檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)質(zhì)量與病原菌耐藥性臨床研究

紀(jì)建粉，楊超，鞏美伶

（山東省臨沭縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，山東 臨沂 276700）

0 引言

微生物感染是很多疾病的主要致病因素，特別是對(duì)于感染性疾病而言，微生物檢驗(yàn)是臨床診斷的重要途徑之一。血液、痰液、尿液及分泌物等是臨床送檢的常見(jiàn)微生物標(biāo)本，從標(biāo)本采集到檢驗(yàn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差則很可能會(huì)降低檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率[1]。近些年，廣譜抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，使病原菌耐藥性也相應(yīng)增加，可能會(huì)增加感染性疾病治療難度。鑒于此，疾病治療階段要謹(jǐn)慎選用抗生素藥物，并對(duì)微生物檢驗(yàn)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)[2]。采集120例山東省臨沭縣人民醫(yī)院進(jìn)行微生物檢驗(yàn)的標(biāo)本為研究對(duì)象，分析影響檢驗(yàn)質(zhì)量的因素及研究病原菌的耐藥性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集120例患者的微生物檢測(cè)標(biāo)本進(jìn)行分析，時(shí)間為2018年8月-2019年8月所有病例均符合感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情參與。排除合并其他嚴(yán)重疾病、臨床資料不完整者。其中男76例，女44例，年齡18～74歲，平均（47.8±3.0）歲。

1.2 方法

有效利用檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)影響微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的因素加以調(diào)查分析，測(cè)算檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性。針對(duì)納入本次研究的標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)研究：嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，分離、培養(yǎng)及鑒定病原菌，采用K-B試紙擴(kuò)散法檢測(cè)微生物的藥敏性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)微生物各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的臨床總準(zhǔn)確率；分析影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素；對(duì)比格蘭陽(yáng)、陰性菌對(duì)常用抗生素表現(xiàn)出的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 檢驗(yàn)準(zhǔn)確率

納入本次研究的120例患者的微生物檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確率為83.3%（100/120），其中尿常規(guī)報(bào)告的準(zhǔn)確率最高，其次為腦脊液試驗(yàn)與蛋白含量檢測(cè)，血常規(guī)檢測(cè)的準(zhǔn)確率最低。具體情況見(jiàn)表1。

表1 120例患者樣本微生物檢測(cè)準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2.2 影響微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的因素分析

采集20例試驗(yàn)調(diào)查中的誤差報(bào)告，其中2018年12份、2019年8份。統(tǒng)計(jì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量的因素后，發(fā)現(xiàn)人員、標(biāo)本因素為主要的影響因素，操作因素緊跟其次。具體見(jiàn)表2。

表2 影響微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的因素分析[n（%）]

2.3 病原菌的耐藥性檢測(cè)情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，金葡菌對(duì)紅霉素、喹諾類等藥物的耐藥性較強(qiáng)；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)喹喏酮、頭孢類藥物的耐藥性較強(qiáng)。具體見(jiàn)表3。

表3 病原菌的耐藥性檢測(cè)情況統(tǒng)計(jì)（n，%）

3 討論

近些年來(lái)，因病原菌引起的感染類疾病依然是危害人們身體健康的常見(jiàn)因素之一，國(guó)內(nèi)外臨床成功研發(fā)出很多抗菌類藥物，其在降低傳染性疾病發(fā)生率、死亡率等方面表現(xiàn)出良好效能，但病原菌耐藥性問(wèn)題的出現(xiàn)及蔓延在很大程度上影響著抗感染治療效果。伴隨經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的全球化。病原菌耐藥性現(xiàn)象也呈現(xiàn)出全球化趨勢(shì)。在這樣的背景下，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)開(kāi)展病原菌耐藥性檢測(cè)以及研究活動(dòng)。

微生物被定義成一群個(gè)體微小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、肉眼無(wú)法觀察到的微小生物的總稱。既往國(guó)內(nèi)外有大量的研究表明，大部分微生物對(duì)人體與動(dòng)植物健康時(shí)有益處的，一些還是不可或缺的。寄生在人體的微生物主要有如下幾類：一是正常菌群，不僅無(wú)害，還能協(xié)助人體抵抗某些病原維生素及提供營(yíng)養(yǎng)；二是條件致病菌，當(dāng)菌群紊亂、人體抵抗力降低、寄居位置發(fā)生改變或者失衡時(shí)則就會(huì)致病，當(dāng)下臨床上抗生素濫用使其表現(xiàn)出更加明顯的致病性特點(diǎn)；三是病原維生素，即導(dǎo)致人類與動(dòng)植物發(fā)病的一類維生素，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)微生物研究領(lǐng)域的主體。

微生物檢驗(yàn)是臨床診斷感染性疾病的常用手段之一，有檢測(cè)有效、準(zhǔn)確度較高等優(yōu)勢(shì)[3]。基于臨床微生物檢驗(yàn)，能使疾病診斷獲得更可靠憑據(jù)，也為流行病學(xué)等研究工作開(kāi)展提供參照。但微生物臨床檢驗(yàn)實(shí)踐中，影響檢驗(yàn)質(zhì)量的因素較多，在本次研究中，人員、標(biāo)本因素是影響檢驗(yàn)質(zhì)量的主要因素，操作因素次之。2018年的占比分別是33.3%、33.3%、25.0%，2019年依次是37.5%、37.5%、12.5%。其中標(biāo)本質(zhì)量主要表現(xiàn)在采集標(biāo)準(zhǔn)是否被污染、標(biāo)本中微生物活性等方面，而標(biāo)本采集、保存及運(yùn)送等環(huán)節(jié)若出現(xiàn)問(wèn)題，則均可能降低標(biāo)本檢測(cè)質(zhì)量；在人員因素方面，主要是部分操作人員責(zé)任性不強(qiáng)、對(duì)微生物檢驗(yàn)工作重視度不夠、專業(yè)技能與知識(shí)匱乏、新型醫(yī)療儀器不能嫻熟操作等；操作因素主要是檢驗(yàn)操作規(guī)范性欠缺、相關(guān)檢驗(yàn)試劑及培養(yǎng)基等登記工作不及時(shí)、各種試劑未進(jìn)行標(biāo)簽與分類等，正是因?yàn)榕R床檢驗(yàn)人員沒(méi)有規(guī)范地執(zhí)行各項(xiàng)操作，會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)性形成直接影響。納入本次研究的120例患者的微生物檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確率為83.3%（100/120），其中尿常規(guī)報(bào)告的準(zhǔn)確率最高，其次為腦脊液實(shí)驗(yàn)（87.5%）與蛋白含量檢測(cè)（81.3%），血常規(guī)檢測(cè)的準(zhǔn)確率最低（76.4%）。

為優(yōu)化微生物檢驗(yàn)質(zhì)量，結(jié)合影響因素，可以從如下幾方面作出改進(jìn)[4]。

（1）標(biāo)本管理：嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程采集標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)分類、編號(hào)。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真審核患者姓名、病床號(hào)。痰液、血液是常見(jiàn)的送檢標(biāo)本，采集痰液標(biāo)本前要囑患者漱口，并盡量用力咳出深部痰液。盡量在患者體溫上升期抽血，采樣操作均要做到無(wú)菌化，減少標(biāo)本受污情況。采集后在低溫環(huán)境下保存標(biāo)本，若受檢病例可能感染了特殊菌種，則要于特殊條件下保存，總保存時(shí)間≤8h[5]。總之，要嚴(yán)格依照國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)規(guī)定采集樣本，這是能檢測(cè)到高質(zhì)量標(biāo)本的重要基礎(chǔ)，運(yùn)送、儲(chǔ)存等過(guò)程中均要嚴(yán)格按照樣品所屬類型進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。如果面對(duì)的對(duì)象是培養(yǎng)基、試劑等實(shí)驗(yàn)必需材料時(shí)，均要符合設(shè)計(jì)要求，在試驗(yàn)前一定要全面了解材料是否過(guò)期，樣品采集、設(shè)備實(shí)際等一定要符合ICFMH的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（2）提升操作人員職業(yè)素養(yǎng)：定期對(duì)檢驗(yàn)科人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、機(jī)體授課等形式，培訓(xùn)內(nèi)容有常見(jiàn)疾病的感染菌知識(shí)、微生物檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)、醫(yī)療儀器操作知識(shí)等。針對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的各位工作人員，均要進(jìn)行十分嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，務(wù)必要詳細(xì)記錄試驗(yàn)過(guò)程中所得數(shù)據(jù)，具備嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度，深度分析試驗(yàn)結(jié)果的能力，并且在各個(gè)環(huán)境內(nèi)均要認(rèn)真遵守有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施覺(jué)悟與意識(shí)。建設(shè)考評(píng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)工作人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、規(guī)范操作的積極性。實(shí)際微生物檢測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)罕見(jiàn)菌種及既往沒(méi)有見(jiàn)過(guò)的藥敏表型，對(duì)于有強(qiáng)烈質(zhì)控意識(shí)的工作人員通常會(huì)盡早進(jìn)行研究和糾偏，將實(shí)際誤差發(fā)生率降到最低。

（3）完善檢測(cè)方法：對(duì)病原微生物采用的檢驗(yàn)方法，一定要優(yōu)選選擇使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)或者國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，具體選擇環(huán)節(jié)上應(yīng)遵照如下三點(diǎn)：一是做出平行樣，確保最后所得結(jié)果具有較高的可比性；二是創(chuàng)設(shè)出空白對(duì)照組，借此方式能較有效的排解掉因污染引起的不精準(zhǔn)現(xiàn)象；三是編制科學(xué)、可行的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（4）操作管理過(guò)程的規(guī)范化：要求實(shí)驗(yàn)室環(huán)境必須無(wú)菌、無(wú)塵，工作人員嫻熟操作無(wú)菌隔離系統(tǒng)，定期檢查檢驗(yàn)儀器性能、滅菌消毒；嚴(yán)格依照設(shè)備說(shuō)明書(shū)操作，以防因操作失誤而使結(jié)果存在偏差，儀器使用后按時(shí)清潔、養(yǎng)護(hù)。定期更換鑒定板，更換完成后使用標(biāo)準(zhǔn)菌株予以質(zhì)控；針對(duì)檢測(cè)后的標(biāo)本進(jìn)行殺菌處理，以防污染實(shí)驗(yàn)室環(huán)境，通常使用高壓濕熱滅菌器完成，滅菌階段需聯(lián)合使用化學(xué)試紙檢測(cè)滅菌效果。針對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用的所有試劑與培養(yǎng)基，一定要詳細(xì)記錄，使用試劑前觀察其顏色與厚度等指標(biāo)，使用鑒定板、培養(yǎng)基前，觀察外包裝狀態(tài)及是否處于使用期限中[6-7]。

金葡菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌是常見(jiàn)的臨床分離株，以上菌株對(duì)臨床常用抗生素藥物表現(xiàn)出不同的耐藥性。在本次研究中，金葡菌對(duì)青霉素、頭孢噻吩及四環(huán)素的耐藥性分別為22.4%、17.2%、13.8%；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均是革蘭陰性菌，既往有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，以上兩種致病菌對(duì)二、三代頭孢菌素及喹諾酮類藥物的耐藥率相對(duì)較高，但是對(duì)四代頭孢菌素等維持較高的敏感性，這可能和不規(guī)范使用抗菌藥物之間存在一定關(guān)聯(lián)性。在本次研究中，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻吩、克林霉素、四環(huán)素的耐藥性分別為21.6%、32.4%、18.9%；肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素、頭孢噻吩及慶大霉素的耐藥性分別為20.0%、24.0%、20.0%。郭赟[10]檢測(cè)了6600里患者的微生物指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一共檢出2651例致病菌，陽(yáng)性率達(dá)到了40.17%，引起檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)誤差的因素有操作、樣本以及人員因素等；在2651例陽(yáng)性樣本中，革蘭陰、陽(yáng)性菌分別有1319株、971株，占比分別是49.75%、36.63%，真菌占比13.62%。經(jīng)藥敏檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、喹諾酮等藥物表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐受性，耐藥率均在50.00%以上；而肺炎克雷伯菌、大腸埃希類均對(duì)喹諾酮、頭孢類等藥物的耐受性較強(qiáng)，耐受率高于50.00%。郭赟指出，臨床微生物檢測(cè)實(shí)踐中，操作者一定要認(rèn)真遵守規(guī)范程序、合理開(kāi)展各項(xiàng)操作活動(dòng)，主動(dòng)提升技能，取得高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，始終堅(jiān)持規(guī)范化用藥，借此方式削弱病原菌群對(duì)部分藥物的耐受性，本文與其觀點(diǎn)相近。

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極了解不同病原菌的耐藥性，以更好地規(guī)范抗菌類藥物使用過(guò)程，減少產(chǎn)生耐藥性。特別是在面對(duì)感染性疾病患者時(shí)，醫(yī)生更要盡早采集標(biāo)本，盡早檢測(cè)病原菌，明確引起患者發(fā)生感染的具體病菌，這是提升疾病臨床治療效果及促進(jìn)患者早日康復(fù)出院的重要一環(huán)。

綜上所述，影響微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的因素較多，臨床應(yīng)加強(qiáng)管控，并積極落實(shí)病原菌藥敏試驗(yàn)，促進(jìn)抗菌藥物規(guī)范使用過(guò)程。