醫養結合服務標準化建設現狀及對策

雷 飄，蘇姍姍，謝蘊慧，顧 皓，婁方麗，田維毅，石國鳳

貴州中醫藥大學，貴州 560002

《老年健康藍皮書：中國老年健康研究報告(2018)》報告顯示，截至2018 年底，我國60 歲及以上老年人口達2.49 億人，占總人口的17.9%，2021 年底達2.55 億人，其中高齡老年人將超過2 900 萬人。從數據結果分布看出，人口老齡化問題已成為我國難以逃避的挑戰。伴隨著年齡增長，老年人的各組織器官逐漸出現衰老，身體機能隨之下降，其生命質量不容樂觀，造成老年人對醫療、照護服務等方面的健康需求日益增長[1]。傳統養老模式難以滿足現今老年人的健康需求，“催生”出了醫養結合理念下的養老模式，但隨著這種模式的運行發展，實踐過程中也逐漸凸顯出了一些醫養結合服務不規范的問題。近年來，國家也出臺了許多政策扶持養老行業，但仍缺乏統一、詳細的政策規則和行業標準來指導和規范醫養結合服務方面的工作[2]。眾所周知，服務標準化有利于提高養老服務質量[3]，因此，缺乏完整的標準體系則會導致醫養結合服務質量遲遲不能得以提升。從文獻回顧發現，在醫療服務和養老服務相互獨立運行的前提下，醫療服務和生活照料服務方面的內容都曾出現于養老服務政策文件中，但已不適用于當前處于起步階段的醫養結合服務模式[4]。現階段醫養結合服務標準化方面的文獻研究數量較少，因此，本研究通過結合與其有著相似之處的養老服務標準化現狀，從養老服務標準化的政策體系、人才、發展水平及標準數量、質量等方面分析我國醫養結合服務標準化建設的問題，為從事醫養結合服務標準化研究的學者提供一些參考。

1 醫養結合服務標準化的內涵

1.1 標準化的定義 標準化是在一定的范圍內獲得最佳秩序，對實際或潛在問題制定共同和重復使用規則、準則的活動，包括制定、發布及實施標準的過程[5]。

1.2 醫養結合服務標準化的定義 目前沒有文獻對醫養結合服務標準化給出明確定義，可簡單地理解為運用標準化的原則和方法，進行醫養結合機構服務標準體系設計，制定和實施醫養結合服務相關標準，從而規范醫養結合機構服務健康有序發展、保護老年人利益的過程。由政府、機構或社會組織共同制定醫養結合服務規范性文件，為醫養結合服務提供服務標準或指南，從而規范醫養結合行業發展[6]。

2 國內醫養結合服務標準化建設現狀

2.1 政策頒布情況 2005 年，郭東等首次提出了醫養結合的概念，以解決老年人醫療服務需求問題[7]。2013 年9 月，國務院頒發了《關于加快發展養老服務業的若干意見》，首次明確提出“醫養融合”，要加強與醫療機構的合作[8]。文件提到要完善解決政策法規體系、行業標準、監管機制等方面存在的問題，提高養老服務質量。2014 年1 月，民政部發布了《養老服務業標準體系建設規劃(2013—2017 年)》，標志著我國的養老服務工作開始踏上了“標準化”的臺階，開創了養老服務標準化建設的新時代[5]。2015 年3 月，國務院發布《深化標準化工作改革方案》，要求把政府單一供給的現行標準體系，轉變為由政府主導制定的標準和市場自主制定的標準共同構成的新型標準體系。為了促進標準化戰略的實施，加快標準化體系的完善，提高我國的標準化水平，2014 年12 月，國務院頒發《國家標準化體系建設發展規劃（2016—2020 年）》，要求為老年人和殘疾人等特殊群體制定一系列基本公共服務標準，并完善社會保險、醫療衛生等基本公共服務重點領域的標準體系。2017 年9 月，民政部、國家標準委共同制定了《養老服務標準體系建設指南》，這為科學管理全國養老服務標準化建設工作提供了基本依據。2019年，《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》提到，加快制定能夠提升養老機構服務質量安全的國家標準。2020 年12 月，《關于開展醫養結合機構服務質量提升行動的通知》提出，鼓勵各地結合實際完善醫養結合相關服務管理制度和標準規范，并在2022 年底，要基本建立醫養結合服務質量標準和評價體系。國家在頒布以上的一系列政策文件時，始終圍繞著“標準”與“服務質量”兩方面開展工作，這也恰好體現了大多數學者的觀點，醫養結合服務高質量的發展離不開先進標準的支撐。同時，從以上文件頒發時間進度可以看出，文件之間頒發時間間隔短，國家正在積極應對人口老齡化問題，同時也從側面反映出國家的養老服務需求正在急劇增加，醫養結合服務事業正在迅速發展。

2.2 標準研制現狀 2017 年9 月，正式印發的文件《養老服務標準體系建設指南》列出了一些養老服務領域相關標準，通過歸納整理，保留10 條現行標準，截至2021 年4 月，共新增16 條國家標準和行業標準。在“全國標準信息公共服務平臺”分別輸入關鍵詞“養老”“老年”，限定檢索范圍為“現行的國家標準、行業標準”共得出43 條檢索結果，篩選出16 條與養老服務領域直接相關的現行標準，其中8 條是《養老服務標準體系建設指南》中列出且處于制定中狀態的標準，補充增加了8 條不同類型的標準。合并統計結果（26 條）見表1。26 項標準中，管理標準和服務標準占比較大，由此可見國家開始越來越重視管理體系和服務提供方面的養老服務標準的建設。從分布領域來看，通用基礎標準5 項，服務提供標準7 項，支撐保障標準14 項，近兩年的服務提供標準體系中，我國頒發了《養老機構預防壓瘡服務規范》和《養老機構生活照料操作規范》，服務標準開始逐漸細化到了具體服務內容方面，在《養老機構生活照料操作規范》文件中，服務步驟中的要求體現了詳細、可操作性強的特點。總之，構建一套適合我國的養老服務標準體系已經成為我國養老服務業迫切需要解決的問題。

表1 養老服務領域發布標準

（續表）

2.3 試點示范建設 在我國積極倡導養老服務標準化建設的背景下，政府也鼓勵各地試點地區加大實施標準化建設力度。在國家層面，2020 年，經各地推薦和專家審查、市場監管總局、國家發展改革委、財政部確定了51 項國家基本公共服務標準化試點項目，其中直接涉及養老服務的試點項目有6 項。在地方層面，部分省市開展了不同表現形式的養老服務標準化試點實踐活動。2017 年4 月，貴陽市云巖區中心敬老院申報并成功獲批立項全省首個省級養老服務標準化試點項目，收集并形成了支撐養老服務標準共33 項，指導養老服務的全過程，規范了企業管理，于2020 年9 月順利通過省級考核驗收。2018 年11 月，四川省隆昌市福壽居養老服務機構獲批省級服務業標準化試點項目，該體系由4 個分體系構成，涵蓋標準共計86 項，滿足了不同層次的養護服務需求，并于2020 年9 月以高分（94分）通過現場評估驗收。通過試點項目，要做到以實踐帶動研究，以試點帶動全面發展，增強試點的輻射帶動作用。在國內等一些發達的城市，早已開展試點示范項目，其中不乏取得不錯成績的試點城市，國家標準和行業標準的制定可參考其地方醫養結合服務標準化建設的經驗，以推動我國醫養結合服務標準化建設進程。

3 國外醫養結合服務標準化建設現狀

20 世紀80 年代以來，部分發達國家較早進入了老齡化社會，在醫養結合服務標準化建設方面有較早的研究。

3.1 美國 從1940 年開始，美國逐步進入老齡化社會，醫養結合養老服務需求隨之迅速增長，為了提升醫養結合服務質量，1961 年，美國頒布了《護理之家標準指南》，規范和解釋了養老機構服務標準，為了繼續提高照護質量，美國養老機構推行了評估工具inter RAI，主要包括一份最小數據集表（MDS form）、用戶手冊（user manual）、觸發器（triggers）、臨床評估協議（clinical assessment protocols，CAPs）、狀態和結果的測量標尺（status and outcome measures）、培 訓 教 材（training materials），該工具目前廣泛應用于多個國家和地區[9]。但美國只頒發了一項養老服務國家標準《考慮老年人生活的燈光及視覺環境要求》[10]，主要由養老服務機構、組織負責制定具體服務標準，這種多層面標準化實踐在美國獲得良好效果[11]。此外，美國還具備完善的老年法律體系，先后出臺了《社會保障法》《老年人法案》《社會福利法案》《醫療保障法》等，各州也出臺了老年人監護法[12]。

3.2 英國 英國是世界上第一個實行社會保障制度的典型福利國家，具備了一套復雜且完善的養老金系統，主要由基本國家養老金、與收入相關的福利、統一費率的非繳費性福利和經濟狀況調查的福利4 部分組成[13]。從2015 年4 月開始，政府允許年齡≥55 歲的人從其養老金中提取不限定的金額，有效結束了英國需要積累養老金以確保收入來源的強制性[14]。推行“以人為本”的照護服務標準，不管是從設施設備還是服務內容，都體現了英國養老服務的人性化。英國從住宅設計、老年人需求、看護質量等方面頒布了3 項養老服務業標準，并出臺和完善了《國家養老服務框架》《照護標準法》等一系列法案，支撐起了英國的養老服務行業。2014 年英國頒布的《社會服務法》，保障了符合標準的醫養結合項目能夠獲得資金支持。此外，英國還具有科學合理的評估體系，如入院評估標準能夠及時準確地對入住老年人進行評估分級，讓真正有需求的老年人得到服務，減少了醫療資源的浪費[15]。

3.3 日本 日本是全球老齡化率最高的國家，但其擁有相對完整的政策、標準及法律支持體系。2000 年，日本開始實施從家庭照料到社會照料的長期護理保險制度，對于65 歲及以上被確定有護理需求的老年人，則有權獲得長期護理服務[16]。在服務標準上，日本發布實施了29 項主要涉及技術和產品領域的養老服務業國家標準[17]。在法律體系方面，自1963 年起，日本陸續頒布了《老年人福利法》《老年人保健法》《介護保險法》等一系列法案，建立了完善的政府、社會、家庭和個人社會保障體系，共同為老年人提供照護服務與醫療保障[18]。擁有完善的政策和法律體系的保駕護航，日本的養老服務標準化建設才有了突出成績。

4 我國醫養結合服務標準化建設面臨的問題

4.1 養老服務業政策體系不健全

4.1.1 政策文件不夠完善 崔玲玲等[19]分析認為，政治環境是我國醫養結合服務系統外部環境中最常提及的問題，其中政策體系問題占15.8%。具體而言，國家層面尚未建立統一、協調、科學的醫養結合服務標準化體系，醫療衛生體系和養老服務體系相互獨立，各自歸屬不同的部門，各部門之間行政主體地位平等，互不隸屬，導致相關政策呈現分離、碎片化狀態[20]，難以有效執行相關規定，造成養老服務業標準化的建設進程停滯不前。養老服務方面涉及的照護服務、醫療衛生和建筑等標準分散于不同的政策文件中，應將這些碎片化內容系統化、具體化，才能推動養老服務的可持續發展[21]。

4.1.2 社會養老保障制度欠缺 經濟水平是老年人健康管理的前提條件[22]，經濟水平與老年人健康管理能力相關。政府未明確規定接受醫養結合服務能否享受醫療保險報銷或者報銷比例是多少[23]，而且我國并未設立專門的老年人護理保險，很大程度上削弱了老年人接受醫養結合服務的熱情，加重其養老經濟負擔[24]。但是生命質量的下降增加了老年人健康需求量，迫使老年人選擇諸如推拿科、康復科等掛床進行保健康復服務，以此通過醫保報銷的途徑減少養老費用[23]。目前，我國基本社會養老保險覆蓋范圍較窄，低于20%的國際最低標準[25]。

4.2 養老服務業標準缺失、滯后 從標準內容方面來看，鄭巧英等[26]針對2017 年頒布的《養老服務標準體系建設指南》文件，指出其存在的問題是還停留在傳統養老層面上，不能夠滿足現今老年人多樣性的需求，也沒有充分考慮到養老產業與旅游、地產、互聯網等多產業融合發展領域的標準要求。從標準形式來看，我國發布的國家服務標準和行業服務標準數量較少，很多急需的標準還處于制定中或待制定狀態，遠多于已經發布的標準[27]；部分標準制定時間較早，且標準類型較單一，對待醫養結合這種迅速發展的新興產業，未能夠及時對新產生的問題給予正確的指導和規范[2,28]。在結構分布上，涉及直接針對醫療、飲食等與老年人生活質量息息相關方面的標準性文件還很缺乏，容易造成醫療欠缺、老年人飲食安全存在隱患等。在文獻研究方面，我國學者對國內外養老服務相關的技術法規和標準缺乏深入細致的研究，還未能夠通過科研促進標準化的改進。在空間層面，養老機構服務設施建設標準滯后，缺乏“以老為本”的適老化設計理念，無法提升老年人的幸福指數[29]。此外，由于缺乏養老服務業測評標準，標準化建設無法主動及時獲得有效的效果反饋，影響了整個過程的效率。

4.3 標準研發力量與醫養護理人才匱乏 在標準研發方面，人才隊伍是推動標準化建設前進的動力，但目前我國養老行業中嚴重缺乏標準化技術人才[3]，迫切需要壯大養老服務行業中標準化研發力量的隊伍。在老年護理人才方面,截至2019 年,全國持有老年護理員資格證的人數不足10 萬人[30]。《全國民政人才中長期發展規劃(2010—2020 年)》指出，2020 年目標是培養600 萬名養老護理員，而目前我國約有4 000 萬失能、半失能老年人，按照國際標準失能老年人與護理員3∶1的配比，我國對護理員需求缺口超過700 萬人。但隨著醫養結合服務模式逐漸取代了傳統養老模式，對養老護理人才也有了更高的要求，現今需要的護理人才既要掌握專業知識，也要懂標準化，因此，復合型人才培養方案就需要被提上日程[31]。

4.4 養老服務標準化水平發展不均衡 從分布類型來看，“十三五”時期開展的養老服務標準化試點建設項目中，大部分的試點都是聚焦機構養老，而涉及其他類型養老模式的試點較少，標準化水平發展不均衡[32]。在分布地域上，農村相比城市養老服務發展相對較差，還處在“養兒防老”階段，養老服務體系還在起步階段；另一方面，普通民眾的受教育背景、文化和宗教信仰各不相同，使民眾接受政策、標準、法規的認知能力和水平不同[33]。

4.5 養老服務業標準質量普遍不高 首先，我國出臺的標準內容多為書面性的建議，缺少科學性的數據理論依據作為支撐。其次，從身體狀況上可將老年人分為自理老年人、半失能老年人、失能老年人、失智老年人，對于身體狀況各異的老年人，他們對養老服務的實際需求就將有所不同，但在我國養老服務標準文件中缺乏針對性的文件，無法有效解決老年人的痛點需求。此外，由于我國養老服務標準化建設起步較晚，實踐經驗相對不足，制定出的相關標準不夠全面，標準可操作性遠遠不夠。

5 醫養結合服務標準化建設的對策

5.1 健全養老服務政策體系 張曉杰[34]認為，可以通過建立統一的需求評估機制、精準的資源分配機制、服務質量監控機制和銜接與轉介機制來實現跨部門協作，以健全養老服務政策體系。朱孔來等[35]建議，以解決失能、失智老年人的生活照料為主要依據，調整長期護理保險享受對象的認定標準，讓更多的失能、失智老年人享受到長期護理保險，減輕他們的養老經濟負擔。

5.2 及時補充更新養老服務業標準 張偉[36]指出，應全面梳理服務組織內部的規章制度、管理規定及崗位職責等，廢除不適用的文件，修訂在用的文件。在第六屆中國養老服務業發展高層論壇上，鄭功成建議國家應當盡快確定養老服務的最低標準，大力倡導不同形式的養老服務行業制定超過最低標準的適度標準，加快開發自己的養老服務標準體系；另外，鼓勵和支持先進養老機構加快形成優質標準體系，發揮引領效應。

5.3 拓寬人才引進渠道

5.3.1 人才吸引 標準化建設需要高水平的人才參與，引進人才可有多種方式，如可通過提高崗位的待遇以及增加各種福利政策或者積極鼓勵專業人才參與醫養結合服務標準化建設的各項活動中，從而促進醫養結合服務標準化的積極發展[37]。

5.3.2 人才培養 與高校開展訂單式培養，鼓勵支持高校或職業院校開展相關的課程，充分利用高校的師資力量、社會影響力，加快培養更多、更優質醫養結合服務標準化型人才。提高機構工作人員的待遇，提高其職業榮譽感，為培養醫養結合專業化人才隊伍提供制度保障。現有的醫養結合機構也要加強交流，學習先進的理論知識和操作技術，不斷提升自己的專業能力[38]。

5.3.3 其他 在養老照護人才方面，可以參考德國的“儲蓄時間”計劃，又稱“時間銀行[39]”，政府可鼓勵年齡≥18 歲的公民申請接受老年護理服務的培訓，由社區和相關機構記錄這種不斷積累的護理時間，可用作未來個人接受照料服務的時間；其次，隨著壽命的增加，政府也可適當考慮延長工作壽命；另外，可以鼓勵退休后且身體健康的低齡老年人一起參與醫養結合服務標準化體系建設，充分發揮這種人力資本的價值和作用。

5.4 多方式平衡標準化建設水平發展 第一，發揮經濟圈建設優勢，在各城市間通過區域合作有效緩解養老資源不均，實現養老人才流動，打破養老服務區域界線，促進養老服務一體化發展[40]。第二，在醫療資源稀缺的地區，政策受到偏見和差異對待，以政府扶持為主。 在醫療資源相對豐富的地區，要努力維護以市場為導向的良性競爭，以降低醫療成本，減輕財務壓力，并以政府支持為輔。第三，標準文件因標準工作要求文字表達不容易被民眾所理解，通過標準制修訂人員對標準文件的背景、過程及內容進行詳盡、普適的解釋和說明，標準才能真正貫徹實施。

5.5 對癥下藥，提升標準質量 制定標準時必須進行充分的市場調研，收集調查數據，詳細制定標準，并嘗試使用數據來衡量標準是否實施到位[41]。國家在研制標準時應該細化到不同類型的老年人以及不同類型的養老服務模式方面，做到具體規范而不是宏觀指導。