滬惠保周年考：惠民效果與升級擴容

許 閑 復旦大學經濟學院

截至2022年6月30日，上海市的城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”將迎來完整運行的一周年。滬惠保自2021年4月首年推出，便成為創下了全國惠民保首年參保人數之最的現象級保險，共739萬多上海市民購買了該保險。滬惠保以無年齡限制、無健康狀況限制、無職業戶籍限制等友好設置，為上海市基本醫療保險的參保人群提供了補充醫療保障。本文對滬惠保一周年運營的情況進行分析，比較2022年升級版本的滬惠保，并對滬惠保在第二年的可持續健康發展提出若干溫馨提醒。

?圖1 2021年滬惠保參保人群年齡結構

一、滬惠保周年運營的惠民效果分析

（一）滬惠保整體發展情況概述

作為上海首款城市定制型商業補充醫療保險，滬惠保堅持“政府指導、商業運作、惠民利民”的原則，首年保費115元/人，保險期間是2021年7月1日至2022年6月30日。保障范圍包括3項：一是住院自費醫療費用，保障住院期間，醫保支付范圍外藥品、手術材料、檢查檢驗自費費用；二是特殊藥品費用，保障門診醫保支付范圍外21種高價藥品（械）費用；三是質子、重離子醫療費用，保障參保人在本市接受質子、重離子治療惡性腫瘤相關費用。

2021年滬惠保合計逾739萬人參保，保費收入8.50億元，首年參保率高達38.49%，這對于基本醫保參保人數約1900萬的上海來說，相當于不到3個上海市民中就有1人參保滬惠保，創全國惠民保產品首年參保率最高和參保人數最多兩個第一。其中，就參保人性別來看，女性占比52%，男性占比48%。參保年齡段數據則顯示，參保滬惠保的市民年齡主要分布在31至80歲這一區間，其中51至80歲占比最高，達47%；其次為31至50歲人群，占比達33%（見圖1）。

在我國保險尚未被國民廣泛接受的背景下，滬惠保之所以能夠熱賣，原因在于產品形態及其運營生態強大的機構背景。滬惠保由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督、上海市大數據中心技術支持、上海市保險同業公會協調、9家知名保險公司共同承保，是上海市政府希望探索商業健康保險在我國多層次醫療保障體系中發揮積極作用的重要實踐。

（二）高賠付是滬惠保最大的惠民與特色

滬惠保賠付速度快，等待時間短。滬惠保上線以來，理賠、咨詢等各項服務平穩有序進行。表1為滬惠保運營以來的月度理賠情況。根據表中數據，截至2022年4月30日，滬惠保累計受理保險理賠報案近15萬件，理賠結案率達到99.7%，累計賠付金額6.13億元，期滿預期凈賠付率超90%。根據公開資料的比較，滬惠保賠付率也是目前同類產品中賠付率較高的惠民保產品，真正體現了惠民保產品的惠民特征。

滬惠保所承保的3類保險責任中，住院自費責任的賠付是主要的理賠類型，占總體賠付金額的87.8%。相比之下，另外兩類責任的賠付占比相對較小，特藥責任賠付占8.8%，質子重離子醫療責任賠付占3.4%。

?表1 滬惠保理賠情況

（三）滬惠保社會效應周年分析

1.踐行普惠初心

滬惠保堅守普惠初心，延續“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產品特性，不限年齡、職業、戶籍、健康狀況，覆蓋人群廣。滬惠保補充了基本醫保的保障責任，2021版滬惠保個人一年僅需支付115元保費，即可獲醫保目錄外最高230萬元的醫療保障，比一般的商業保險費用低，以惠民價格為上海市基本醫保參保人員罹患重病大病再增加一份高額自費醫療費用補充保障，更好滿足群眾多層次醫療保障需求，增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。滬惠保沒有投保年齡和帶病投保的限制，突出老少均價、帶病體可保可賠，體現了較強的公益性，實現了“多平臺投保”“家庭共濟”“無感驗資”“保障有力”“費用快賠”多項創新，解決了現在家庭醫療費用負擔重、因病致貧、因病返貧的難題，贏得了廣大市民，特別是高齡群體和患病群體的認可。

2.推廣保險科普

滬惠保的推廣本身是一場涉及面廣的保險知識普及與教育。滬惠保作為公益性較強的惠民項目，具有較強的社會正外部效應，因此各參與方都進行了積極的宣傳和推廣。在保單生效即2021年7月之前，滬惠保通過隨申辦、微信、支付寶等渠道進行了廣泛的線上宣傳，并提供多樣的購買渠道，所觸達的民眾都得到了一次商業保險的教育和保險知識的普及。

逾739萬人的滬惠保購買經驗本身也是一次良好的投保體驗。凡參保上海基本醫保且為在保狀態的民眾，均可通過滬惠保官方微信公眾號或者隨申辦、支付寶、騰訊微保等渠道在線投保，只需簡單輸入個人基本信息，5分鐘內即可完成投保，這個過程讓大家感受到購買保險并不復雜。而且在購買過程中，民眾可以使用個人的醫保賬戶余額為本人及家人購買滬惠保，無需支付現金，擴充了醫保資金的支付范圍，也顯著提高了居民的投保意愿。

滬惠保保單生效期間的保險服務進一步拉近投保人與保險的距離感。自滬惠保上線運營以來，以太平洋人壽為代表的共保體公司積極發揮業務優勢，立足服務民生，啟用專屬服務熱線電話，組建專屬服務團隊，截至目前已累計解答客戶咨詢超50萬件。滬惠保通過系統對接、數據交互等方式，不斷提升線上理賠服務效率，平均每分鐘結案1.7件，“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”是滬惠保的可靠承諾。

3.服務民生保障

滬惠保運營以來賠付超10萬余人次，平均理賠結案時間為2.9個工作日。滬惠保服務便捷，理賠申請電子診療數據應用率66%。在90%的案件中，客戶一次性提交資料完成理賠，效率較高。即使在此次疫情期間，滬惠保保障也從未斷檔。今年3月至4月期間，滬惠保電話熱線總接聽量超過1萬件，接通率超過98%，各類咨詢件均已妥善處理。

滬惠保有效地保障了不同性別、不同年齡群體的健康需求與服務。截至2022年5月31日，獲得賠付的被保險人中，年齡最大的為104周歲，年齡最小的僅1周歲，滬惠保賠付對象年齡跨度較廣。圖2與圖3為根據滬惠保理賠服務報告數據繪制的滬惠保賠付性別結構和年齡結構。從圖中可以看出，截至2022年2月28日，滬惠保賠付的男女比例基本持平。而從年齡結構來看，獲得滬惠保賠付的對象中，66周歲及以上年齡群體占比達到45.36%，成為滬惠保主要的受惠群體；65周歲及以下年齡群體占比為54.64%，其中26～49周歲占總賠案量的16.68%。

?圖2 滬惠保賠付性別結構（截至2022年2月底）

?圖3 滬惠保賠付年齡結構（截至2022年2月底）

二、滬惠保2022版的升級與比較

（一）滬惠保2022版產品特征

2022年5月25日，2022年度滬惠保開啟線上預約投保。表2展示了2022版滬惠保產品的基本情況。由該表可見，2022版滬惠保在2021版的基礎上新增新市民版，共提供普通版、關愛版和新市民版3個版本。新版滬惠保堅守普惠初心，延續“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產品特性，不限年齡、職業、戶籍、健康狀況，且無等待期。2022版滬惠保力爭參保人數超過800萬，精算擬定其保費為129元/人；與此同時，保障責任擴展為5項，包括特定住院自費醫療費用保險金，特定高額藥品費用保險金，質子、重離子醫療保險金，海外特殊藥品費用保險金及CAR-T治療藥品費用保險金，其中后兩項為新增責任，國內特定高額藥品費用部分也由原來的21種特藥保障擴展至25種。

?表2 2022版滬惠保產品基本情況

（二）滬惠保新舊版本比較分析

表3為新舊版本滬惠保的基本情況比較。根據該表信息，我們總結出2022版滬惠保的以下新變化、新特征。

首先，2022版滬惠保新增了新市民版，參保人群擴大。除去年的上海職工、居民和幫困人群（返滬知青等）3類人群外，在新增的“新市民版”中將外地務工人員納入了保障范圍。外賣小哥、快遞小哥等沒有參加上海基本醫保的靈活就業人員，只要有企業“白名單”，都可參保新市民版滬惠保。

其次，2022版滬惠保保費微增。2022版滬惠保將價格由去年的115元/人上調到了129元/人。定價的變化主要考慮了三方面因素：一是考慮賠付壓力。從首年賠付情況看，賠付情況及成本壓力較大，預期綜合成本率將超100%，銀保監部門高度關注。二是考慮費用增長。自費醫療費用增速較快，2021年醫療自費總金額較2020年同比增長37.5%（醫療總費用同比增長21.2%），增幅明顯。三是考慮責任擴展。2022版滬惠保在2021版原有保障責任不降的前提下，“兩增一擴”，補足并增加了國內特藥數量，新增了“海外特藥費用”和“CAR-T治療藥品費用”兩項特藥保障。保險費的調整體現了滬惠保在惠民之余亦有成本和可持續的考量，體現對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。這一費用的上浮不僅與全國各地惠民保產品“價格微調，保障升級”的趨勢相符合，而且兼顧公益屬性，以“定價偏緊，增幅可控”為目標，確保項目保本微利、平穩可持續（凈賠付率穩定在90%左右），價格相比北京（195元）、廣州（180元）、杭州（150元）等城市，仍處于較低水平。

雖然保費微調，但2022版滬惠保保障責任同步升級，可獲得醫保范圍外最高310萬元的醫療保障。表4為滬惠保2021版與2022版責任對比。表中信息顯示，2022版滬惠保在2021年度醫保目錄外住院醫療、國內特定高額藥品和質子重離子醫療三大保障基礎上，實現了“兩增一擴”。一是“增”前沿醫療。新增CAR-T醫療保障，提升創新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進醫療技術，該責任0免賠額，最高賠付金額達50萬元。二是“增”海外特藥。新增15種海外特藥保障，可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫療機構就診并開具的在國外上市但國內未上市、且必須使用的臨床急需進口藥品，同樣0免賠額，最高賠付金額達30萬元。三是“擴”國內特藥。在原有國內21種特藥保障的基礎上，增補更替已納入醫保目錄7種特藥，并擴展藥品至25種，適應癥由原來的17種擴充至23種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

此外，今年滬惠保家庭共濟賬戶投保人上限由6人增至7人，能夠更好地覆蓋三孩家庭，個人醫保賬戶可為本人及6位有上海醫保的家庭直系親屬（本人父母，配偶，子女）參保。

?表3 滬惠保2021版與2022版基本情況對比

?表4 滬惠保2021版與2022版責任對比