二甲雙胍聯合膈下逐瘀湯干預陰道菌群對肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者的臨床療效

姜曉琳 張麗娜 藍志明 李順民

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種發病率高且病因復雜的婦科內分泌疾病，以不孕、月經不調、肥胖、胰島素抵抗等為主要表現[1]。二甲雙胍是治療PCOS 的常用藥物，能有效改善胰島素抵抗，糾正糖脂代謝紊亂，改善炎癥反應而實現治療目的[2]。膈下逐瘀湯作為治療婦科疾病的經典名方，具有很強的活血化瘀功效，可有效改善盆腔組織血液循環，減輕盆腔炎癥，改善慢性炎癥導致的盆腔粘連，同時能很好地調節女性內分泌功能[3]。本研究就二甲雙胍聯合膈下逐瘀湯干預陰道菌群對肥胖型PCOS 不孕癥患者的臨床療效進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年11月深圳市中醫院婦科門診收治的肥胖型PCOS 不孕癥患者130 例（118 例順利完成臨床研究）作為研究對象。隨機分為對照組60 例與觀察組58 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本臨床研究實施前，先將研究方案向深圳市中醫院醫學倫理委員會進行匯報，并經其同意后才可進行（倫理批號：K2021-099-05）。倫理審批合格后所有研究人員在知情同意書上進行了確認簽字。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

嚴格按照2003年鹿特丹專家會議所制定的PCOS 診療標準進行診斷，其主要內容如下：1）出現高雄激素所導致的相關并發癥；2）排卵稀少，嚴重時甚至消失；3）影像學檢查顯示卵巢出現多囊樣改變[4]。以上3 條至少滿足一條才可以確診，與此同時需要進一步排除其他內分泌原因所誘發的高雄激素血癥。肥胖診斷標準：依照世界衛生組織在2000年制定的肥胖亞太地區診療標準[5]進行，體重指數（body mass index, BMI）≥25 kg/m2且腰臀比（waist-to-hipratio, WHR）≥0.85。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合上述診斷標準；2）無其他內分泌系統疾病；3）不合并重要臟器的功能異常；4）患者嚴格遵循醫囑。排除標準：1）近1 個月內使用過激素；2）存在嚴重心理疾病；3）患者不能嚴格遵循醫囑。

1.4 治療方法

對照組予以二甲雙胍（美國百時中美施貴寶公司，批號：H20023370，500 mg/片），1 片/次，3 次/d，口服，連續服用12 周。觀察組在對照組基礎上給予膈下逐瘀湯，配方為：桃仁（9 g）、紅花（9 g）、當歸（9 g）、川芎（6 g）、赤芍（6 g）、香附（4.5 g）、枳殼（45 g）、烏藥（9 g）、五靈脂（6 g）、元胡（3 g）、丹皮（6 g）、甘草（9 g）[6]。隨經期加減，前期患者加用川牛膝、益母草、桃仁各10 g；經期加用川牛膝12 g、五靈脂、蒲黃各10 g；經后期加服枸杞子、覆盆子各12 g、菟絲子10 g、桑葚8 g。上述各藥混合后加水浸泡12 h 后武火煎煮至沸騰后，文火持續加熱30 min，過濾，重復上述操作，合并3 次藥液后濃縮至200 ml，早晚各服1 劑，連續治療12 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 T 細胞免疫應答指標抽取靜脈血，采用實時定量聚合酶鏈式反應（PCR）試劑盒檢測叉頭框蛋白P3（fork protein P3, FoxP3）的mRNA 表達水平，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1, TGF-β1）、白細胞介素-17（interleukin-17, IL-17）、白細胞介素-10（interleukin-10, IL-10）水平。

1.5.2 胰島素抵抗指標檢測兩組空腹血漿胰島素（fasting plasma insulin, FINS）、C 肽、胰島β 細胞功能指數（homeostasis model assessment of β cell, HOMA-β），并根據公式計算胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）=空腹胰島素水平（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

1.5.3 陰道菌群檢測兩組患者治療前后陰道清潔度、菌群失調率及假絲酵母菌、滴蟲檢出率。1）陰道清潔度標準[7]：Ⅰ度為以乳酸菌為優勢菌，無其他病原菌和球菌，pH 值4.0～4.5，且上皮細胞布滿視野，白細胞較少（5～15/HP）；Ⅱ度乳酸菌較少，少量的球菌，且無病原菌，pH 值4.0～4.5，上皮細胞占據一半的視野，白細胞較少（5～15/HP）；Ⅲ度為很少的乳酸菌，較多的球菌及少量病原菌，pH 值5.0～6.0，上皮細胞較少，白細胞較少（15～30/HP）；Ⅳ度無乳酸菌，大量球菌與病原菌，pH 值6.1～7.2，鏡下顯示無上皮細胞，大量白細胞（＞30/HP）。2）菌群失調判定標準[7]：陰道菌群正常情況下以革蘭陽性桿菌為主，否則視為菌群失調。

1.5.4 妊娠情況調查周期排卵及周期妊娠情況需要采用陰道脫落上皮細胞檢查試驗及陰道彩超檢查觀察排卵情況，記錄卵泡的大小及周期數與妊娠數。周期排卵率=排卵周期數/周期數，周期妊娠率=臨床周期妊娠數/周期數。注：周期是指一個完整的月經周期。

1.5.5 不良反應二甲雙胍相關的胃腸道反應、服用中藥湯劑出現的皮膚過敏反應（瘙癢、皮疹等），二甲雙胍導致的低血糖事件（自覺出現低血糖癥狀或檢測指尖血糖＜3.9 mmol/L）。讓患者及家屬自行記錄。

1.6 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者完成臨床情況及退出原因分析

對照組60 例（92.31%）、觀察組58 例（89.23%）完成。對照組有2 例（3.08%）因個人原因放棄治療，3 例（4.62%）因不能耐受二甲雙胍導致的嚴重胃腸道反應而放棄治療；觀察組有2 例（3.08%）因個人原因放棄治療，4 例（6.15%）因不能耐受二甲雙胍導致的嚴重胃腸道反應而放棄治療，1 例（1.54%）因不耐受湯藥出現的皮膚瘙癢而放棄治療。

2.2 兩組TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比較

治療后兩組患者TGF-β1、IL-10 與FoxP3 的mRNA 表達水平高于治療前，且觀察組TGF-β1、IL-10 與FoxP3 的mRNA 表達水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者IL-17水平低于治療前，且觀察組IL-17 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比較(±s)

表2 兩組患者TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 TGF-β1(μg/L) IL-10(μg/L) IL-17(μg/L) FoxP3對照組 60治療前 2.45±0.34 87.16±13.32 1.91±0.32 1.03±0.21治療后 2.85±0.41a 126.28±16.41a 1.56±0.23a 1.62±0.22a觀察組 58治療前 2.42±0.43 87.72±14.29 1.93±0.31 1.01±0.14治療后 4.32±0.64ab 167.72±21.38ab 1.22±0.21ab 1.86±0.21ab

2.3 兩組C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比較

治療后兩組患者C 肽、FINS、HOMA-IR 低于治療前，且觀察組C 肽、FINS、HOMA-IR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者HOMA-β 高于治療前，且觀察組患者HOMA-β 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比較(±s)

表3 兩組患者C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 C 肽(g/L) FINS(mIU/L) HOMA-β HOMA-IR對照組 60治療前 1.65±0.22 12.25±1.93 135.63±17.31 3.90±0.42治療后 4.38±1.31a 5.73±1.31a 155.42±23.51a 2.31±0.42a觀察組 58治療前 1.64±0.18 12.18±2.24 136.17±19.54 3.91±0.44治療后 4.13±1.28ab 5.21±1.28ab 183.42±22.37ab 1.83±0.28ab

2.4 陰道菌群相關指標

治療后兩組患者陰道pH 低于治療前（P＜0.05），但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者滴蟲、假絲酵母菌檢出率及菌群失調率、陰道清潔度（Ⅲ+Ⅳ度）低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后陰道菌群情況分析

2.5 兩組排卵及妊娠情況比較

觀察組周期排卵率及周期妊娠率高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者排卵及妊娠情況比較[例(%)]

2.6 兩組治療過程中不良反應比較

兩組患者治療過程中未發生嚴重不良事件，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上不良反應未行特殊處理，能自行緩解，低血糖發生時自行服用糖塊后緩解。見表6。

表6 兩組患者治療過程中不良反應比較

3 討論

PCOS 是一種發病機制較復雜的內分泌系統疾病，發病率為5%～20%，是導致不孕的主要原因[8]，也是女性生殖障礙疾病研究的重點[9]。微生物穩態失衡是PCOS 發病的重要因素，腸道菌群的失衡可導致糖脂代謝與免疫功能異常，既往對腸道微生物穩態失衡與該病方面的研究較多，但陰道微生態與該病的研究較少[10-11]。研究表明，育齡期女性陰道微生態的變化與激素水平變化密切相關，孕激素與雌激素影響著體內免疫功能、糖脂代謝、陰道菌群的平衡，而月經周期激素水平也是變化的，進而出現菌群的變化，陰道菌群與免疫功能、應激反應聯系緊密[12]。在西藥治療領域二甲雙胍是治療PCOS 的基礎藥物，有著豐富的臨床使用經驗，能通過改善胰島素抵抗、降低體重等作用實現治療目的[13-15]。

中醫理論認為，脾虛導致痰濕內生是肥胖型的PCOS 的主要病因，胞宮內出現痰濕壅塞，進而沖任阻滯，脾主運化，升清降濁，灌溉四旁，使氣血無所滯，痰瘀無所聚。脾主運化，與消化、吸收功能有關。飲食不節、勞倦所傷，使脾氣受傷、痰濁（瘀）內生；痰濁（瘀）作為病理產物留滯于體內，阻礙氣機運行，氣機升降失司，濁陰不降，大腸腑氣不通，加重脾胃受損[16]。

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾胃居于中央以運四旁，為氣機升降和水液升降輸布之樞紐，有運化食物和水液的作用。脾主運化相當于胰腺的內分泌及外分泌功能，脾通過升清營養周身臟腑器官，相當于胰腺內分泌功能，實現其作用的物質基礎是胰島素；其運化水谷精微，相當于胰腺外分泌功能，實現其作用的物質基礎是各種消化酶[17]。劉承琴等[18]認為脾散精功能與胰島素抵抗密切相關，將脾運化水谷精微功能稱為“脾散精”，脾虛則脾不散精，患者內外分泌功能都會異常，胰腺分泌胰淀粉酶、糜蛋白酶的功能低下，影響消化功能，使腸道損傷，腸黏膜屏障受損進而導致腸道微生物穩態失衡，出現腹脹、泄瀉、便秘、食欲不振、消瘦及倦怠等癥狀。可見維持腸道微生物穩態是脾主運化的重要生理作用，脾虛失健運易引起腸道微生態的紊亂。因此，調節菌群可以促進脾功能的恢復，也可以看作是治療PCOS 新的思路。既往針對腸道菌群的研究較多，而針對陰道菌群的研究較少。且PCOS 患者往往合并陰道菌群的失調，因此可以將陰道菌群視為PCOS 治療的新靶點[19-20]。

膈下逐瘀湯作為治療婦科疾病的經典名方，具有很強的活血化瘀功效，可以很好地改善盆腔組織血液循環，降低盆腔炎癥反應，進而改善慢性炎癥導致的盆腔粘連，同時能很好地調節女性內分泌功能。其中方中的君藥為紅花、桃仁，赤芍、當歸及川芎為臣藥，具有很強的行氣、涼血及活血的功效，枳殼、香附及烏藥具有較強的順氣活血、疏肝祛滯的功效，丹皮具有活血清熱的功效，甘草能調和各味中藥[6]。但其與二甲雙胍聯合治療PCOS 對陰道菌群的影響還未有報道。

Th17 細胞是一種能夠特異性分泌IL-17A、IL-17F、IL-21、IL-22 的CD4+效應T 細胞亞群，參與腸道炎癥免疫應答。Treg 細胞在維持對自身抗原免疫無應答性和抑制過度免疫反應中具有重要作用。Treg 細胞能夠表達FoxP3，參與了Treg 細胞分化和功能發揮。腸道免疫平衡主要由效應T 細胞和Treg 細胞調控[21-22]。且PCOS 與免疫功能失衡關系密切。膈下逐瘀湯聯合二甲雙胍治療對其免疫功能的影響還未有報道。

本研究結果顯示，治療后兩組患者TGF-β1、IL-10與FoxP3 的mRNA 表達水平明顯高于治療前，且觀察組TGF-β1、IL-10 與FoxP3 的mRNA 表達水平高于對照組；治療后兩組患者IL-17 水平低于治療前，且觀察組IL-17 水平低于對照組。治療后兩組患者C 肽、FINS、HOMA-IR 低于治療前，且觀察組C 肽、FINS、HOMA-IR 低于對照組。觀察組排卵率及臨床妊娠率高于對照組。治療后兩組患者滴蟲、假絲酵母菌檢出率及菌群失調率、陰道清潔度（Ⅲ+Ⅳ度）低于治療前，且觀察組低于對照組。說明聯合治療方案能改善陰道微生物及免疫功能失調，減輕胰島素抵抗而實現治療目的。

經過治療后發現其不但改善了月經周期紊亂的狀況，還進一步提高了排卵率，與此同時提高了妊娠率，可以推測PCOS 與陰道菌群失調密切相關，改善菌群失調能進一步改善患者的排卵率，最終提高患者的妊娠率。

綜上所述，治療PCOS 過程中，為了達到更好的治療效果，應重視中西醫結合療法，注重改善腸道免疫功能，及注意觀察陰道菌群的變化，并將陰道菌群作為治療靶點；膈下逐瘀湯的臨床應用，進一步明確了該聯合給藥方案的治療價值，可更好地指導臨床工作。此外本研究沒有對膈下逐瘀湯進行質譜成分分析，具體干預機制（體內動物實驗，體外細胞實驗）還沒有進一步分析，這些將在未來進一步完善。