康復護理干預在膽囊炎患者中的應用效果探索

曹 美

（華潤遼健集團阜新礦總醫院，遼寧 阜新 123000）

膽囊炎是肝膽外科的急腹癥，發病率高，具有起病急、病情進展快、病情重等特點[1-2]，若不能及時控制炎性反應，可能導致多器官功能衰竭而死。腹腔鏡手術是治療膽囊炎的主要方法，目前已逐漸取代傳統開放手術。雖然腹腔鏡手術是一種微創術式，但是依然給患者造成一定創傷和刺激。腹腔鏡膽囊切除術以二氧化碳氣腹開始，氣腹使患者的腹部膨脹，實現內部器官的可視化，并為手術器械的可操作性提供足夠的空間，便于手術的順利進行。但是二氧化碳氣腹也會引起一系列并發癥，如膈肌功能受損等，表現為術后的肩部疼痛等，影響患者的術后康復[3]。除此之外，手術本身也是一種應激源，加上許多膽囊炎患者的年齡偏大，對手術、麻醉的耐受力低，腹腔鏡膽囊切除術的風險更大，圍手術期可能出現嚴重的應激反應，影響手術的順利開展和術后康復。因此加強對患者的護理具有重要意義。本院為行腹腔鏡膽囊切除術治療的膽囊炎患者實施康復護理干預取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年10月收診的膽囊炎患者148例為本次研究的對象，入選標準：①經臨床檢查診斷為急性膽囊炎。②符合腹腔鏡下膽囊切除術的指征，無禁忌證。③年齡≥18歲。④既往未接受過腹部手術的患者。⑤知情同意。排除標準：①合并血液系統、自身免疫系統等疾病的患者。②合并其他感染類疾病的患者。③合并膽管炎、膽管癌等其他膽道系統疾病的患者。④臨床資料不完整的患者。本次研究經我院倫理委員會審核批準。以隨機數字表法分組：對照組74例，其中男45例，女29例，年齡24～75歲，平均年齡（42.9±12.5）歲；其中急性化膿性膽囊炎21例，急性單純性膽囊炎39例，急性壞疽性膽囊炎14例。觀察組74例，其中男42例，女32例，年齡22～78歲，平均年齡（43.3±12.8）歲；其中急性化膿性膽囊炎23例，急性單純性膽囊炎38例，急性壞疽性膽囊炎13例。兩組的一般資料經對比差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組患者接受常規護理干預，主要包括入院時的健康宣教、心理疏導、術前準備、術中護理配合、術后病情監測、圍手術期并發癥的預防護理、飲食指導、出院指導等。

觀察組患者在對照組的護理措施基礎上實施康復護理干預，主要措施包括：①心理康復護理。本組收治的患者均為急性膽囊炎患者，多數患者入院時伴有劇烈疼痛，給患者帶來較大心理刺激，加上確診后以及對手術后的擔憂、緊張等情緒，可能引發患者的生理應激反應。為此，責任護士可在患者床旁與患者聊天，綜合評估患者的心理狀態，并分析心理問題產生的原因。如部分患者因劇烈疼痛產生焦躁、恐懼等心理問題，護理人員可通過通俗易懂的語言講解疼痛產生的原因，手術治療的必要性及安全性等。指導患者通過深呼吸訓練、冥想訓練、與親友聊天、肌肉穴位按摩等方式轉移注意力，緩解疼痛感，進而達到緩解患者負性情緒的效果?；颊咝g后可能因對術后康復的擔憂等產生心理問題，護理人員需每日評估1次患者的心理狀態，并指導陪護家屬學會觀察患者的心理狀態，善于運用溝通技巧、親情關懷舒緩患者的負性情緒。護理人員要及時解答患者的各種疑問，耐心講解術后康復治療、自我護理的相關注意事項等，增強患者的術后康復自信心。②術前呼吸訓練。術前護理人員在床旁告知呼吸訓練對于術后康復，預防尿潴留、肺炎等并發癥的積極意義，尤其是老年患者，術前在床旁一對一示范指導患者進行咳嗽訓練、腹式呼吸訓練等。護理人員在床旁詳細給患者講解和示范呼吸訓練的動作要領，縮唇呼氣法：囑咐患者先用鼻孔吸氣，再用嘴呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹口哨狀，可自行調整呼氣的速度，以不感覺費力為宜；每次10～15 min，每日3次。深呼吸法：患者保持身心放松，緩慢吸氣到最大肺容量后屏氣5～10s，然后緩慢呼出，每次10～15 min，每日3次。有效咳嗽訓練：術前給患者介紹有效咳嗽的方法，主要為爆破性法，患者取坐位或半坐位，保持頭頸部的放松，頭稍向外傾，深吸一口氣后緊閉聲門屏氣1～2 s，然后有力收縮胸腹肌，聲門瞬間開放排出痰液，每次10 min，每日3次。呼吸訓練一般在術前3 d開始，術后6 h左右開始呼吸訓練。③中醫康復訓練。第一：耳穴壓豆。術前1 d將王不留行籽貼于患者的神門穴、皮質下穴，交替反復輕輕按揉10 min，每日2次，促進患者鎮靜安眠。手術當天對神門穴、皮質下穴耳穴壓豆，交替按揉20 min，每日2次，緩解非切口部位的疼痛感。術后2～3 d采取上述辦法對患者的三焦、交感等耳穴壓豆，促進胃腸蠕動，緩解腹脹癥狀。第二：中藥足浴。足浴方：當歸15 g，香附10 g，陳皮、赤芍、川芎各9 g，柴胡、丹皮、甘草各6 g，大黃3 g；可根據患者的癥狀適當加減。將足浴方煎成藥液后，兌38～42 ℃熱水2 000 mL給患者泡腳，于手術當天開始泡腳到術后3 d，每日睡前泡腳1次。第三：足底按摩。選擇足底的心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點、胃、小腸等重點反射區進行按摩，于手術當天開始到術后3 d進行足底按摩，每次15～20 min。第四：中藥貼敷。中藥方：芒硝、木香、枳殼、白術按照1.5∶1∶1 ∶1的比例研磨成粉末后加入植物油調和成膏狀。根據患者的癥候選擇天樞穴等穴位貼敷，于術后6～8 h開始貼敷，持續貼敷在術后3 d，每次貼6～8 h，每日1次。④術中的體位護理。將傳統的頭高腳低體位改成上半身抬高30°，即抬高手術床床頭30°，然后協調患者至右側高左側低的體位，在患者膝關節處墊一個小軟枕，骶尾部與手術板下緣相對，預防患者下滑。⑤術后體位護理。患者手術結束送入病房后，給予患者去枕平臥位，將患者頭部偏向一側，避免誤吸等。麻醉蘇醒期密切觀察患者的躁動反應，及時給予患者使用床欄、約束帶等，避免發生墜床、引流管脫落現象。患者清醒后，協助患者改為半臥位，若患者病情穩定，可在術后24 h內攙扶患者下床活動，促進患者腸胃蠕動，預防腸粘連等并發癥。⑥腹部按摩。術后6 h開始指導家屬給患者進行腹部按摩，避開手術切口，順時針進行腹部按摩，以肚臍為中心，力度以患者能耐受為宜，每次10 min，每日2～3次，促進腸胃蠕動。⑦術后排氣康復操。術后6 h即可開始運動鍛煉，指導患者臥床期進行床上排氣康復操，主要有如下幾個步驟：第一，患者平臥在床上，雙腳并攏，腳面繃直，雙臂伸直緊貼于身體，手掌朝上，肩膀撐開，進行腹式深呼吸，使得胸腹部挺起。第二，雙手自身體兩側緩慢向頭頂伸直，然后上伸舉起雙上肢，再緩慢還原到身體兩側。第三，雙手交叉在腦后，并向前抬頭，下頜向前靠攏。第四，雙腿平放并用力繃緊，然后左腿伸直盡量向上抬到30°～45°，接著放回左腿，右腿重復左腿的動作。第五，雙手放于身體兩側，緩慢屈起雙腿，抬起雙腳離開床面，腳面與床面保持平行，臀部逐漸離開床面。每次運動重復上述動作3次，每日2次，持續3 d。⑧術后活動護理。待患者可以下床活動后，指導患者逐漸增加活動量，術后第1天由家屬或護士攙扶患者在床邊走動，每次5～10 min。術后第2天，逐漸增加活動量，可在病房內或病區走廊緩慢走動。術后3～4 d，指導患者進行爬樓梯、散步、在病房進行身體放松訓練等。在患者出院前，指導患者出院后也需繼續進行適度的活動，參加輕體力勞動，如在小區內散步、伴著音樂節奏做操、跳舒緩舞蹈等。⑨術后膈肌康復訓練。使用深呼吸訓練器完成膈肌康復訓練，患者可取仰臥位、半臥位或半坐臥位，將呼吸軟管連接到練習器的接口，正常呼氣后，指導患者將嘴唇對準呼吸管口，緩慢吸氣后使第1個小球升起，再繼續用力深吸氣，直到小球升到最高位，再以相同的方法吸氣使第2個和第3個小球升至最高位，并保持在最高位10 s以上，之后再緩慢呼氣。在這一過程中，指導患者保持全身性放松狀態，每練習5組休息2 min，共重復練習15組為1次的訓練量。于術后拔管后10 min開始由麻醉醫師輔助完成第1次膈肌康復訓練，此后術后1～3 d每日進行2次膈肌康復訓練。若在訓練過程中出現胸悶、頭暈等不良反應，需立即停止休息。

1.3 觀察指標 ①術后恢復指標：記錄兩組患者的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間。②并發癥發生率：記錄兩組患者術后發生的腹腔感染、切口感染、腸粘連、肩痛、肺部感染等并發癥發生狀況。③血清學指標：于術前、術后第1天、術后第3天分別采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心后取血清，采用ELISA法檢測白細胞介素-6（IL-6）水平，采用速率散射比濁法檢測C反應蛋白（CRP）水平。④疼痛評分：于術后6 h、24 h、48 h、72 h分別采用視覺模擬法（VAS）評測患者的疼痛感，得分0～10分，得分越高疼痛程度越嚴重。⑤生活質量評分：于護理前、護理后分別應用SF-36量表評測患者的生活質量，其分成生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能共8個維度，每個維度的滿分均為100分，得分越高生活質量則越高。⑥護理滿意度：于患者出院前請患者匿名評估，在非常滿意、一般滿意、不滿意中選擇一項。滿意度=非常滿意概率+一般滿意概率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0軟件檢驗數據資料，計數/計量數據的比較分別采用χ2/t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后恢復指標對比 觀察組患者的術后肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于對照組患者，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者的術后恢復指標對比（）

表1 兩組患者的術后恢復指標對比（）

2.2 兩組的并發癥發生率對比 觀察組患者的術后并發癥發生率低于對照組的術后并發癥發生率（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發癥發生率對比[n（%）]

2.3 兩組的VAS疼痛評分對比 兩組在術后6 h的VAS疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h、48 h、72 h的VAS疼痛評分比較，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的術后VAS疼痛評分對比（分，）

表3 兩組的術后VAS疼痛評分對比（分，）

2.4 兩組的血清學指標對比 兩組患者圍手術期的血清IL-6和CRP水平均呈先升高再降低的趨勢，術后患者伴有明顯的炎性反應，而觀察組術后第1天、第3天的血清IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的血清學指標對比（）

表4 兩組的血清學指標對比（）

注：a為與本組術前比較P＜0.05。

2.5 兩組的生活質量評分對比 觀察組患者在護理后SF-36量表的生理功能評分、生理職能評分、一般健康狀況評分、精力評分、軀體疼痛評分、社會功能評分、情感職能評分、精神健康評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的SF-36量表各維度評分對比（分，）

表5 兩組的SF-36量表各維度評分對比（分，）

注：a與同組護理前比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者護理滿意度對比 觀察組患者中非常滿意38例，一般滿意33例，不滿意3例，護理滿意度為95.95%；對照組患者中非常滿意30例，一般滿意32例，不滿意12例，護理滿意度為83.78%，觀察組的護理滿意度高于對照組（χ2=6.009，P=0.014）。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊炎的首選術式，具有手術切口小，患者的疼痛程度輕微，術后康復快的優點[4-5]。雖然該術式是一種微創術式，對患者的創傷小，但是手術依然是一種侵入性操作，對患者造成一定的生理以及心理的應激反應，尤其是術前的負性情緒過重可能會影響手術順利開展，不利于患者術后康復。因此加強對患者的護理服務具有重要意義。

本院對觀察組患者實施康復護理干預，結合膽囊炎患者的心理生理特點，分析影響患者術后康復的因素，從心理、康復鍛煉、體位護理等角度制定護理措施，以減輕手術對患者的創傷，促進患者術后早日康復。急性膽囊炎患者多因腹痛入院，患者經歷了劇烈的疼痛折磨，對于手術治療存在一定的抗拒情緒，多伴有焦慮、煩躁等負面情緒[6-7]，為此本院強化了對患者的心理康復護理，一方面在術前開展針對性的心理疏導，使患者能正確面對疾病、面對手術治療，確保手術的順利進行，提高手術成功率。術后每日評估患者的心理狀態，及時發現患者的異常心理問題，并善于運用心理溝通技巧，使患者時刻保持平和樂觀的心態，配合醫護人員的術后康復治療[8]。同時本院在術前術后實施中醫耳穴壓豆特色護理技術，通過刺激交感、皮質下、神門等耳穴起到調節肌緊張、鎮靜等作用，有助于調節陰陽平衡，寧心安神，促進患者負性情緒的緩解，還能改善患者的身體素質，促進患者康復[9]。以中藥穴位貼敷和中藥足浴使藥物透皮吸收，發揮調和氣血、平衡陰陽功效，使氣血運行順暢；對足底相應的反射區進行按摩，以刺激相應臟腑和經絡，從而發揮疏通經絡、平衡陰陽之效，促進患者免疫功能改善，這對于促進患者術后康復十分有利。如按摩足底的胃、小腸反射區，能減少術后胃腸道不適等并發癥的發生。

手術體位對LC術式患者也有一定影響，多采用頭高腳低體位，由于雙下肢的低垂可導致靜脈瘀滯嚴重，靜脈壓升高，易誘發凝血，患者術后可能并發深靜脈血栓等并發癥。同時二氧化碳氣腹也會造成下肢靜脈血液回流不暢，靜脈血流減緩，血管擴張，損傷血管內皮，誘發凝血過程[10]。本院觀察組患者的手術體位改成抬高床頭30°，使得患者上半身抬高30°，使得雙下肢不出現下垂狀態，這有利于術中患者下肢靜脈的回流，降低下肢靜脈的壓力，減輕對血管內皮的損傷，預防下肢靜脈血栓發生。同時在術后6 h后開始在床上進行適度的肢體活動，指導患者進行排氣康復操，促進體內的殘留的二氧化碳氣體及時排出去，減輕對膈神經的刺激，緩解術后肩痛，預防皮下氣腫等并發癥[11-13]。本院開展的排氣康復操加強了下肢的活動，有利于促進腹腔內殘留的二氧化碳氣體上升聚集于盆腔，減輕對膈下神經的刺激；雙下肢活動與腹式呼吸等結合，既促進二氧化碳氣體排出，又增加腸胃蠕動，有利于患者術后胃腸功能的恢復，促進患者術后早日康復[14]。術后指導患者進行膈肌康復訓練，以增加膈肌的活動范圍，促進呼吸功能的改善；而且膈肌康復訓練有助于降低交感神經的興奮性，利于緩解患者的焦慮情緒，預防呼吸功能損傷，促進術后康復。術后指導患者盡早下床活動，適當的腹部按摩，刺激腸胃蠕動，有助于預防腹脹、尿潴留等并發癥發生，促進患者康復[15]。本研究結果顯示：觀察組患者的術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，P＜0.05；且觀察組術后并發癥發生率低于對照組，觀察組術后24 h、48 h、72 h的VAS評分和術后第1天、第3天的血清IL-6、CRP水平均低于對照組，觀察組的生活質量評分和護理滿意度均高于對照組，P＜0.05；可以推測，在腹腔鏡膽囊切除術患者圍手術期加強對患者的康復護理干預利于減輕圍手術期的應激反應，減輕手術創傷，促進患者術后康復，提高生活質量。且康復護理干預強化了護患之間的無障礙交流溝通，利于和諧護患關系的建立，進一步利于各項護理措施落實到位，達到預期的護理效果。綜上所述，康復護理干預在膽囊炎患者中實施效果肯定，有助于促進患者術后早日康復，值得推廣。