發展中等水平地區今后新生兒工作繼續努力的方向。