小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定應(yīng)用在斷指再植術(shù)中的麻醉有效性分析

曹樂卿

新泰市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271219

斷指再植術(shù)即在專業(yè)操作下行局部清除，修復(fù)斷離指體的血管、神經(jīng)等，以便恢復(fù)指頭功能。指頭體積小，操作需在顯微鏡下實(shí)施，該位置神經(jīng)組織豐富，有較大的指體修復(fù)難度，再植期間有強(qiáng)烈疼痛感，超出斷指患者耐受度，會造成斷指不可控的痙攣等情況，需輔以麻醉抑制指體疼痛感[1-4]。臂叢神經(jīng)阻滯在此術(shù)式中不影響循環(huán)，可減少對指體神經(jīng)的影響。此麻醉一般以右美托咪定為基礎(chǔ)，經(jīng)此可維持較好神經(jīng)阻滯效果，輔以瑞芬太尼，能延長神經(jīng)阻滯時(shí)間，為斷指再植的實(shí)施提供前提。但以往瑞芬太尼存在劑量過多的情況，常有過度鎮(zhèn)靜等問題，還可能延長蘇醒時(shí)間，降低斷指再植的麻醉安全性。近年，小劑量瑞芬太尼的方案被提出，經(jīng)此可控制瑞芬太尼劑量，能提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，再植期間可減少呼吸抑制時(shí)間，可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。基于此，該研究方便選擇2020年11月—2021年11月58例斷指再植患者，重點(diǎn)評估小劑量瑞芬太尼+右美托咪定的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取58例斷指再植患者為研究對象，根據(jù)入選順序分為大劑量組和小劑量組，各29例，兩組均以右美托咪定為基礎(chǔ)。大劑量組：女13例，男16例；體質(zhì)量48~79 kg，平均（63.59±3.04）kg；年齡20~58歲，平均（39.45±3.78）歲。小劑量組：女12例，男17例；體質(zhì)量49~80 kg，平均（64.10±3.23）kg；年齡21~59歲，平均（40.24±3.15）歲。兩組一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：指體符合橫向離斷標(biāo)準(zhǔn)；有斷指再植需求；同意研究實(shí)施；此前無指體手術(shù)史；無麻醉藥物過敏或藥物依賴。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力者；存在酗酒情況者；支氣管哮喘者；斷指位置存在感染問題者。

1.2 方法

小劑量組：小劑量瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143 315，規(guī)格：2 mg）+右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20205002，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），麻醉期間，準(zhǔn)備9%氯化鈉溶液，在1μg/kg的劑量下稀釋右美托咪定，得到的稀釋劑量為40μg/mL，稀釋完成后進(jìn)行靜脈滴注，該藥物需在15 min內(nèi)靜注完成。在微量泵中添加瑞芬太尼，予以各斷指患者微量輸注，此期間劑量控制在0.04~0.10μg/kg。

大劑量組：大劑量瑞芬太尼+右美托咪定，其中右美托咪定的方案和以上相同，而瑞芬太尼則需調(diào)整劑量，將其調(diào)整至0.5~1μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：即在麻醉即刻、術(shù)閉監(jiān)測各患者的體征，包括心率、平均動(dòng)脈壓。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果：其中鎮(zhèn)靜評估參考Ramsay評分法，根據(jù)斷指患者狀態(tài)進(jìn)行評分，共6分，與此越接近，斷指患者鎮(zhèn)靜效果越好。鎮(zhèn)痛效果參考VAS評分法，經(jīng)斷指患者自身描述進(jìn)行評分，共10分，與此越接近，斷指患者鎮(zhèn)痛效果越差。該指標(biāo)需在麻醉30、60 min時(shí)評估。

不良反應(yīng)：常見有呼吸抑制、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

麻醉即刻時(shí)小劑量組和大劑量組心率以及平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)閉時(shí)，兩組心率以及平均動(dòng)脈壓均有降低，而小劑量組比大劑量組降低幅度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamics between two groups of patients（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamics between two groups of patients（±s）

組別小劑量組（n=29）大劑量組（n=29）t值P值心率（次/min）麻醉即刻 術(shù)閉平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉即刻 術(shù)閉78.04±3.12 78.29±3.05 0.309 0.759 76.56±3.13 72.14±3.41 5.142<0.001 94.55±4.03 94.73±4.27 0.165 0.870 91.66±4.21 87.05±4.02 4.265<0.001

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

大劑量組和小劑量組麻醉30、60 min時(shí)VAS、Ramsay分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較[(±s),分]Table 2 Comparison of sedative and analgesic effects between two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較[(±s),分]Table 2 Comparison of sedative and analgesic effects between two groups of patients[(±s),points]

組別小劑量組（n=29）大劑量組（n=29）t值P值VAS麻醉30 min 麻醉60 min Ramsay麻醉30 min 麻醉60 min 0.33±0.10 0.31±0.12 0.690 0.493 0.71±0.23 0.69±0.35 0.257 0.798 3.51±0.64 3.58±0.39 0.503 0.617 2.81±0.55 2.99±0.47 1.340 0.186

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

麻醉后，小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.45%）比大劑量組（27.59%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups of patients

3 討論

斷指再植操作精細(xì)復(fù)雜，指體有較多神經(jīng)組織，再植期間疼痛感強(qiáng)烈，需經(jīng)麻醉藥物抑制再植操作產(chǎn)生的疼痛感，能維持較好的斷指再植效果。右美托咪定+瑞芬太尼的方案有較好價(jià)值，達(dá)到的疼痛阻滯時(shí)間長，可防止術(shù)中清醒造成的斷指再植失敗問題。但該方案常會造成呼吸抑制等問題，增加斷指再植風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。右美托咪定使用廣泛，經(jīng)靜脈使用后能抑制交感神經(jīng)興奮度，可緩解各斷指再植患者的焦慮情緒，此機(jī)制能降低兒茶酚胺水平，降低再植手術(shù)期間的體征波動(dòng)情況。該藥能對脊髓腎上腺素受體進(jìn)行刺激，能有效控制神經(jīng)元放電機(jī)制，經(jīng)此能維持較好的鎮(zhèn)靜效果。單純右美托咪定無法達(dá)到徹底的阻滯效果，臨床常輔以瑞芬太尼，為增強(qiáng)阻滯機(jī)制，臨床常增加瑞芬太尼劑量，以此徹底阻滯感覺傳導(dǎo)。但該劑量下會造成呼吸抑制等問題，還會導(dǎo)致心率、血壓的波動(dòng)等問題，安全性不足，常降低斷指再植效果[12-15]。

近年，小劑量瑞芬太尼的方案被提出，作為μ受體激動(dòng)劑，通過較好的鎮(zhèn)靜機(jī)制，短時(shí)間內(nèi)可阻滯感覺傳導(dǎo)，用于臂叢神經(jīng)阻滯中，能保持較長的阻滯時(shí)間，為斷指再植提供較好前提。控制瑞芬太尼的劑量，能減少不良反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，此過程中呼吸功能不會被影響，斷指再植結(jié)束后意識能快速恢復(fù)，產(chǎn)生的不良反應(yīng)極少，得到斷指再植患者的認(rèn)可。以右美托咪定為基礎(chǔ)，控制瑞芬太尼的劑量，能達(dá)到較好阻滯機(jī)制，可降低斷指再植風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

該研究中，術(shù)閉時(shí)，兩組心率以及平均動(dòng)脈壓均有降低，小劑量組（76.56±3.13）次/min、（91.66±4.21）mmHg比大劑量組高（P＜0.05）。常永俊等[19]的研究中，術(shù)閉時(shí)，兩組心率以及平均動(dòng)脈壓，均有降低，小劑量組（77.33±6.12）次/min、（92.32±7.88）mmHg比常規(guī)組高（P＜0.05）。即小劑量前提下使用瑞芬太尼，可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)問題，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，維持?jǐn)嘀冈僦驳捻樌萚19]。同時(shí)在麻醉中需注意，麻醉時(shí)予以導(dǎo)管留置操作，能達(dá)到較好的藥液擴(kuò)散效果，可提高瑞芬太尼利用度，即使在小劑量下也能維持較好的阻滯機(jī)制。且導(dǎo)管留置前提下，能精準(zhǔn)調(diào)控瑞芬太尼劑量，以此維持麻醉效果，能防止斷指再植期間出現(xiàn)的各種不良事件[20-22]。

綜上所述，右美托咪定+小劑量瑞芬太尼方案下，能減少不良事件，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且能優(yōu)化麻醉效果。