分析探討手術治療復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬的高危因素

陳翼飛

（韶關市鐵路醫(yī)院，廣東 韶關 512023）

0 引言

復雜脛骨平臺骨折大部分是高能量損傷引起的，往往合并相對嚴重的膝關節(jié)損傷，病情相對復雜，且治療難度增加，膝關節(jié)僵硬是復雜脛骨平臺骨折術后常見并發(fā)癥之一，其已經發(fā)展成為創(chuàng)傷骨科較為關注的問題[1]。膝關節(jié)僵硬又被稱為膝關節(jié)粘連，臨床表現包括跛行、膝關節(jié)主動和被動屈伸活動障礙和下蹲困難等，顯著降低了患者日常生活質量，部分則會導致終身殘疾，嚴重影響了患者正常工作和生活質量[2]。現階段，膝關節(jié)僵硬的治療依舊無明顯效果，所以復雜脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)僵硬高危因素進行分析，詳細內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年1月韶關市鐵路醫(yī)院收治的50例復雜脛骨平臺骨折，其中男27例、女23例；年齡20～54歲，平均（38.12±1.63）歲；文化水平：小學12例，初中9例，高中14例，大專及大專以上15例。經醫(yī)院倫理委員會批準。入選標準：①具備完整臨床資料且了解研究內容并簽署書面同意書；②溝通、表達和理解能力正常。排除標準：①具有精神疾病史、心理障礙；②合并造血系統疾病；③凝血功能障礙嚴重。

1.2 方法

病情診斷后對患者是否實施內固定手術進行詢問，準確檢查膝關節(jié)活動范圍，并對膝關節(jié)按壓，將疼痛位置記錄下來，然后實施X線檢查，明確手術步驟。手術方法如下：更換體位至平臥體位，采取全身麻醉方式或者腰硬聯合麻醉。開放性骨折手術開展期間，以病情變化為依據實施鋼板螺釘內固定手術或者膝關節(jié)復位術，在軟組織腫脹消退后，將患病復位位置切除后，實施外固定架上固定或者內固定手術。針對閉合性骨折，實施合并筋膜綜合征急診手術。對于患病部位實施如下對策，具體有冰袋外敷、石膏制動、脫水消腫、患肢抬高和止血等，在軟組織腫脹消退，病情平穩(wěn)后，于前膝正中或者膝外側實施切口復位內固定手術。術后，組織患者實施康復訓練，包括負重訓練等，1個月后，利用X線檢查患者，以病情變化為依據拆除石膏，同時訓練膝蓋功能。術后2個月實施負重訓練，術后4個月實施完全負重訓練，以患者病情變化為依據對訓練強度進行調整。針對外部固定架者，6周后將固定架拆除。

1.3 觀察指標

對復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬的危險因素進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學分析

本研究數據的分析、整理均采取統計學軟件SPSS 19.0，計數資料的表示方法為率（%），以χ2檢驗；兩組對比，差異明顯（P<0.05）。

2 結果

2.1 單因素分析

經單因素分析，影響復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬因素包括骨折類型、切口感染、合并膝關節(jié)周圍損傷、石膏制動時間過程、高能量損傷、術后鎮(zhèn)痛和關節(jié)面復位質量欠佳等。具體如表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

經多因素分析發(fā)現，術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬危險因素包括皮膚軟組織廣泛缺失、關節(jié)面恢復質量不理想等，差異明顯（P<0.05）。詳情如表2。

表2 多因素分析

3 討論

經研究發(fā)現，復雜脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)僵硬危險因素以皮膚軟組織廣泛缺失和關節(jié)面恢復質量差為主[3]。膝關節(jié)在暴力撞擊下導致脛骨髁骨折，顯著影響了膝關節(jié)功能，如果未規(guī)范、合理處理，很容易出現膝關節(jié)障礙，降低工作質量、學習質量和生活質量[4]。根據以上因素表達結果發(fā)現，治療皮膚軟組織并采取高質量關節(jié)面石膏模型，有助于膝關節(jié)僵硬發(fā)生率降低。術前，脛骨關節(jié)功能影響因素較多，如果膝關節(jié)周圍發(fā)生復雜脛骨平臺骨折；經治療后，具有較高的膝關節(jié)僵硬發(fā)生率。經單因素分析可知，復雜脛骨平臺骨折術后康復影響因素包括骨質疏松、術后康復指導、膝關節(jié)周圍損傷、石膏制動時間和肥胖等，進而增加了術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬率[5]。經多因素分析發(fā)現，將不同影響因素排除后，最終發(fā)現膝關節(jié)周圍損傷是導致復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬的主要因素。手術期間，關節(jié)內、關節(jié)外纖維組織增生、股骨肌中間組織粘連、股肌攣縮等均可能導致膝關節(jié)僵硬，進而限制了膝關節(jié)伸屈功能，所以，術前應準確評估患者病情變化，并向患者及其親友講解病情狀況，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛等不良事件。術中，傷口感染及軟組織缺損是復雜脛骨平臺骨折術后是否出現膝關節(jié)僵硬影響的主要危險因素。經數據研究發(fā)現，傷口感染及軟組織損傷與膝關節(jié)術后恢復關系緊密。部分研究認為，無痛膝關節(jié)鍛煉可加快膝關節(jié)恢復速度，避免膝關節(jié)僵硬的出現。但是如果患者因為不疼且不愿意進行膝關節(jié)功能鍛煉，則會增加膝關節(jié)內組織粘連發(fā)生概率。

復雜脛骨平臺骨折臨床治療過程中，具有較大的治療難度，為醫(yī)生的治療帶來了難度。術前由于諸多因素作用，進而影響了患者手術預后效果。復雜脛骨平臺骨折治療方案制定過程中，需要全面、準確評估患者損傷狀況，而臨床中使用范圍較廣的一種是膝關節(jié)正側位X線片，以患者病情變化為依據，部分還需要展開小腿或者大腿X線片。患者采取CT檢查過程中，需要明確骨折粉碎程度、骨折塊部位等，其對于制定治療方案的有利。本次研究結果顯示，復雜脛骨評估骨折術后膝關節(jié)僵硬影響因素有很多，包括規(guī)范的康復指導及功能鍛煉、關節(jié)面復位質量欠佳、合并膝關節(jié)周圍損傷、關節(jié)周圍異位骨化等。大部分膝關節(jié)周圍組織結構受到損傷，通常會累及半月板及伸膝裝置等，進而引起股中間肌粘連、關節(jié)囊攣縮和股四頭肌攣縮等，由于諸多因素作用，造成膝關節(jié)僵硬的發(fā)生。機體膝關節(jié)活動過程中，因為伸屈活動受限，導致患者生活質量降低。

關節(jié)面復位質量不佳是復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節(jié)僵硬患者采取手術治療后常見的一種癥狀，同時也是誘發(fā)膝關節(jié)僵硬的主要危險因素。無痛膝關節(jié)功能鍛煉在預防膝關節(jié)僵硬中具有顯著作用，恢復關節(jié)面過程中，關節(jié)腫痛顯著，進而影響了患者功能鍛煉依從性，使得部分患者不愿意主動參與功能鍛煉，進而對預后造成了影響。為協助患者積極配合功能鍛煉，初始階段需要協助患者進行輕柔鍛煉，并告知患者堅持鍛煉，盡可能地降低膝關節(jié)僵硬發(fā)生率[6]。

長時間制動從一定程度上影響了患者膝關節(jié)功能，進而導致膝關節(jié)僵硬的發(fā)生。所以，對于復雜性脛骨平臺骨折術后合并膝關節(jié)僵硬患者而來講，采取手術治療后，應對患者關節(jié)功能鍛煉及早展開制動，盡可能地減少膝關節(jié)僵硬的發(fā)生。通過分析復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節(jié)僵硬，根據誘發(fā)高危險因素為患者提供預防性治療方法，可促進患者預后提高。在選擇手術時機方面，需要考慮膝關節(jié)軟組織狀況，從而明確手術時間。采取手術治療主要是為了及早恢復脛骨平臺關節(jié)面解剖學，妥善處理軟組織、脛骨平臺力線、寬度等。脛骨平臺骨折是膝關節(jié)損傷中較為常見的一種骨折方法，其預后和處理方法與膝關節(jié)功能存在緊密聯系。但是大部分患者合并膝關節(jié)韌帶損傷、關節(jié)軟骨損傷和半月板損傷，如果出現誤診或者漏診現象，則會為膝關節(jié)畸形埋下安全隱患。無痛膝關節(jié)功能鍛煉可促進膝關節(jié)僵硬松解術后效果的提高，從而降低膝關節(jié)僵硬發(fā)生率。據有關資料顯示，關節(jié)面恢復質量與關節(jié)腫痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等有關，若關節(jié)面恢復質量較差，則會加重關節(jié)腫痛，致使患者無法參與膝關節(jié)功能鍛煉，進而導致并發(fā)癥的發(fā)生，包括關節(jié)囊攣縮、關節(jié)內外粘連等。隨著疾病的發(fā)展，膝關節(jié)周圍軟組織層次逐漸喪失，粘連更加明顯，最終引起關節(jié)僵硬。所以，各項操作展開過程中，應盡量保證動作輕柔，防止諸多因素對伸膝裝置造成影響，在此期間，關節(jié)面平整的恢復尤為重要，其有助于因為機械阻擋或者關節(jié)面不平整等而引起的膝關節(jié)腫痛發(fā)生率降低，從而及早恢復患者膝關節(jié)功能。

經過調查研究發(fā)現，關節(jié)周圍異位骨化、合并膝關節(jié)周圍損傷、功能鍛煉、關節(jié)面復位質量不佳、皮瓣修復軟阿志缺損或者肌瓣軟組織缺損、規(guī)范的康復指導和術后鎮(zhèn)痛等是導致復雜脛骨平臺骨折術后合并膝關節(jié)僵硬的主要因素。膝關節(jié)周圍大部分組織結構受到損傷，通常會累及半月板、伸膝裝置等，導致股中間肌粘連、關節(jié)囊攣縮及股四頭肌等，一系列改變造成膝關節(jié)僵硬。患者機體膝關節(jié)伸屈活動受限，嚴重影響了患者生活質量。

臨床上，針對膝關節(jié)僵硬的治療以手術為主，采取手術治療后，關節(jié)面復位質量不佳是常見的一種現象，同時也是術后膝關節(jié)僵硬發(fā)生的主要因素。無痛膝關節(jié)功能鍛煉在預防膝關節(jié)僵硬中具有一定效果，關節(jié)面恢復狀況與關節(jié)腫痛改善存在緊密聯系，導致患者功能鍛煉依從性不佳，對患者預后造成了影響。因此，要想改善患者預后效果，則需要加強對輕柔鍛煉的關注，并告知患者長時間堅持鍛煉，降低膝關節(jié)僵硬發(fā)生率。有關研究人員認為，無痛膝關節(jié)功能鍛煉可促進膝關節(jié)僵硬松解術效果的提高，盡量減少膝關節(jié)僵硬的出現，這一現象的發(fā)生可能是關節(jié)面恢復質量較差，使得關節(jié)腫痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等發(fā)生率提高，致使患者因為疼痛并不能按照醫(yī)生的指導展開規(guī)范、合理的膝關節(jié)功能鍛煉，造成關節(jié)囊攣縮、膝關節(jié)內外粘連等，隨著時間的推移，導致周圍軟組織層次喪失，粘連越來明顯，最后出現關節(jié)功能喪失、關節(jié)僵硬等。所以，訓練過程中，盡量保證動作輕柔，避免對伸膝裝置造成影響，更多的是加強對關節(jié)面平衡恢復的關注，減少由于機械阻擋或者關節(jié)面不平整等造成膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等，對關節(jié)功能的恢復造成影響等。

綜上所述，經分析研究發(fā)現，膝關節(jié)僵硬危險因素包括鍛煉缺乏、膝關節(jié)面復位質量、長期石膏制動和軟組織周圍損傷程度，臨床應加強對有關干預對策的重視，有助于術后膝關節(jié)僵硬發(fā)生風險降低。