分析探討手術治療復雜脛骨平臺骨折術后并發膝關節僵硬的高危因素

陳翼飛

（韶關市鐵路醫院，廣東 韶關 512023）

0 引言

復雜脛骨平臺骨折大部分是高能量損傷引起的，往往合并相對嚴重的膝關節損傷，病情相對復雜，且治療難度增加，膝關節僵硬是復雜脛骨平臺骨折術后常見并發癥之一，其已經發展成為創傷骨科較為關注的問題[1]。膝關節僵硬又被稱為膝關節粘連，臨床表現包括跛行、膝關節主動和被動屈伸活動障礙和下蹲困難等，顯著降低了患者日常生活質量，部分則會導致終身殘疾，嚴重影響了患者正常工作和生活質量[2]。現階段，膝關節僵硬的治療依舊無明顯效果，所以復雜脛骨平臺骨折術后膝關節僵硬高危因素進行分析，詳細內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年1月韶關市鐵路醫院收治的50例復雜脛骨平臺骨折，其中男27例、女23例；年齡20～54歲，平均（38.12±1.63）歲；文化水平：小學12例，初中9例，高中14例，大專及大專以上15例。經醫院倫理委員會批準。入選標準：①具備完整臨床資料且了解研究內容并簽署書面同意書；②溝通、表達和理解能力正常。排除標準：①具有精神疾病史、心理障礙；②合并造血系統疾病；③凝血功能障礙嚴重。

1.2 方法

病情診斷后對患者是否實施內固定手術進行詢問，準確檢查膝關節活動范圍，并對膝關節按壓，將疼痛位置記錄下來，然后實施X線檢查，明確手術步驟。手術方法如下：更換體位至平臥體位，采取全身麻醉方式或者腰硬聯合麻醉。開放性骨折手術開展期間，以病情變化為依據實施鋼板螺釘內固定手術或者膝關節復位術，在軟組織腫脹消退后，將患病復位位置切除后，實施外固定架上固定或者內固定手術。針對閉合性骨折，實施合并筋膜綜合征急診手術。對于患病部位實施如下對策，具體有冰袋外敷、石膏制動、脫水消腫、患肢抬高和止血等，在軟組織腫脹消退，病情平穩后，于前膝正中或者膝外側實施切口復位內固定手術。術后，組織患者實施康復訓練，包括負重訓練等，1個月后，利用X線檢查患者，以病情變化為依據拆除石膏，同時訓練膝蓋功能。術后2個月實施負重訓練，術后4個月實施完全負重訓練，以患者病情變化為依據對訓練強度進行調整。針對外部固定架者，6周后將固定架拆除。

1.3 觀察指標

對復雜脛骨平臺骨折術后并發膝關節僵硬的危險因素進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學分析

本研究數據的分析、整理均采取統計學軟件SPSS 19.0，計數資料的表示方法為率（%），以χ2檢驗；兩組對比，差異明顯（P<0.05）。

2 結果

2.1 單因素分析

經單因素分析，影響復雜脛骨平臺骨折術后并發膝關節僵硬因素包括骨折類型、切口感染、合并膝關節周圍損傷、石膏制動時間過程、高能量損傷、術后鎮痛和關節面復位質量欠佳等。具體如表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

經多因素分析發現，術后并發膝關節僵硬危險因素包括皮膚軟組織廣泛缺失、關節面恢復質量不理想等，差異明顯（P<0.05）。詳情如表2。

表2 多因素分析

3 討論

經研究發現，復雜脛骨平臺骨折術后膝關節僵硬危險因素以皮膚軟組織廣泛缺失和關節面恢復質量差為主[3]。膝關節在暴力撞擊下導致脛骨髁骨折，顯著影響了膝關節功能，如果未規范、合理處理，很容易出現膝關節障礙，降低工作質量、學習質量和生活質量[4]。根據以上因素表達結果發現，治療皮膚軟組織并采取高質量關節面石膏模型，有助于膝關節僵硬發生率降低。術前，脛骨關節功能影響因素較多，如果膝關節周圍發生復雜脛骨平臺骨折；經治療后，具有較高的膝關節僵硬發生率。經單因素分析可知，復雜脛骨平臺骨折術后康復影響因素包括骨質疏松、術后康復指導、膝關節周圍損傷、石膏制動時間和肥胖等，進而增加了術后并發膝關節僵硬率[5]。經多因素分析發現，將不同影響因素排除后，最終發現膝關節周圍損傷是導致復雜脛骨平臺骨折術后并發膝關節僵硬的主要因素。手術期間，關節內、關節外纖維組織增生、股骨肌中間組織粘連、股肌攣縮等均可能導致膝關節僵硬，進而限制了膝關節伸屈功能，所以，術前應準確評估患者病情變化，并向患者及其親友講解病情狀況，防止發生醫療糾紛等不良事件。術中，傷口感染及軟組織缺損是復雜脛骨平臺骨折術后是否出現膝關節僵硬影響的主要危險因素。經數據研究發現，傷口感染及軟組織損傷與膝關節術后恢復關系緊密。部分研究認為，無痛膝關節鍛煉可加快膝關節恢復速度，避免膝關節僵硬的出現。但是如果患者因為不疼且不愿意進行膝關節功能鍛煉，則會增加膝關節內組織粘連發生概率。

復雜脛骨平臺骨折臨床治療過程中，具有較大的治療難度，為醫生的治療帶來了難度。術前由于諸多因素作用，進而影響了患者手術預后效果。復雜脛骨平臺骨折治療方案制定過程中，需要全面、準確評估患者損傷狀況，而臨床中使用范圍較廣的一種是膝關節正側位X線片，以患者病情變化為依據，部分還需要展開小腿或者大腿X線片。患者采取CT檢查過程中，需要明確骨折粉碎程度、骨折塊部位等，其對于制定治療方案的有利。本次研究結果顯示，復雜脛骨評估骨折術后膝關節僵硬影響因素有很多，包括規范的康復指導及功能鍛煉、關節面復位質量欠佳、合并膝關節周圍損傷、關節周圍異位骨化等。大部分膝關節周圍組織結構受到損傷，通常會累及半月板及伸膝裝置等，進而引起股中間肌粘連、關節囊攣縮和股四頭肌攣縮等，由于諸多因素作用，造成膝關節僵硬的發生。機體膝關節活動過程中，因為伸屈活動受限，導致患者生活質量降低。

關節面復位質量不佳是復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節僵硬患者采取手術治療后常見的一種癥狀，同時也是誘發膝關節僵硬的主要危險因素。無痛膝關節功能鍛煉在預防膝關節僵硬中具有顯著作用，恢復關節面過程中，關節腫痛顯著，進而影響了患者功能鍛煉依從性，使得部分患者不愿意主動參與功能鍛煉，進而對預后造成了影響。為協助患者積極配合功能鍛煉，初始階段需要協助患者進行輕柔鍛煉，并告知患者堅持鍛煉，盡可能地降低膝關節僵硬發生率[6]。

長時間制動從一定程度上影響了患者膝關節功能，進而導致膝關節僵硬的發生。所以，對于復雜性脛骨平臺骨折術后合并膝關節僵硬患者而來講，采取手術治療后，應對患者關節功能鍛煉及早展開制動，盡可能地減少膝關節僵硬的發生。通過分析復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節僵硬，根據誘發高危險因素為患者提供預防性治療方法，可促進患者預后提高。在選擇手術時機方面，需要考慮膝關節軟組織狀況，從而明確手術時間。采取手術治療主要是為了及早恢復脛骨平臺關節面解剖學，妥善處理軟組織、脛骨平臺力線、寬度等。脛骨平臺骨折是膝關節損傷中較為常見的一種骨折方法，其預后和處理方法與膝關節功能存在緊密聯系。但是大部分患者合并膝關節韌帶損傷、關節軟骨損傷和半月板損傷，如果出現誤診或者漏診現象，則會為膝關節畸形埋下安全隱患。無痛膝關節功能鍛煉可促進膝關節僵硬松解術后效果的提高，從而降低膝關節僵硬發生率。據有關資料顯示，關節面恢復質量與關節腫痛、創傷性關節炎等有關，若關節面恢復質量較差，則會加重關節腫痛，致使患者無法參與膝關節功能鍛煉，進而導致并發癥的發生，包括關節囊攣縮、關節內外粘連等。隨著疾病的發展，膝關節周圍軟組織層次逐漸喪失，粘連更加明顯，最終引起關節僵硬。所以，各項操作展開過程中，應盡量保證動作輕柔，防止諸多因素對伸膝裝置造成影響，在此期間，關節面平整的恢復尤為重要，其有助于因為機械阻擋或者關節面不平整等而引起的膝關節腫痛發生率降低，從而及早恢復患者膝關節功能。

經過調查研究發現，關節周圍異位骨化、合并膝關節周圍損傷、功能鍛煉、關節面復位質量不佳、皮瓣修復軟阿志缺損或者肌瓣軟組織缺損、規范的康復指導和術后鎮痛等是導致復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節僵硬的主要因素。膝關節周圍大部分組織結構受到損傷，通常會累及半月板、伸膝裝置等，導致股中間肌粘連、關節囊攣縮及股四頭肌等，一系列改變造成膝關節僵硬。患者機體膝關節伸屈活動受限，嚴重影響了患者生活質量。

臨床上，針對膝關節僵硬的治療以手術為主，采取手術治療后，關節面復位質量不佳是常見的一種現象，同時也是術后膝關節僵硬發生的主要因素。無痛膝關節功能鍛煉在預防膝關節僵硬中具有一定效果，關節面恢復狀況與關節腫痛改善存在緊密聯系，導致患者功能鍛煉依從性不佳，對患者預后造成了影響。因此，要想改善患者預后效果，則需要加強對輕柔鍛煉的關注，并告知患者長時間堅持鍛煉，降低膝關節僵硬發生率。有關研究人員認為，無痛膝關節功能鍛煉可促進膝關節僵硬松解術效果的提高，盡量減少膝關節僵硬的出現，這一現象的發生可能是關節面恢復質量較差，使得關節腫痛、創傷性關節炎等發生率提高，致使患者因為疼痛并不能按照醫生的指導展開規范、合理的膝關節功能鍛煉，造成關節囊攣縮、膝關節內外粘連等，隨著時間的推移，導致周圍軟組織層次喪失，粘連越來明顯，最后出現關節功能喪失、關節僵硬等。所以，訓練過程中，盡量保證動作輕柔，避免對伸膝裝置造成影響，更多的是加強對關節面平衡恢復的關注，減少由于機械阻擋或者關節面不平整等造成膝關節創傷性骨關節炎等，對關節功能的恢復造成影響等。

綜上所述，經分析研究發現，膝關節僵硬危險因素包括鍛煉缺乏、膝關節面復位質量、長期石膏制動和軟組織周圍損傷程度，臨床應加強對有關干預對策的重視，有助于術后膝關節僵硬發生風險降低。