局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療離子鈣監測優化方案的構建

張穎惠，張麗玉，王彩玲，王紫微

1.山西醫科大學第二醫院，山西 030001；2.山西醫科大學護理學院

連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是一種連續、緩慢清除體內水分和溶質的方法，具有抗炎、調節免疫的作用，是目前治療危重癥病人的重要措施之一[1]。連續性血液凈化治療過程持續時間較長，而體外循環凝血則是導致治療終止的常見原因，發生率為67.6%～74.6%[2-3]。2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南指出，局部枸櫞酸抗凝技術（RCA）是重癥病人安全可靠的抗凝方式[4]。該技術是在循環管路動脈端泵入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根與體外循環血液中的游離鈣螯合為枸櫞酸鈣，使有活性的鈣離子水平降低，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，達到體外抗凝，同時在靜脈端或經外周泵入鈣劑補充丟失的鈣離子。臨床通過動態監測濾器后及體內的離子鈣水平調整枸櫞酸和鈣劑的輸注速率，使其達到目標范圍，實現安全、有效抗凝[5-6]。目前對離子鈣的初次監測時點及監測頻率尚未達成共識，傳統監測方案為試錯法，即抗凝開始2～4 h 監測1 次離子鈣，直至治療結束，在此監測頻率下不僅造成病人血液損失、疼痛加劇、住院費用升高，且增加護理工作量[7]；另一方面，其初次監測時點為抗凝開始2 h，難以及時了解循環管路中離子鈣水平并調整枸櫞酸鈉輸注速率，增加了體外循環凝血風險。因此，探索一種以最少監測頻率獲得最佳抗凝達標效果的監測方案尤為重要。本研究采用德爾菲法構建局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療的離子鈣監測優化方案，旨在為臨床血液凈化治療提供參考。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 研究小組由7 名成員組成，其中主任醫師1 人，主任護師1 人，副主任護師3 人，主管護師2 人；碩士研究生5 人，本科2 人。主任醫師及主任護師負責研究方案的制訂及專家遴選，副主任護師負責擬定函詢問卷，主管護師負責問卷發放和回收、整理記錄專家意見，全體成員討論分析專家意見并對條目進行修改。

1.2 監測方案的初稿擬定

1.2.1 文獻查詢 以劉大為等[8]編寫的《重癥血液凈化》為基礎。①中文文獻檢索的中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普網，中文檢索詞為：（枸櫞酸OR 檸檬酸OR 枸櫞酸鹽OR 枸櫞酸鈉）AND（抗凝）AND(連續性血液凈化OR 血液凈化OR 血液凈化技術OR 血液濾過OR 血濾OR 血液透析OR 連續性腎臟替代治療OR 持續腎臟替代治療)AND(離子鈣OR 鈣OR鈣管理)。②英文文獻檢索的數據庫包括PubMed、MedLine、Springer 數據庫，英文檢索詞為：（citric acid OR citrate）AND（anticoagulation）AND（continuous blood purification OR hemopurification OR blood purification OR continuous renal replacement treatment OR CRRT）AND（iCa2+OR calcium）。檢索時限為從建庫至2019 年8 月31 日。排除內容不相關或重復的文獻，初步檢索出中文文獻30 篇，英文文獻8 篇，最終得到符合要求的文獻15 篇，其中包括中文文獻12 篇，英文文獻3 篇。

1.2.2 病例回顧 小組成員通過查閱2018 年1 月—2018 年12 月我院重癥血液凈化信息登記表，篩選采用局部枸櫞酸抗凝方式的病人45 例，均采用離子鈣監測傳統方案：前8 h 每2 h 監測1 次，之后4 h 監測1 次。收集體外循環凝血情況及抗凝2 h 濾器后離子鈣達標情況。經統計分析，體外循環凝血發生率為22.15%，抗凝2 h 濾器后離子鈣達標率為51.72%。小組成員通過根本原因分析法（RCA）得出，體外循環凝血的根因與離子鈣初次監測時點偏晚有關。結合文獻分析結果，經共同討論，擬定離子鈣監測優化方案初稿，包括一級指標3 項、二級指標11 項。

1.3 編制專家函詢問卷 問卷內容包括4 部分：①研究說明書，包括該研究的目的、背景、方法及問卷填寫注意事項；②專家基本情況調查表，包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、工作科室等基本信息；③專家自評量表，包括專家熟悉程度表、專家對相關指標的判斷依據及依據程度表；④離子鈣監測優化方案初稿，包括一級指標3 項、二級指標11 項，采用Likert 5 級評分法對各項指標進行重要性評價，“很不重要”“不重要”“一 般 重 要”“重 要”“很 重 要”依 次 賦 值1 分、2 分、3分、4 分、5 分，分值越高代表重要性越強，并設有“修改意見”欄，鼓勵專家對條目提出修改意見及建議。

1.4 確定函詢專家 本研究共選取15 名專家進行函詢，分別來自山西、山東、北京等多個省市地區，均就職于三級甲等綜合醫院。函詢專家的入選標準：①本科及以上學歷；②從事連續性血液凈化治療、護理及管理工作時間≥10 年；③職稱為主治醫師或主管護師及以上；④自愿參與并積極配合本研究。

1.5 專家函詢方法 于2019 年10 月—12 月進行專家函詢，函詢問卷通過郵件的形式進行發放及回收，對于未能及時在規定期限回復者、填寫不清楚或填寫內容有遺漏者，再次進行電話或郵件溝通確認。第1 輪專家函詢問卷全部回收后，研究小組成員對回收問卷進行整理、討論分析修改意見及建議，對相關指標進行修改。指標納入標準：①重要性均分＞3.5 分；②變異系數（CV）＜0.30；③滿分率＞20%[9-10]。形成第2 輪專家函詢問卷，專家意見趨于一致，結束函詢。本研究共進行了2 輪函詢，間隔時間為4 周，每輪填寫期限為2～3 周，每輪發放問卷15 份，2 輪函詢15 名專家均完成函詢問卷。

1.6 統計學方法 應用Excel 2010 軟件、SPSS 23.0統計學軟件對所得數據進行統計、分析和處理。采用問卷回收率表示函詢專家的積極性，即回收問卷數/發放問卷數×100%；權威系數（Cr）表示專家的權威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 為指標判斷依據，Cs 為指標熟悉程度[11]；變異程度采用CV 表示，CV 表示專家對單一條目的協調程度，其值越小說明專家意見越統一；協調程度采用肯德爾和諧系數（Kendall's W）表示，Kendall's W 反映全部專家對所有條目評價意見的協調程度，其值越接近1，表示專家協調程度越高；通過多個相關樣本非參數檢驗的方法檢驗專家一致性的可信程度，P＜0.01 表示可信程度高，結果可信。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況（見表1）

表1 函詢專家基本情況（n=15）

2.2 函詢專家積極性 本研究第1 輪函詢發放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%，有11 名（73.33%）專家提出了修改意見。第2 輪函詢發放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%，有1 名（6.67%）專家提出了修改意見，可能與專家認同第2 輪條目內容有關。

2.3 函詢專家權威程度（見表2）

表2 函詢專家權威程度

2.4 函詢專家意見的協調程度 第1 輪專家函詢的CV 為0.000～0.320，Kendall's W 為0.172（χ2=25.780，P=0.004）；第2 輪 專 家 函 詢 的CV 為0.000～0.287，Kendall's W 為0.186（χ2=30.684，P=0.001），表明函詢專家意見的協調程度較高。

2.5 專家函詢結果 第1 輪專家函詢后，研究小組成員依據指標納入標準，結合專家意見，對指標進行修改。修改二級指標3 項：將二級指標中的“含鈣置換液時：回血端”改為“含鈣置換液時：濾器后”；將體外離子鈣的監測頻率“如抗凝后2 h 體外離子鈣濃度達標，改為4～6 h 監測1 次”改為“如抗凝后2 h 體外離子鈣濃度達標，改為6 h 監測1 次”；將體內離子鈣的監測頻率“如抗凝后2 h 體內離子鈣濃度達標，改為4～6 h 監測1次”改為“如抗凝后2 h 體內離子鈣濃度達標，改為6 h監測1 次”。第2 輪專家函詢后，1 名專家提出增加一級指標“血漿總鈣”，經研究小組討論，該意見不予采納。最終確定了局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療的離子鈣監測優化方案，其中包括一級指標3 項、二級指標11 項，見表3。根據濾器后離子鈣水平調整枸櫞酸鹽輸注流量見表4，根據體內離子鈣水平調整鈣劑的輸注流量見表5。

表3 專家函詢結果

表5 根據體內離子鈣水平調整鈣劑的輸注流量

3 討論

3.1 局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療離子鈣監測優化方案的可靠性高 本研究運用德爾菲法對構建方案的指標進行修改、篩選；共函詢了15 位專家，包括醫生與護士，納入專家為中級職稱及以上，且在血液凈化領域從事相關工作至少10 年，對重癥病人連續性血液凈化的理論知識、治療方案及操作技能掌握程度均較高，具有豐富的工作經驗和良好的學術代表性。2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，并有73.33%、6.67%的專家對優化方案的構建提出意見，表示專家參與該項研究的積極性高；2 輪函詢的專家對指標的熟悉程度分別為0.920 和0.960，權威程度分別為0.943和0.964，表明專家對該研究的內容熟悉度高、權威程度高，所得結論可靠性高。

3.2 局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療離子鈣監測優化方案分析 在枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療過程中，離子鈣的初次監測時點與體外循環抗凝效果密切相關。枸櫞酸抗凝中枸櫞酸根與體外循環血液中的離子鈣螯合，形成穩定的枸櫞酸鈣，其累積生成速率常數為104.68[12]，可見枸櫞酸與離子鈣的螯合速率極快；體外循環血液中離子鈣水平降低到一定程度，才出現體外循環抗凝效果。目前認為，體外循環離子鈣濃度應降至0.25～0.35 mmol/L 為宜[13]。傳統監測方案中初次監測時點為抗凝后2 h，不能及時反映體外循環中離子鈣的濃度，進而調整枸櫞酸的輸注速率。有學者認為，對離子鈣的監測應該階段式監測，尤其在治療初始階段加強監測[14]。Bagshaw 等[15]提出，對濾器后離子鈣的初次監測時點可為抗凝開始30～60 min。劉清林等[16]抗凝方式效果研究中采用的離子鈣初次監測時點為抗凝開始30 min。本研究優化方案將局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療的初次離子鈣監測時點提前至抗凝后30 min，并于抗凝后1 h、2 h 進行監測，進而依據離子鈣濃度調整枸櫞酸的輸注速率和補充鈣劑的輸注速率，確保達到抗凝效果，防止出現枸櫞酸中毒、出血傾向、感染等[17]各種并發癥。

在枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療過程中，離子鈣濃度達標后可適當延長監測頻率。傳統方案的離子鈣監測頻率為前8 h 每2 h 監測1 次，共4 次，之后4 h 監測1 次。龔德華[18]認為，在進行連續性血液凈化治療枸櫞酸抗凝的病人中，如無明顯異常，可在12 h 后進行監測，此后24 h 監測1 次即可。監測頻率過于頻繁，不僅會造成病人血液損失、疼痛加劇、住院費用升高，更增加了護理人員的工作量；監測間隔較長，無法保證治療效果。因此，本研究優化方案中將監測頻率改為離子鈣達標后6 h 監測1 次。在血流量、置換液速率等不變的情況下，體外離子鈣達標后枸櫞酸鈣的形成速率較穩定，無須頻繁監測，既能確保體外循環抗凝效果，又可避免因監測頻率過高導致的各種危害。

4 小結

局部枸櫞酸抗凝在連續性血液凈化治療中顯示出諸多優勢，但由于對離子鈣監測較復雜且無統一方案制約其臨床應用，本研究構建的局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療離子鈣監測優化方案科學性與可靠性強，可對臨床局部枸櫞酸抗凝連續性血液凈化治療提供指導。