輸尿管內支架管置入術和腎穿刺造瘺術處理結石并感染的對比

張義，彭溪，王國慶，楊志華

（連州市人民醫院 泌尿外科，廣東 連州 513400）

0 引言

輸尿管結石為臨床常見結石類型，是上尿路梗阻、繼發急性尿路感染的重要因素，進一步進展會導致尿源性膿毒癥，死亡率達20%～40%[1]。且經調查發現輸尿管結石誘發尿路梗阻，導致腎盂內壓升高，從而致使感染性尿液反流入血，增加尿源性膿毒癥發生風險。當前臨床解除結石梗阻后感染，最為常用術式為腎穿刺造瘺術與輸尿管支架管置入術，兩種術式均能有效引流腎積水、抗感染，避免腎盂內壓升高，減輕膿毒血癥進一步惡化。但目前臨床對于兩種術式在引流腎臟集合系統方面的對比研究相對較少，因此本研究選取我院行手術治療的輸尿管結石梗阻性尿膿毒癥患者80例，分別行兩種術式，旨在探究感染指標及引流成功率、并發癥情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月于連州市人民醫院行手術治療的輸尿管結石梗阻性尿膿毒癥患者80例，據不同手術方案分兩組，對照組與研究組，各40例。對照組中男10例、女30例，年齡26～87歲，平均（56.5±4.2）歲，平均結石直徑（1.21±0.61）cm；研究組中男11例、女29例，年齡25～86歲，平均（56.1±4.6）歲，平均結石直徑（1.16±0.70）cm。兩組性別比例、年齡等臨床基線資料比對提示差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①均符合《中國醫藥指南》中疾病相關診斷標準[2]；②均經超聲、KUB平片、泌尿系CT等檢查確診；③均為單側單發輸尿管結石；④臨床體征均為患側腰腹部疼痛、患側腎區叩擊痛；⑤均自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：①伴有精神異常或認知障礙；②凝血功能障礙；③合并其他結石癥；④臨床基線資料缺失者。

尿源性膿毒癥診斷標準：患者體溫<3 6℃或者>38℃；心率超過90次/min；呼吸頻率超過20次/min或者PCO2（二氧化碳分壓）<32mmHg（1mmHg=0.13kPa）；外周血白細胞計數<4×109/L或者>12×109/L。

1.2 方法

（1）對照組：采用腎穿刺造瘺術。方法如下：取俯臥位，經超聲掃描，明確穿刺位置，局麻后經超聲引導下進行腎盞積液穿刺，皮膚穿刺點為11肋間或12肋下，肩胛線與腋后線間。使用18G穿刺針，針尖穿刺，針芯退出時見尿液、腎積水流出，確認穿刺成功。后沿穿刺點切小口，沿穿刺針針管于腎盞內置入導絲，后將穿刺針管拔除，采用筋膜擴展器擴撐造瘺口。沿導絲將8F造瘺管推進腎盞內，后將其固定縫合于體表，接引流袋。使用超聲進行觀察，明確引流管位置是否正確。

（2）研究組：采用輸尿管支架管置入術。方法如下：采用局麻，如若男性患者對疼痛敏感，則加用基礎麻醉。麻醉完善后取截石位，消毒后鋪巾。經由尿道置入德國F8.0/9.8輸尿管鏡，在術野直視下，查找患側輸尿管口，逆行將超滑導絲置入輸尿管，采用導絲小心將結石推離其嵌頓位置，如若推離困難則通過F5輸尿管導管將結石推離或松動結石。術中可見有渾濁尿液或膿性尿液流出。明確輸出輸尿管通暢后，留置超滑導絲，退出輸尿管鏡后沿超滑導絲逆行置入雙J管，留置導尿管。

（3）術后處理：術后抗感染采用哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星方案或者采用泰能抗感染，術后檢查患者相關實驗性指標等，并實時監測患者生命體征指標，及時發現處理并發癥[3]。術后1～5d復查腹平片，以明確輸尿管內支架管位置。

1.3 觀察指標

（1）比對兩組感染指標。感染指標為血清降鈣素原（PCT）、血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（NEUR）、C反應蛋白（CRP）。血清制備方法：于術前術后抽取外周靜脈血，置于抗凝管，離心機離心后，獲上血清，于冰箱中貯存待測。檢測方法：采用電化學發光法及其配套試劑盒（上海羅氏診斷產品有限公司）檢測PCT；采用血液分析儀檢測分析NEUR、WBC；采用酶聯免疫吸附性試驗（ELISA）及配套試劑盒檢測CRP。

（2）比對兩組引流成功率及術后并發癥情況。引流成功：按術前首選方案完成，引流有效且引流管位置正確。術后并發癥包含漏尿、血尿、輸尿管炎、輸尿管狹窄、感染性休克。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比對兩組感染指標

兩組感染指標WBC、NEUR、CRP、PCT水平術前組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后研究組感染指標WBC、NEUR、CRP、PCT水平均低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 比對兩組感染指標（，ng/mL）

表1 比對兩組感染指標（，ng/mL）

2.2 比對兩組引流成功率及術后并發癥情況

研究組引流成功率100.00%高于對照組85.00%（P<0.05）；研究組并發癥發生率2.50%低于對照組12.50%（P<0.05）。見表2。

表2 比對兩組引流成功率及術后并發癥情況（n，%）

3 討論

臨床調查發現輸尿管結石梗阻極易導致尿源性膿毒癥，但該癥治療關鍵為充分引流腎積水或膿液[4]。且目前臨床最為常用術式為輸尿管支架管植入術、經皮腎穿刺造瘺術，其中輸尿管支架管植入術分為膀胱鏡引導置入、輸尿管鏡引導置入，前者屬于盲置，僅能部分有效解決患者腎積水或膿液引流問題，大部分患者因其結石嵌頓過于緊密等問題導致引流管無法穿越結石梗阻位置，造成手術引流失敗，加之部分患者輸尿管閉鎖、輸尿管結石較多、結石橫徑大梗阻牢固時，通過逆行輸尿管支架置入術治療，存在放置困難情況以及腎盂內壓升高風險增加等不利因素[5]。且在臨床實際應用中，如若患者腎臟畸形或者腎臟集合系統的積水較輕時，則會增加經皮腎造瘺術的穿刺技術要求，因而在泌尿外科治療中存在技術困難。因此本研究采用輸尿管鏡輸尿管支架管植入術與經皮腎穿刺造瘺術進行有效比對，分析對感染指標等的影響。

經過調查發現術后研究組感染指標血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（NEUR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，提示研究組方案能有效降低患者機體中部分感染指標，改善感染指標在患者機體中發揮的作用。PCT為無激素活性的降鈣素（CT）前肽物質，在蛋白水解酶的酶解作用下切除N端肽，降解成CT、下鈣素，其屬于次級炎性因子，本身無法激活機體炎性，但可放大炎性反應病理過程，反映全身炎癥反應的程度[6-7]。CRP是炎癥反應的主要蛋白之一，是反映患者機體炎性狀態可靠性強、敏感度高的生化指標，其水平高低能直觀反應患者炎性反應程度，患者炎癥反應增強則CRP呈明顯增長趨勢，通過手術引流，患者術后CRP水平降低，但輸尿管鏡輸尿管支架管植入術降低程度大于經皮腎穿刺造瘺術。通過術后觀察，研究組引流成功率100.00%高于對照組85.00%（P<0.05）；研究組并發癥發生率2.50%低于對照組12.50%（P<0.05），提示輸尿管鏡輸尿管支架管植入術較經皮腎穿刺造瘺術引流成功率高，術后并發癥發生少。手術引流時，輸尿管鏡輸尿管支架管植入術因其逆行置管無需考慮腎積水等程度，且手術適應證相對廣泛，易于被外科醫生掌握[8]。且在引流成功方面，研究發現輸尿管鏡輸尿管支架管植入術，在植入患者腎臟集合系統后，可充分達到充分引流的作用，且相對于經皮腎穿刺造瘺術，在穿刺技術方面的要求相對低，利于后續引流成功，降低輸尿管等組織的損傷性，提升安全性。

綜上所述，經分析輸尿管鏡輸尿管支架管置入術較腎穿刺造瘺術的引流成功率高，且利于抽取腎積水，降低降鈣素原水平，減輕膿毒癥，避免病情進一步惡化，且安全性高，值得推廣。