脾臟EB病毒陽性的炎性濾泡樹突細胞肉瘤伴肝臟轉移1例

胡袺袺，張雪珂，張品南

溫州市人民醫院病理科，浙江溫州325000

EB病毒（Epstein-Barrvirus, EBV）陽性的炎性濾泡樹突細胞肉瘤（folliculardendriticcellsarcoma, FDCS）是一種很罕見的低度惡性腫瘤，是FDCS的一種少見亞型。大多數病例臨床癥狀和影像學特異性不顯著，且病理形態與很多腫瘤難以鑒別，易造成誤診或漏診。筆者報告1例中年男性患者脾臟EBV陽性的炎性FDCS伴肝臟轉移的病例，以提高臨床和病理醫師對本病的認識。

1 病例資料

患者，男，44歲，2021年7月因“體檢發現脾臟和肝臟占位性病變”就診于溫州市人民醫院。患者自訴近期體質量減輕，2個月減輕5kg，偶有腹脹，其他無殊。實驗室檢查：血紅蛋白127g/L，白蛋白39.6g/L，超敏C反應蛋白30.2mg/L，腫瘤標志物正常。腹部MR增強檢查：脾實質內見一團片狀稍低密度影，邊界欠清，大小約114mm×105mm（見圖1），中心可見壞死；右肝后下段見結節狀低密度影，邊界清，直徑約20mm，影像診斷：脾臟占位，考慮惡性腫瘤伴肝右葉轉移可能。在充分術前準備后，行全脾臟及右肝病變區域部分肝組織切除術。

巨檢：脾臟切面見一腫物，大小10cm×10cm×8.9cm（見圖2），切面灰白灰黃，實性質中，局部偏硬，局部壞死，界清，無包膜；肝組織見一腫塊，大小2.3cm×2cm×2cm，灰白灰黃，質實，稍偏硬，界清，無包膜。

圖1 脾臟MRI影像

圖2 脾臟腫瘤巨檢

鏡檢：脾臟腫物：在大量淋巴細胞、漿細胞背景中，可見散在或密集分布的圓形、卵圓形及梭形細胞，腫瘤細胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列（見圖3A）。瘤細胞胞界不清，胞質淡染、透明，細胞核圓形、卵圓形，空泡狀，染色質細顆粒狀，可見單個小核仁，核膜清晰，核異型性不大，核分裂象少見（見圖3B）。肝臟腫物：瘤組織與周圍正常組織分界較清楚（見圖4A），在炎癥細胞背景下，腫瘤細胞彌漫分布，細胞圓形、卵圓形或胖梭形，細胞體積大，胞漿豐富，嗜酸性，核漿比增高，核空泡狀，易見小核仁，核膜不規則，有時可見雙核細胞（見圖4B）。

免疫組化：脾臟腫瘤細胞CD21（+）、CD23（+）、CD35（+）、平滑肌肌動蛋白（smoothmuscleactin, SMA）（+/-）、肌動蛋白束蛋白（fascin）（+/-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、間變型淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase, ALK）（-）、Ki-67（+，低于10%）。肝臟腫瘤細胞CD23（+）、SMA（+/-）、fascin（+）、CD21（-）、CD35（-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、ALK（-）、Ki-67（+，約20%）。原位雜交顯示肝臟和脾臟腫瘤EBV早期RNA（Epstein-BarrvirusearlyRNA, EBER）均（+），見圖5。

術后病理診斷：脾臟EBV陽性的炎性FDCS伴肝臟轉移。術后隨訪半年，患者無復發，無轉移。

2 討論

EBV陽性的炎性FDCS是一種生物學行為相對惰性、低度惡性的腫瘤，發病機制尚不清楚。腫瘤主要來源于濾泡樹突細胞（folliculardendriticcell, FDC）。FDC是一種免疫輔助T細胞，正常分布于初級和次級淋巴濾泡內，參與免疫應答作用。1996年，SHEK等[1]報道了首例原發性肝臟FDCS，組織學與炎性假瘤（inflammatorypseudotumor, IPT）相似，并與克隆性EBV增殖有關。2001年，CHEUK等[2]發現IPT樣FDCS是一種獨特的實體腫瘤，并報道了11例發生于腹腔內的病例。這類病例有獨特的形態特征，并和EBV感染有關，因腫瘤組織中有較多淋巴細胞與漿細胞的背景，與IPT十分相似，故而稱其為IPT樣，同時，腫瘤細胞對FDC相關標記抗體呈陽性反應而證實其來源于FDC，故而命名為IPT樣FDCS。2019版WHO消化系統腫瘤改名為EBV陽性的炎性FDCS。

圖3 脾臟腫瘤鏡檢

圖4 肝臟腫瘤鏡檢

EBV陽性的炎性FDCS好發于青年至中年人群（患者年齡19～82歲，中位年齡56.5歲），以女性多見，雖然病例的地理分布既包括東方國家也包括西方國家，但更多的報道來自亞洲國家（特別是中國、韓國和日本），提示該腫瘤可能具有種族或地域傾向。本病常累及肝臟或脾臟，少數也可以累及消化道[3]。臨床表現無明顯特異性，有些患者可能出現發熱，體質量減輕，左上腹疼痛與不適。實驗室檢查可能顯示貧血，低蛋白血癥，C反應蛋白升高，CA125升高，偶爾會出現外周嗜酸性粒細胞增多。本例患者為中年男性，臨床表現及實驗室檢查結果基本符合。

圖5 脾臟和肝臟腫瘤細胞免疫組化圖片（×200）

EBV陽性的炎性FDCS大體所見多為脾臟或肝臟實質內境界清楚的單發性腫塊，直徑為3～22cm，切面棕色或灰白色，均質，質硬；鏡下特點為大量的淋巴細胞、漿細胞背景中散在或密集分布卵圓形至梭形的腫瘤細胞，腫瘤組織呈束狀、編織狀或席紋狀排列，細胞核為卵圓形，核染色質空泡狀，可見小的嗜堿性核仁，沒有明顯的細胞異型性，核分裂象罕見[4]。本例脾臟腫瘤病理組織形態基本符合，而肝臟腫瘤細胞分布更密集，胞體更大，核漿比增高，易見小核仁，核異型性較明顯。脾臟腫瘤和肝臟腫瘤的形態差異，可能與腫瘤原發灶和轉移灶生長機制不同有關。

免疫組化顯示瘤細胞特異性表達FDC標記，但有研究[5]表明通常會至少丟失一個抗體，所以通常采用一組FDC標記，其中CD21和CD35被廣泛用作首選的FDC標記物，其他FDC標記包括CD23、CNA.42、CXCL13、簇連蛋白（clusterin）、fascin、TUBB3、D2-40、g-synuclein。腫瘤細胞灶區表達CD68、SMA、HHF-35 和S-100。腫瘤細胞不表達結蛋白（desmin）、ALK、CD30、上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen, EMA）。本例中，脾臟腫瘤細胞表達CD21、CD23、CD35，而在肝臟僅表達CD23和fascin，未表達CD21和CD35。這可能提示轉移灶腫瘤細胞比原發灶更易丟失表面抗原。

EBV被認為在炎性FDCS的發生中發揮關鍵作用[6]。幾乎所有炎性FDCS通過原位雜交顯示EBER陽性。EBV及FDC標記抗體檢測對此瘤的診斷與鑒別診斷具有重要作用。本例中，脾臟和肝臟的腫瘤均顯示原位雜交EBER陽性。

鑒別診斷：①經典的FDCS：FDCS腫瘤細胞更密集，間質中淋巴細胞分散；EBV陽性的炎性FDCS腫瘤細胞是散在或局部密集分布，背景中見大量淋巴細胞、漿細胞。原位雜交在區分兩者之間很有幫助，前者很少表達，而后者EBER總是陽性。②炎性肌成纖維細胞腫瘤（inflammatorymyofibroblastictumor, IMT）：IMT是一種分化性的梭形纖維細胞/肌成纖維細胞組成的腫瘤，間質內常伴有大量的漿細胞和淋巴細胞。組織形態和EBV陽性的炎性FDCS很相似，但IMT好發于兒童和青少年（平均年齡為10歲），極少數病例可發生于40歲以上，多數病例表達ALK、SMA和desmin，不表達FDC標記，EBER陰性。③經典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma, CHL）：CHL是一種淋巴細胞性腫瘤，少數診斷性R-S細胞及其變異型細胞散在分布于炎性背景中。與EBV陽性的炎性FDCS不同，CHL特征性表達CD30和CD15，可加以區分。④淋巴瘤樣肉芽腫病（lymphomatoidgranulomatosis, LYG）：兩者均有EBV陽性、背景中豐富的淋巴細胞，但LYG預后不好，中位生存期不足2年，組織學特征為淋巴細胞性血管炎，免疫組化方面特征性表達CD20、CD79a；而EBV陽性的炎性FDCS不具有這些特點。⑤IPT：IPT是反應性或炎癥性瘤樣增生性病變，有炎癥細胞和增生的梭形細胞構成，是排他性診斷。IPT表達Vim、SMA，不表達ALK和FDC標記。

總之，EBV陽性的炎性FDCS生物學行為相對惰性，腫瘤完整切除后，預后良好，很少復發或轉移。本例腫瘤原發于脾臟，手術治療前即已發生肝臟轉移，實屬罕見。