病案首頁缺陷分析與提高填寫質量舉措

徐曦霖

（上海交通大學醫學院附屬同仁醫院 病案室，上海 200050）

0 引言

目前我國衛生行政管理部門越來越重視通過各醫療機構上報病案首頁的相關信息作為衡量醫院診療、管理水平、城鄉對口支援工作評價、?？颇芰υu價考核的管理評價依據；醫療保險機構也將其用于醫療保險費的預付；醫院也使用其作為對醫院技術能力全面性的測評、質量控制、醫院自身績效考核分配等方面的重要管理手段[1]。通過對病案首頁的抓取，對每家醫院的病種結構和難度進行同質化、精細化的比較和分析，不同醫院間收治病種的廣度和難度一目了然。因此抓好病案首頁規范化填寫這項工作已經迫在眉睫。

根據我院近幾年以來對病案首頁的質控匯總情況來看，病案首頁質量有了明細的提高，從中也積累了一些心得體會，對于目前存在的首頁質量問題還將持續性改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2017年上半年出院人次21072份病案首頁，按照《上海地區病歷質控標準》的要求進行檢查。

1.2 方法

對2017年我院病案首頁缺陷項目中基本信息、診斷信息、手術信息、其他信息四個方面進行分析。

2 結果

上半年出院21072人次，其中存在首頁缺陷的病案1998份，缺陷率為9.48%。1998份首頁缺陷病案中共有2554項缺陷。見表1。

表1 2017年上半年我院病案首頁缺陷項目統計

3 討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 基本信息填寫缺陷主要存在三個方面

身份證號漏缺；地址漏缺或用/、+等不規范符號表示；聯系人電話與病人電話相同。這些錯誤造成病人信息不完整，影響了信息的查詢以及對跨區域醫療的統計。

3.1.2 在診斷填寫上的缺陷

（1）主要診斷選擇錯誤：沿襲以前的臨床思路和思維方式，首先沒有將對患者危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷。如本次治療是因為繼發性腫瘤，第一診斷應該填寫繼發性腫瘤，但是首頁上填寫了原發性腫瘤的個人史診斷；主要診斷是骨折治療后恢復期，手術名稱為取內固定術，正確的主要診斷應該是取除骨折內固定裝置；腎結石伴輸尿管結石填寫成輸尿管結石，沒有考慮到合并診斷的填寫原則。

（2）漏缺其他診斷：由于DRGs分組的第一步是按照主要診斷進行，容易讓臨床醫生忽略其他診斷在分組中的作用。由于其他診斷的不同，如伴有重要的并發癥或合并癥（MCC）、伴有一般的并發癥或合并癥（CC）、或者沒有伴有并發癥或合并癥（CC），使得分組結果不同，收治病種的難度系數（CMI）就會不同。如B超檢查確診的肝囊腫與雙側腎囊腫、腦萎縮，胃鏡檢查下確診的胃息肉，以及入院診斷與出院小結明確診斷的高血壓I-III級等，醫師都經常會在首頁填寫中遺漏。

（3）診斷書寫不規范：如入院診斷與出院診斷明確為急性重型再生障礙性貧血，首頁簡單填寫了再生障礙性貧血；診斷已經明確丘腦梗死，首頁還是填了籠統的腦梗死；病理已明確眼瞼表皮囊腫，出院主要診斷還填了眼瞼腫物等。

3.1.3 手術操作類填寫缺陷

（1）容易遺漏其他手術或操作，尤其是跨科室做的。如外科病人首頁遺漏心內科做的冠狀動脈造影術以及內窺鏡室做的胃鏡下活檢術等。

（2）術式不明確，如腹腔鏡下輸卵管切除術，病案首頁填寫了輸卵管切除術，如此填寫不但手術級別會隨之降低，且影響了醫療統計的準確性和可靠性，同時也影響了醫療質量水平和管理水平評估的可信度[2]。

（3）手術切口錯誤、如人體自然腔道進行的手術的切口沒有用0切口表示，麻醉醫師與麻醉方式與手術記錄不符合等。

3.1.4 其他項目填寫缺陷

（1）損傷外部原因有的病史里面已經明確是車禍，而病案首頁很隨意填寫為跌倒。

（2）搶救次數與搶救成功次數、血型、藥物過敏等項目經常漏填。

（3）離院方式有部分患者自己要求離院，此時應填寫非醫囑離院，但首頁醫生還是習慣填寫醫囑離院等。

（4）病理診斷由于良惡性腫瘤必須要填寫形態學編碼，醫生也往往會疏忽，直接用疾病診斷來代替，且有時病理報告出來較晚，首頁經常會遺漏病理診斷。

3.1.5 出入院信息不準確

出入院的病歷信息也會經常出現不符合實際情況以及不準確的情況等問題。相關研究結果顯示，出入院信息的填寫與很多工作有著密切的關系，但很多醫務人員并沒有完全意識到這一點，在出入院當前的病歷信息中，仍然抱著比較隨意的態度，例如：體溫差異影響患者的預后和醫療救治結果的準確性。有些患者在出院前雖然測量體溫，但沒有及時辦理出院手續，會在辦理出院手續后的幾天內再次去醫院，導致出院日期記錄出現差錯，并將日期信息記錄在醫囑中，存在一定的不安全性。

3.2 原因與分析

（1）基本信息的缺陷是由于入院處登記人員沒有對首頁基本信息填寫高度重視，責任心不強，使得首頁基本信息缺失或者不正確，導致信息失真。

（2）培訓力度及培訓關鍵點還沒吃透，臨床醫生對首頁的重要性并不清晰，未引起足夠重視，對一種疾病診斷經過培訓后還是反復出錯，導致首頁填寫隨意，且三級醫師沒有承擔起對病案首頁進行監督的責任，不注重對病案首頁填寫進行審核，簽字也僅僅流于形式，繼而對首頁質量造成嚴重影響[3-4]。最終導致醫院的醫療質量評估缺少真實的數據支持。

（3）未有充分利用好信息化的平臺來對首頁質量進行把關，比如搶救次數與成功次數、血型、過敏藥物等項目完全可以從醫院信息系統（HIS）、電子病歷（EMR）、檢驗系統（LIS）等信息系統自動導入病案首頁中。

3.3 提高病案首頁填寫質量舉措

（1）考核與公示并舉：利用簡訊、主任微信群、醫院OA系統、院周會等各種平臺呈現首頁填寫質量，每周、每月、每季度都會以不同形式發布。

（2）開展精細化的培訓，每季度有側重點：第一季度完成全院病案首頁培訓；第二季度基于各科室自身的缺陷予以有針對的培訓；第三季度重點對接新職工的培訓，第四季度對各科室做個系統性回顧分析。所有上述培訓均有考試，對培訓效果進行查驗。

（3）加大住院病案首頁缺陷的經濟獎懲力度，提高醫師對住院病案首頁的重視。

（4）提高病案管理人員的質控水平，提升自身業務水平。

（5）借助醫院信息化技術，建立住院病案首頁事前、事中、事后的全方位日?？刂企w系，以持續提升住院病案首頁質量。首頁用信息化手段逐步代替純手工的質控，增加效率與準確率。

（6）增加病案編碼審核人員，提升一定的待遇。

總之，隨著醫院管理精細化的需求，各種醫療數據都直接從病案首頁提取，注重加強病案首頁的持續性改進，讓醫院的數據質量管理形成“管理前置、工作細化、監管到位”的特色[5-6]。

3.4 重視醫護人員教育

填寫問題會直接影響病案質量及其內容的完整性。研究顯示，病歷首頁的內容并非僅由一名醫務人員填寫，而是需要由多名醫務人員共同填寫，包括主治醫師、護士、醫院人員、醫院醫師以及病歷編碼人員等。其基本流程涵蓋了從一家醫院到另一家醫院的所有患者。無論病案首頁的任何環節出現差錯，都會對病案質量的提高產生消極影響。因此，要提升病案標準填寫操作效率，規范病案首頁內容填寫，提高病案質量，醫院必須高度強調病案信息的重要性，對全體員工進行針對性的思想教育，提高對病案填寫工作的重視程度，引導其認真重視填寫任務，自覺按照相關病案書寫規范，樹立良好的工作態度、正確的工作責任感，重點和注意事項及病案首頁填寫，填寫做到精確執行和規范，使醫務人員對病案首頁信息標準化填寫有正確的認識，確保病案首頁內容的規范性、準確性、完整性[7-8]。

3.5 建立病案質控系統

研究顯示，完全通過手工操作減少病案首頁內容容易出錯。在這方面，醫院還需積極建立專門的病案首頁質控體系，可以充分利用信息技術，檢測漏填等問題，依托智能質控系統和病案首頁填寫標準，對醫療記錄中的邏輯錯誤、錯誤填寫等進行有效改善。通過該措施的實施，可以從臨床數據的根本上解決問題。一旦發現病案首頁內容存在問題，系統會立即反饋給編碼員和質控醫生，提醒他們對有問題的病案進行審核和修改。

3.6 加強病案質量總結

病案首頁填寫缺陷（病案信息不一致以及病案信息無法記錄等）發現后，明確責任（醫院除要求外），還要加強病案質量匯總整理，并定期進行整理，由病案管理人員準確記錄下問題的情況，分發給臨床醫生或其他病案首頁提供信息填寫人員，對差錯事件發生的原因進行科學評估及分析，隨后落實針對性的解決措施，及時防止類似問題再次發生，提升管理質量[9]。

3.7 完善病案質控體系

研究顯示，醫院在加強醫務人員培訓教育的同時，還需要建立完善的病案質量控制體系。在病歷的首頁上有很多內容，從短期來看，單純依靠醫務人員解決病歷填寫不規范的問題是不現實的。因此，一方面要加強病案質量控制，建立多層次病案質量控制體系（由居民、各部門負責人組成），分別進行病案檢查，以全面找出缺陷問題，發現問題后，及時討論內容和因素，準確地分析原因，從多個角度對不利影響和危害的問題進行分析及總結，使其補充準確，以便相關人員對其進行修改，從而減少病歷首頁填寫差錯，最大限度地保障內容的細節性和完整性。建立嚴格的病案填報責任制，對各類病案首頁填寫不規范情況制定處罰措施，促進醫療記錄的真實性、有效性。