閉式、超聲引導(dǎo)、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

鮑曉利，陶韜，唐楠

結(jié)核性胸膜炎是引起胸腔積液的重要原因之一，病理學(xué)檢查是其診斷的重要依據(jù)。常用的胸膜活檢方法為閉式胸膜活檢（closed pleural biopsy，CPB）、超聲引導(dǎo)下胸膜活檢（ultrasound-guided pleural biopsy，USPB）及內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢（medicine thoracoscopy pleural biopsy，MTPB）［1］。

CPB由于沒有圖像引導(dǎo)，活檢部位較為局限，不僅影響檢出率，還可能造成血管或者神經(jīng)的損傷，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，MTPB 為胸膜活檢的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但該方法對部分胸水分隔包裹、胸膜粘連等特殊情況檢測失敗的可能性比較大［3］。USPB 因不受胸膜粘連、胸水分隔包裹的影響，且術(shù)后并發(fā)癥少，被認(rèn)為可部分替代MTPB［4］。本研究通過傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析來比較CPB、USPB、MTPB 對結(jié)核性胸膜炎的診斷效能、安全性及住院時(shí)長的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2019年12月重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科擬診結(jié)核性胸膜炎患者390例，排除試驗(yàn)性抗結(jié)核治療者182例，余208例行胸膜活檢確診的患者被納入研究。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：胸膜組織檢出結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌DNA陽性、胸膜組織病理為典型的干酪樣肉芽腫。208例患者均無原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤，均接受了3HRZE/6HR 方案治療［6］，且臨床資料完整，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。男139例，女69例，年齡16～89歲，平均（48.78±18.57）歲。根據(jù)胸膜活檢方式不同分為USPB 組（43例）、CPB組（69例）以及MTPB組（96例）。該研究方案得到了本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 從醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫中收集患者基本資料、輔助檢查和病理結(jié)果。記錄年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），肺結(jié)核病史，病程，血清白蛋白水平，紅細(xì)胞沉降率（血沉），血清結(jié)核抗體，胸水最大前后徑（患者坐位，超聲探頭垂直后胸壁掃查，測量胸膜腔內(nèi)液體的深度），壁層胸膜厚度，胸水有無分隔包裹，胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），胸水淋巴細(xì)胞比例，胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA），胸水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）及胸水白蛋白水平，病理結(jié)果，住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥（包括胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、疼痛［7］、皮下血腫、空氣栓塞、醫(yī)源性氣胸及血胸）。每月通過電話問卷或在呼吸科門診隨訪。3 組均經(jīng)過1～12 個(gè)月的隨訪，確認(rèn)抗結(jié)核治療的有效性（隨訪率為100%）。

1.3 考察指標(biāo) 收集患者胸膜活檢當(dāng)次住院的臨床病理資料。PSM：3組兩兩進(jìn)行PSM，依據(jù)就近原則進(jìn)行1∶1匹配，卡鉗值取0.02；PSM基于年齡、性別、BMI、肺結(jié)核病史、病程、血清白蛋白水平、胸水最大前后徑、壁層胸膜厚度、胸水有無分隔、胸水WBC、胸水淋巴細(xì)胞比例、胸水ADA、胸水LDH及胸水白蛋白水平。另外，比較3種活檢方式對結(jié)核性胸膜炎的診斷效能（取材成功率和診斷陽性率）、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t檢驗(yàn)。PSM 后2 組間比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

2.1.1 PSM前 3組患者性別、BMI、肺結(jié)核病史、病程、血清白蛋白、血清結(jié)核抗體陽性、胸水白蛋白、胸水LDH、胸水WBC、胸水淋巴細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與USPB 組比較，MTPB 組年齡、胸水最大前后徑較大，胸水分隔包裹比例低（P＜0.05），CPB組血沉、胸水ADA水平較低，壁層胸膜厚度較厚（P＜0.05）；與MTPB 組比較，CPB 組年齡、胸水最大前后徑較小，壁層胸膜較厚（P＜0.05），見表1。

2.1.2 PSM 后 3 組間兩兩進(jìn)行PSM 后，分別產(chǎn)生了23 個(gè)（USPBvs.CPB）、31 個(gè)（USPBvs.MTPB）、46個(gè)（MTPBvs.CPB）配對，3個(gè)PSM配對組年齡、性別、BMI、肺結(jié)核病史、病程、血清白蛋白水平、胸水WBC、胸水淋巴細(xì)胞比例、胸水白蛋白、胸水ADA、胸水LDH、胸水分隔包裹、血沉、血清結(jié)核抗體陽性、胸水最大前后徑及壁層胸膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 3組診斷效能、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2.1 PSM 前 3 組診斷陽性率、發(fā)生胸膜反應(yīng)、血胸比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與MTPB 組比較，CPB 組胸膜取材成功率較低（P＜0.05），USPB組、CPB 組住院時(shí)間更短，發(fā)生皮下氣腫、疼痛、醫(yī)源性氣胸比例更低（P＜0.01），而USPB 組與CPB 組并發(fā)癥發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2.2 PSM后 3組間兩兩進(jìn)行比較，取材成功率和診斷陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無論與CPB組還是USPB組比較，MTPB組的住院時(shí)間均更長（P＜0.05），但CPB 組與USPB 組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與USPB 組比較，CPB 組疼痛發(fā)生率更高（P＜0.05），而2 組胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、皮下血腫、醫(yī)源性氣胸、血胸、空氣栓塞方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與USPB 組比較，MTPB組皮下氣腫、疼痛發(fā)生率較高（P＜0.05），而胸膜反應(yīng)、皮下血腫、空氣栓塞、醫(yī)源性氣胸、血胸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與CPB組比較，MTPB組疼痛、皮下氣腫發(fā)生率均高（P＜0.01），而胸膜反應(yīng)、皮下血腫、醫(yī)源性氣胸、血胸、空氣栓塞差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab.1 Comparison of general data before PSM between the USPB group,the MTPB group and the CPB group表1 PSM前USPB組、MTPB組與CPB組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of baseline data after PSM between the USPB group,the CPB group,and the MTPB group表2 PSM后USPB組、CPB組、MTPB組患者一般資料配對比較

Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency,hospital stay and postoperative complications before PSM between the USPB group,the MTPB group and the CPB group表3 PSM前USPB組、MTPB組、CPB組診斷效能、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab.4 Comparison of diagnostic efficiency,hospital stay and postoperative complications after PSM between the USPB group,the CPB group and the MTPB group表4 PSM后USPB組、CPB組、MTPB組診斷效能、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥配對比較

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是引起滲出性胸腔積液最常見的原因。然而，結(jié)核的傳統(tǒng)診斷方法，如抗酸桿菌涂片、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和分子檢測陽性率低，只有10%～35%的培養(yǎng)陽性率和20%～81%的分子檢測陽性率［8-9］，又因技術(shù)開展限制與醫(yī)療價(jià)格原因，這些方法在基層醫(yī)院難以普及。因此，組織病理學(xué)檢查被認(rèn)為是除病原學(xué)和分子生物學(xué)檢查外診斷結(jié)核性胸膜炎最重要的手段。CPB 由于沒有圖像引導(dǎo)，臨床應(yīng)用常常受到限制，且對胸膜疾病的診斷陽性率波動(dòng)較大［10］。MTPB 可以在直視下多點(diǎn)取材，取材成功率高，診斷陽性率大于90%［11］，但胸腔廣泛粘連、心肺功能不全則是其禁忌證［12］。目前，隨著超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的臨床醫(yī)師選擇USPB［13］。

相關(guān)研究顯示，因MTPB和USPB可在內(nèi)鏡直視或超聲圖像引導(dǎo)下多點(diǎn)取材，故其取材成功率和診斷陽性率優(yōu)于CPB［2，4］。本研究結(jié)果顯示，在PSM配對前，3組的取材成功率存在差異；與MTPB組比較，CPB 組的取材成功率較低，其中MTPB 組取材成功率達(dá)100%，CPB 組5 例（7.2%）取得了骨骼肌；而與USPB 組比較，MTPB 組取材成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相符。但PSM 后，3 組間兩兩比較，取材成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，PSM前年齡、胸水ADA、壁層胸膜厚度、胸水最大前后徑、胸水分隔包裹存在差異，考慮這些因素可能是PSM 配對前取材成功率存在差異的原因，故筆者認(rèn)為有必要針對相關(guān)因素進(jìn)行PSM，從而減少選擇偏倚。多項(xiàng)研究表明，CPB、USPB 診斷非惡性疾病尤其是結(jié)核性胸膜炎的診斷陽性率不劣于MTPB［11,14］。本研究結(jié)果表明，無論P(yáng)SM配對前后，3組診斷陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)論相符，再次證實(shí)USPB、CPB在結(jié)核性胸膜炎診斷效能上不劣于MTPB。

安全性方面，大多數(shù)研究表明醫(yī)源性氣胸、出血、術(shù)后疼痛是MTPB 最主要的并發(fā)癥，且難以避免［11，15-17］。本研究結(jié)果顯示，PSM 前，MTPB 組發(fā)生皮下氣腫、疼痛、醫(yī)源性氣胸比例均高于USPB 組、CPB 組，CPB 組有發(fā)生血胸的風(fēng)險(xiǎn)，而USPB 組與CPB 組在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PSM 后，MTPB組術(shù)后疼痛、皮下氣腫比例仍高于USPB組和CPB 組，而醫(yī)源性氣胸比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與USPB 組比較，CPB 組疼痛發(fā)生率更高，考慮造成PSM前后差異原因可能與PSM后消除了混雜變量有關(guān)，進(jìn)而也證實(shí)了PSM后的結(jié)論可信度更高。因此，筆者認(rèn)為相較于MTPB，USPB、CPB用于診斷結(jié)核性胸膜炎安全性較高，且USPB 因具備圖像引導(dǎo)優(yōu)勢，能進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

相關(guān)研究顯示，MTPB 住院時(shí)間明顯長于CPB與USPB［11，15］。本研究結(jié)果顯示，無論P(yáng)SM 配對前后，MTPB 組住院時(shí)間均長于CPB 組和USPB 組，而CPB組住院時(shí)間與USPB組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與上述研究結(jié)論相符，考慮可能原因與內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢損傷更大、術(shù)后因醫(yī)源性氣胸需留置胸腔引流管、術(shù)后并發(fā)癥更多有關(guān)。

綜上所述，對于疑似結(jié)核性胸膜炎的患者，USPB、CPB具有不劣于MTPB的診斷效能，且并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，具有更好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，在有超聲圖像引導(dǎo)條件的單位可將USPB作為優(yōu)先選擇。由于本研究尚存在單中心和樣本量較小的問題，故結(jié)論的準(zhǔn)確性還需多中心、大樣本的研究來驗(yàn)證。