營養支持對老年髖部骨折患者圍手術期營養狀況及預后的影響

蘇敏　敖莉　童踐平　陸葉鳳　陳肖燕　沈燕　潘亞紅　杜曉芳

摘要：目的：探究營養支持對老年髖部骨折患者圍手術期營養狀況和預后的影響。方法：收集2019年1—12月在我院手術治療的200例老年髖部骨折患者為研究對象。根據術前MNA評分，隨機分為觀察組和對照組各100例患者，兩組患者一般情況無差異（P>0.05）。兩組患者均行常規治療方案手術治療、常規術后護理及膳食指導，觀察組患者在此基礎上給予口服營養補充。比較兩組患者圍手術期營養狀態及術后3月預后情況。結果：2組患者入院時血清ALB、PA、HGB及Lc均無差異（P>0.05），術后第1天觀察組患者血清PA和Lc水平下降程度低于對照組患者（P<0.05），術后第7天，觀察組患者血清ALB、PA、HGB及Lc均高于對照組（P<0.05）。觀察組患者在術后3月內并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），平均傷口愈合時間和平均住院時長均顯著短于對照組（P<0.05），術后3個月ADL評分顯著高于對照組（P<0.05）。結論：對老年髖部骨折患者在圍手術期及康復期進行營養支持可顯著改善患者圍手術期營養狀況，縮短傷口愈合時間和住院時間，降低并發癥發生率，提高ADL評分，改善預后。

關鍵詞：老年髖部骨折;營養支持;營養狀況;預后

老年髖部骨折是指65歲以上的人發生的髖部骨折。我國作為人口大國，根據最新人口調查結果顯示，60歲及以上人口占全國人口的18.70%，其中65歲及以上占13.50%[1]。隨著人口老齡問題的加劇，老年髖部骨折已成為我國的一個公共衛生問題。髖部骨折臨床治療以手術治療為主，其具有縮短住院時間，降低并發癥及死亡率等優點[2-3]。開展積極的臨床治療和術后康復鍛煉是改善老年人髖部骨折預后的重要手段，而營養不良嚴重影響著預后，且髖部骨折的老年人營養不良發生率可高達45.7%[4]，故如何提高老年髖部骨折患者的營養狀況在臨床治療上至關重要。本研究就營養支持對老年髖部骨折患者圍手術期營養狀況和預后的影響做一闡述。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月在我院手術治療的200例老年髖部骨折患者為研究對象。納入標準：診斷為髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折），并需要接受手術治療;年齡大于65歲;既往無髖關節骨折及手術治療史;在5天內進行手術治療;基本資料完整;已向患者或其家屬講解本研究目的及方法，患者及家屬愿意按照方案參加本研究，并簽署知情同意書。排除病理性骨折;多發骨折;合并嚴重心、腦、肺、肝腎功能異常;惡性腫瘤患者;精神疾病或濫用藥物史患者以及骨折前已喪失日常活動能力的患者。200例患者根據術前MNA評分，隨機分為觀察組和對照組，2組各 100例患者，2組患者間年齡、骨折部位、手術方式、MNA評分、BMI及皮褶厚度均無差異，具有可比性（P>0.05）（表1）。

1.2 干預方法

參與本研究的患者均根據常規治療方案進行手術治療及常規的術后護理，包括積極抗感染、防控并發癥、疼痛護理、心理疏導、骨牽引等，同時開展健康教育，給予患者適當飲食指導，術后開展常規康復鍛煉。觀察組患者在常規治療和護理的基礎上，給予適當口服營養補充。指導患者從術前開始進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以提高機體免疫力，尤其要注意蛋白質的補充。患者每日能量攝入=標準體重×30 kcal/kg，具體食譜由專業的營養師進行動態配制。在正常飲食的基礎上，從確定需要手術之日開始，即要求患者每日進行口服營養補充劑，每日至少攝入400 kcal熱量，含蛋白質36 g，如雅培全安素（糖尿病人不可服用）4勺+ 乳清蛋白粉3勺（15 g），每天2次，兩餐之間服用，糖尿病患者選用糖尿病專用營養補充劑。該飲食狀態至少維持術后1個月，以保證術后恢復的營養需求。

1.3 觀察指標

基礎資料收集通過電子病歷收集患者性別、年齡、身高、體重、基礎疾病、骨折類型、手術方法、并發癥等信息，計算患者BMI。入院時測量患者皮褶厚度，評估MNA評分。營養指標檢測收集患者入院第1天、術后第1天和術后第7天清晨空腹靜脈血，用全自動生化檢測儀進行血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）以及淋巴細胞計數（Lc）。比較觀察組和對照組患者血清營養相關指標的變化。預后評估通過電子病歷系統收集患者住院時間和出院時間，計算總住院天數;記錄患者在圍手術期及術后3個月中出現的手術相關并發癥，包括壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、腦血栓栓塞（PE）、深靜脈血栓形成（DVT）、便秘等;記錄患者傷口愈合時間;對手術后3個月患者進行生活自理能力（ADL）評估。比較兩組患者住院時長、并發癥發生率、傷口愈合時間及ADL評分。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0進行數據統計分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料采用頻數表示。兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果與分析

2.1 2組患者圍手術期營養狀況變化

兩組患者入院時血清ALB、PA、HGB、Lc均無差異（P>0.05）。由表2可見，兩組患者術后第1天均出現營養指標的下降，但觀察組患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。至術后第7天，2組患者營養狀況均較術后第1天有所改善，觀察組患者改善程度顯著高于對照組，血清ALB、PA、HGB及Lc均高于對照組（P<0.05）。

2.2 2組患者并發癥發生情況

從表3得出，觀察組患者在術后3月內共有14例患者發生并發癥，其中，便秘6例、肺部感染3例、泌尿系感染2例、其他3例;對照組患者有27例患者出現并發癥，其中便秘9例、肺部感染9例、泌尿系感染3例、壓瘡2例、其他4例。2組患者間并發癥總發生率有差異，對照組發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P=0.023）。

2.3 2組患者預后情況

從記錄數據分析可得，觀察組患者平均傷口愈合時間為（12.72±2.811）d，對照組為（13.66±2.753）d，對照組顯著長于觀察組（P=0.018）。且觀察組患者總住院時間也短于對照組患者[（11.58±3.355）vs（13.82±4.241）]d，術后3個月ADL評分顯著高于對照組[（81.50±17.087）vs（75.62±15.615）]，均有P<0.05（表3）。

3 討論

老年髖部骨折是老年患者的常見創傷之一，嚴重影響著老年人的身體健康和生活質量[5]。根據最新人口普查數據，至2020年11月1日，我國60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%[1]，我國老齡化程度仍在逐漸加深。而隨著人口老齡問題的加劇，老年髖部骨折也成為我國的一項重要公共衛生問題。2013年，國際骨質疏松基金會發布的關于亞太地區的骨質疏松癥的流行病學及花費負擔的年鑒指出，至2050年，全世界約50%髖部骨折將發生于亞洲，其中，在中國的內陸地區，70歲以上老年髖部骨折的發生率以每年10%的速率上漲[6]。故臨床積極治療和術后康復鍛煉對老年人保健及生活質量的提高至關重要。

手術治療老年髖部骨折已經被廣泛認可與接受，具有縮短住院時間，降低并發癥及死亡率等優點，研究報道，手術治療組住院期間、術后第30天、1年死亡率分別為3.9%、11.0%、36.4%，顯著低于保守治療組患者的28.6%、63.6%、84.4%[2-3]。但手術治療會使患者面臨多種復雜因素的影響，如高齡、基礎疾病、手術應激、麻醉和營養不良等，均對患者圍手術期死亡率及遠期預后有著較大影響[7]。故如何降低圍手術期死亡率，提高遠期預后是臨床值得關注的問題。而營養不良不僅是容易引起髖部骨折的誘發因素，也對骨折術后第1年死亡率有預測價值[8-9]。一項對583例髖部骨折患者進行的圍術期臨床研究表明，營養正常患者院內死亡率為4%，而營養不良者可高達11%[10]。而老年髖部骨折患者由于創傷、應激等因素，導致機體能量消耗增加、蛋白分解加強，術后慢性炎癥、胰島素抵抗等因素，導致機體對必需氨基酸敏感性下降、蛋白質合成減少，導致老年髖部骨折患者更易發生營養不良[11-12]。而營養狀況不良會延長住院時間，增加院內感染、膿毒血癥以及壓瘡等并發癥的發生概率，增加術后譫妄等。出院時、術后4個月及1年活動功能也均較營養正常者更差[13-14]。故改善老年髖部骨折患者營養不良現狀是提高預后的關鍵。

本研究表明，經過飲食指導和口服營養補充劑支持后，術后第1天患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于對照組患者，而兩組間血清ALB和HGB水平無差異，均較術前顯著下降。 PA具有較短的半衰期，故與其他營養指標相比，能夠較為及時、有效、準確地反映患者的營養狀況，提示患者疾病預后[15];而Lc可反映患者免疫功能狀態，故營養支持在術后第1天即可改善患者PA和Lc水平。至術后第7天，觀察組患者血清ALB、PA、HGB及Lc水平改善情況均高于對照組。另外，本研究結果與張雪清、屠生莉等的研究得出了相似結果[16-17]，觀察組患者傷口愈合時間和總住院時長均顯著短于對照組，隨訪至術后3個月，對所有患者進行了ADL評估發現，觀察組患者評分高于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組。

綜上所述，對老年髖部骨折患者在圍手術期及康復期進行營養支持可顯著改善患者圍手術期營養狀況，縮短傷口愈合時間和住院時間，降低并發癥發生率，提高ADL評分，顯著改善預后。參考文獻

[1]第七次全國人口普查公報（第一號）——第七次全國人口普查工作基本情況 [J].中國統計，2021 （5）：6-7.

[2]Chlebeck JD，Birch CE，Blankstein M，et al. Nonoperative geriatric hip fracture treatment is associated with increased mortality：a matched cohort study [J].Journal of Orthopaedic Trauma，2019，33（7）：346-350.

[3]Anthony CA，Duchman KR，Bedard NA，et al. Hip fractures：appropriate timing to operative intervention [J].The Journal of Arthroplasty，2017，32（11）：3314-3318.

[4]Malafarina V，Reginster JY，Cabrerizo S，et al. Nutritional status and nutritional treatment are related to outcomes and mortality in older adults with hip fracture [J].Nutrients，2018，10（5）：555.

[5]黃曉，莫冰峰，尹東，等. 老年髖部骨折后死亡的相關影響因素分析 [J].中國矯形外科雜志，2013，21（8）：757-761.

[6]Mithal A，Bansal B，Kyer CS，et al. The asia-pacific regional audit-epidemiology，costs，and burden of osteoporosis in India 2013：a report of international osteoporosis foundation[ J].Indian Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，18（4）：449-454.

[7]王曉偉，呂東東，張建政，等.老年髖部骨折治療的若干問題及思考[J].中國骨傷，2021，34（7）：593-596.

[8]Lee SR，Ha YC，Kang H，et al. Morbidity and mortality in Jeju residents over 50-years of age with hip fracture with mean 6-year follow-up：a prospective cohort study [J].Journal of Korean Medical Science，2013，28（7）：1089-1094.

[9]Johnston A T，Barnsdale L，Smith R，et al. Change in long-term mortality associated with fractures of the hip：evidence from the scottish hip fracture audit [J].The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2010，92（7）：989-993.

[10]Pimlott B J，Jones C A，Beaupre L A，et al. Prognostic impact of pre-operative albumin on short-term mortality and complications in patients with hip fracture [J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2011，53（1）：90-94.

[11]Niitsu M，Ichinose D，Hirooka T，et al. Effects of combination of whey protein intake and rehabilitation on muscle strength and daily movements in patients with hip fracture in the early postoperative period [J].Clinical Nutrition （Edinburgh，Scotland），2016，35（4）：943-949.

[12]Kim HK，Suzuki T，Saito K，et al. Effects of exercise and amino acid supplementation on body composition and physical function in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women：a randomized controlled trial [J].Journal of the American Geriatrics Society，2012，60（1）：16-23.

[13]Bohl DD，Shen MR，Hannon CP，et al. Serum albumin predicts survival and postoperative course following surgery for geriatric hip fracture [J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2017，99（24）：2110-2118.

[14]Hommel A，Bjorkelund KB，Thorngren KG，et al. Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers [J].Clinical Nutrition （Edinburgh，Scotland），2007，26（5）：589-596.

[15]劉慧琳，張丹，鄧祥竹，等. 血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白及轉鐵蛋白在胃癌術后腸外營養支持中的意義[J].中國醫藥導報，2018，15（5）：113-116.

[16]張雪清，潘琳琳. 膳食護理干預對老年髖部骨折術后營養狀態、免疫功能及切口愈合的作用分析 [J].系統醫學，2017，2（19）：144-146、149.

[17]屠生莉.基于營養支持的加速康復外科護理對髖部骨折老年患者術后康復的影響 [J].名醫，2020 （11）：254-255.

Effect of Nutritional Support on Perioperative Nutritional Status and

Prognosisof Elderly Patients with Hip FractureSU Min，AO Li，TONG Jian-ping，LU Ye-feng，CHEN Xiao-yan，SHEN Yan，PAN Ya-hong，DU Xiao-fang

（Jiading District Central Hospital，Shanghai Medical College，Shanghai 201800，China）Abstract：ObjectiveTo explore the effect of nutritional support on the perioperative nutritional status and prognosis of elderly patients with hip fracture.MethodA collection of 200 geriatric hip fracture patients who were surgically treated in our hospital from January to December in 2019 as the research object.According to the preoperative MNA score，they were randomly divided into the observation group and the control group with 100 patients each. There was no difference in general conditions between the two groups （P>0.05）.Patients in the two groups underwent conventional treatment programs for surgical treatment，conventional postoperative care，and nutritional guidance. On this basis，patients in the observation group were given oral nutritional supplements.The nutritional status of the two groups during the perioperative period and the prognosis of 3 months after the operation were compared.ResultThere was no difference in serum ALB，PA，HGB and Lc between the two groups of patients on admission （P>0.05）.The level of serum PA and Lc in the observation group was lower than that in the control group on the first day after surgery （P<0.05）. On the 7th day after the operation，the serum ALB，PA，HGB and Lc in the observation group were all higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group within 3 months after surgery was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the average wound healing time and average length of hospital stay were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The ADL score at 3 months after operation was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Nutritional support for elderly patients with hip fracture during the perioperative and rehabilitation period can significantly improve the patient's perioperative nutritional status，shorten the wound healing time and hospital stay，reduce the incidence of complications，increase the ADL score，and improve the prognosis.

Keywords：geriatric hip fracture; nutritional support; nutritional status; prognosis