敘事護理對冠狀動脈搭橋術患者心理狀態及生理應激反應的影響

劉莉

石河子大學第一附屬醫院心胸外科，新疆石河子 832000

冠狀動脈搭橋術是一種常見的治療心血管疾病的手術方式，通過對患者實施血管橋移植手術，進而緩解其臨床癥狀，改善遠端心肌缺血，控制病情進展，臨床常用于治療冠心病，但在臨床應用中手術環節較多、風險性較高、難度較大，易導致患者出現心理、生理應激反應，不利于預后[1]。現階段，常規護理是臨床干預冠狀動脈搭橋術患者圍術期常采用的方法，主要是以疾病為中心，在一定程度上可以滿足患者的手術需要，改善預后效果，但其在應用中缺乏針對性，使得護理質量較差，效果欠佳[2]。敘事護理是一種新的護理模式，主要是在敘事醫學理念的基礎上采取圍術期護理措施，促進患者恢復，臨床常用于護理心臟瓣膜置換術、癌癥等疾病。該研究隨機選取該院2018年1月—2021年6月收治的80例行冠狀動脈搭橋術患者進行研究，探討敘事護理對冠狀動脈搭橋術患者心理狀態及生理應激反應的影響，以便尋找到更有效的護理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的80例行冠狀動脈搭橋術患者進行研究，依據隨機數表法將其分為對照組（40例）與觀察組（40例）。對照組男26例，女14例；年齡45~71歲，平均（58.26±5.47）歲；糖尿病15例，高血壓病20例，吸煙18例，酗酒4例；心功能：Ⅱ~Ⅲ級28例，Ⅳ級12例。觀察組男27例，女13例；年齡46~71歲，平均（58.29±5.44）歲；糖尿病16例，高血壓病21例，吸煙17例，酗酒5例；心功能：Ⅱ~Ⅲ級27例，Ⅳ級13例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。此研究經該院醫學倫理委員會審核并批準。

納入標準：符合《心血管病診療指南解讀（第3版）》[3]標準者，且經影像學檢查確診；所有患者或家屬對該研究知情同意；符合冠狀動脈搭橋術指征者；無其他嚴重并發癥合并癥者。排除標準：不接受冠狀動脈搭橋術者；合并肝、腎等功能嚴重異常者；神經癥、精神障礙等疾病史者；不接受該研究采取的敘事護理方案者等。

1.2 方法

在患者入院后，予以其心外科冠狀動脈搭橋手術，同時在圍術期，予以對照組常規護理：基礎護理、專科護理、常規心理護理等，其中專科護理包括心電監護、手術切口護理、呼吸系統監護等，基礎護理包括舒適護理、睡眠、生命體征監測等，常規心理護理包括康復指導、健康教育等。予以觀察組在對照組的基礎上實施敘事護理：①人員培訓。予以臨床責任護士授課，培訓其相關知識技能，講師為護理學碩士及國家二級心理咨詢師，內容有敘事護理技能培訓、基本知識等，開展培訓的形式有理論授課、讀書分享會、護理成長小組練習、案例模擬演示等，參考資料：《敘事護理》書籍、其他與心外科冠狀動脈搭橋手術護理相關的文獻，以確保護士對敘事護理的方法以及應用技能可以熟練地掌握。②方案制訂。在護理之前需要開展預實驗，以便及時發現護理過程中可能存在的問題，并與現實護理情況相結合，全科護士以此為依據進行探討解決問題，并制訂具體的實施計劃表，以便患者接受護士開展的敘事護理干預，10~30 min/次，1次/d，此外還需國家二級心理咨詢師對患者實施敘事訪談，60~90 min/次，1次/周。③實施方法。敘事護理的關鍵技術：故事敘述、問題外化、解構、改寫、見證等，并對患者依據關鍵技術進行敘事護理。責任護士在實施敘事護理前，需建立良好護患關系，主要通過依據文化背景、家庭組成等信息對患者進行詳細評估，讓其有安全感，進而在訪談期間獲取患者的信任，進而愿意對護理人員進行溝通傾訴；護士需以正確的態度（平等、尊重、信任、好奇等）進行引導，使其完整地訴說自己的故事，在此期間，護士需耐心傾聽，不可插話、打斷等，在患者敘述完某件事情后，可表達自己的想法和感受，同時護士應注意一些細節問題，如肢體語言的回應、語氣及語調等，同時表現自己同理患者的感受，但對其價值觀不予以評判；此外，護士可對患者詢問一些相關的問題，進而引導其心理問題外化，從而分離人、問題；護士可通過患者對問題的回答尋找問題的根源、構建基礎等，如問題的發生、發展是如何被文化、家庭價值觀等因素影響的等；護士可在現有主線故事的基礎上，進行有特殊意義事件的觀察并發現，并通過談話，找出其中隱藏的問題，并對患者的反應進行觀察，以此為依據串聯各種有重要意義的事，組成支線故事，并聯結未來、現在，表達出積極力量；患者重要的見證：關鍵時刻、關鍵人物的見證，如病友的見證鼓勵、家人的關懷等，讓患者感受到愛和尊重，增強克服疾病的信心與勇氣。④責任護士可通過使用訪談記錄本進行記錄、整理、總結與反思每位患者的訪談經歷及內容，有利于確保數據的準確性，并在小組中進行分享。以此為依據，同時回顧護理實施過程，有利于護士反思、改進護理措施，進而提高或維持高質量敘事護理。⑤主任護師、護理學碩士等可在全程督導責任護士，解答其疑難問題，總結敘事護理中出現的問題，交流、反饋體會及效果，以便及時進行質量控制與反饋。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標

①焦慮自評量表（SAS）[4]、抑郁自評量表（SDS）[5]評分。于術前及術后1 d，使用SAS、SDS評分評估兩組患者的心理狀態，其中SAS評分包括20個條目，總分0~80分，得分越高表明患者的焦慮程度越嚴重；SDS評分包括20個條目，總分0~80分，得分越高表明患者抑郁程度越嚴重。②生理應激反應。于術前及術后1 d，使用多功能心電監護儀對兩組患者的收縮壓（SBP）、心率（HR）、舒張壓（DBP）水平進行檢測。③康復效果。于術后，統計兩組患者術后康復指標（腸鳴音恢復時間、住院時間及首次下床及首次排氣時間）情況。④生活質量，于護理前后，評估兩組患者生活質量情況，使用生活質量量表（SF-36）[6]評分，其中SF-36評分包括軀體功能（總分0~100分）、社會功能（總分0~100分）、認知功能（總分0~100分）、角色功能（總分0~100分）、情緒功能（總分0~100分），患者的得分越高，則生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SAS、SDS評分比較

與術前相比，術后1 d兩組患者SAS、SDS評分升高，但觀察組比對照組上升趨勢低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS、SDS評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者SAS、SDS評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

注：與術前相比，*P＜0.05

組別SAS評分術前 術后1 d SDS評分術前 術后1 d對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值41.26±4.15 41.29±4.27 0.032>0.05（49.87±4.42）*（45.35±4.45）*4.558<0.05 42.02±3.64 42.32±3.45 0.378>0.05（50.45±3.87）*（46.36±3.45）*4.989<0.05

2.2 兩組患者生理應激反應比較

與術前相比，術后1 d兩組患者SBP、DBP、HR水平升高，但觀察組比對照組上升趨勢低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生理應激反應比較(±s)Table 2 Comparison of physiologicalstress responses between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者生理應激反應比較(±s)Table 2 Comparison of physiologicalstress responses between the two groups of patients(±s)

注：與術前相比，*P＜0.05

組別SBP(mmHg)術前 術后1 d DBP(mmHg)術前 術后1 d HR(次/min)術前 術后1 d對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值120.26±6.15 121.29±6.27 0.742>0.05（134.87±6.42）*（128.35±6.45）*4.531<0.05 80.02±5.64 80.32±5.45 0.242>0.05（87.45±5.87）*（83.36±5.45）*3.229<0.05 71.54±6.74 71.58±6.78 0.026>0.05（85.34±6.37）*（80.14±6.41）*3.639<0.05

2.3 兩組患者康復效果比較

觀察組術后康復指標（腸鳴音恢復時間、住院時間及首次下床及首次排氣時間）比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復效果比較(±s)Table 3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者康復效果比較(±s)Table 3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups of patients(±s)

組別 腸鳴音恢復時間(h)首次下床時間(d)首次排氣時間(h)住院時間(d)對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值21.26±3.15 15.25±3.87 7.617<0.05 5.87±0.42 3.35±0.45 25.892<0.05 30.02±2.64 21.32±2.45 15.277<0.05 14.57±2.54 11.56±2.67 5.166<0.05

續表4Continue table 4

2.4 兩組患者生活質量比較

兩組患者護理后生活質量各指標（軀體、社會、認知、角色、情緒功能）評分比護理前高，觀察組比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量比較[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

表4 兩組患者生活質量比較[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

組別軀體功能護理前 護理后社會功能護理前 護理后對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值67.26±7.15 67.29±7.27 0.019>0.05（79.87±8.42）#（88.35±8.45）#4.496<0.05 66.02±7.64 66.32±7.45 0.178>0.05（83.45±6.87）#（92.36±4.45）#6.884<0.05

3 討論

冠狀動脈搭橋術主要是通過取患者正常血管，并使其繞過狹窄的血管，架在冠狀動脈狹窄病變遠端至主動脈之間，以便主動脈血液經移植血管到達病變遠端，提高心肌供血量，改善心臟功能，緩解心絞痛，降低嚴重并發癥（猝死、急性心肌梗塞等）發生率[7-8]。因患者病情嚴重，冠心病搭橋術可導致患者出現大量負性情緒，進而影響預后、轉歸[9-10]。常規護理主要是通過基礎護理、專科護理、常規心理護理等措施進行干預，但其在臨床應用中并發癥（心律失常、心包堵塞等）的發生率仍較高[10-11]。

該研究結果顯示：觀察組術后1 d SAS(45.35±4.45)分、SDS評分(46.36±3.45)分、SBP（128.35±6.45）mmHg、DBP（83.36±5.45）mmHg、HR（80.14±6.41）次/min低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后康復指標（腸鳴音恢復時間、住院時間及首次下床及首次排氣時間）比對照組短（P＜0.05）；兩組護理后生活質量各指標（軀體、社會、認知、角色、情緒功能）評分比護理前高，觀察組比對照組高（P＜0.05）。孫妞妞等[12]研究結果顯示，護理后觀察組SAS、SDS評分（50.8±4.9）分，（49.4±4.7）分比對照組低。分析其原因在于：敘事護理是以患者為中心，在滿足患者需求（疾病知識、心理治療、社會支持等）的基礎上予以針對性的護理干預，同時其可通過與患者建立良好護患關系，并予以故事敘述、外化等關鍵技術，對患者進行心理護理干預，讓其感受到人文關懷，從而改善焦慮、抑郁等不良心態，激發內在動力，改善預后，提高生活質量[13-14]。SBP、DBP、HR均為反映機體生理應激反應狀態的敏感指標，其中SBP主要是指機體心臟跳動收縮時血液對動脈內壁產生的壓力；DBP主要是指機體動脈血管彈性在心臟跳動舒張時回縮產生的壓力；HR主要是心臟跳動的頻率，當SBP、DBP、HR水平升高時提示機體受到刺激，生理應激反應加劇，加重手術造成的損傷，不利于預后[15-17]。敘事護理主要是通過激發患者內在動力，增強其對抗疾病的信心與勇氣，同時改善護患關系，提高健康教育效果，有利于促進患者自我效能提高，進而減輕手術對機體造成的生理應激反應，促進其康復。該研究結果顯示，術后1 d觀察組SBP、DBP、HR水平低于對照組，表明敘事護理干預冠狀動脈搭橋術患者可有效抑制生理應激反應加劇，促進康復，與周雁榮等[18]研究結果相符。

綜上所述，敘事護理干預冠狀動脈搭橋術患者可有效緩解臨床癥狀，改善心理狀態，抑制生理應激反應加劇，提高預后及生活質量，值得臨床推廣應用。