運動平板試驗聯合超聲心動圖在冠心病篩查中的應用

閆榮 哈曉明

[摘要] 目的 探討運動平板試驗聯合超聲心動圖篩查冠心病的臨床價值。 方法 選取2019年9月至2020年9月煙臺市煙臺山醫院收治的80例冠心病疑似患者，均在1個月內先后完成運動平板試驗、超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查，比較不同檢查方法檢出冠心病的陽性率，并以冠狀動脈造影結果為金標準，計算運動平板試驗、超聲心動圖、運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值;同時繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同方法診斷冠心病的價值。 結果 冠狀動脈造影、運動平板試驗、超聲心動圖、運動平板試驗聯合超聲心動圖檢出冠心病的陽性率分別為78.75%、53.75%、61.25%、76.25%，其中冠狀動脈造影、運動平板試驗聯合超聲心動圖檢出冠心病的陽性率明顯高于運動平板試驗、超聲心動圖（P<0.05）。運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病的敏感度、準確率及陰性預測值明顯高于二者單獨檢查（P<0.05），特異度、陽性預測值與二者單獨檢查相比，差異無統計學意義（P>0.05）。ROC曲線顯示，運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病的曲線下面積（AUC）最高為0.925，其次是超聲心動圖（0.742）、運動平板試驗（0.665）。 結論 運動平板試驗聯合超聲心動圖能夠提高冠心病的診斷效能。

[關鍵詞] 冠心病;運動平板試驗;超聲心動圖;聯合檢查;診斷效能

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of treadmill exercise test combined with echocardiography in screening coronary heart disease. Methods A total of 80 patients with suspected coronary heart disease who were admitted to Yantai Mountain Hospital from September 2019 to September 2020 were selected. All patients underwent the treadmill exercise test，echocardiography and coronary angiography within 1 month. The positive rates of coronary heart disease detected by different examination methods were compared， and the sensitivities， specificities， accuracies， positive predictive values and negative predictive values of the treadmill exercise test， echocardiography， exercise treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were calculated with the results of coronary angiography as the gold standard. At the same time， the receiver operating characteristic （ROC） curves were drawn to analyze the value of different methods in diagnosing coronary heart disease. Results The positive rates of coronary artery disease detected by coronary angiography， treadmill exercise test， echocardiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were 78.75%， 53.75%， 61.25% and 76.25%，respectively.The positive rates of coronary heart disease detected by coronary angiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were significantly higher than those by treadmill exercise test and echocardiography （P<0.05）. The sensitivity， accuracy and negative predictive value of treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were significantly higher than those of the treadmill exercise test alone and echocardiography alone（P<0.05）， but with no significant differences in the specificity and positive predictive value （P>0.05）. The ROC curve showed that the area under curve （AUC） of treadmill exercise test combined with echocardiography in diagnosing CHD was 0.925 which was the highest， followed by 0.742 of the echocardiography and 0.665 of the treadmill exercise test. Conclusion The treadmill exercise test combined with echocardiography can improve the diagnostic efficiency of coronary heart disease.6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

[Key words] Coronary heart disease （CHD）; Treadmill exercise test （TET）; Echocardiography （ECG）; Combined examination; Diagnostic efficacy

臨床報道預估，冠心病的發病率及死亡率呈逐年上升趨勢，而且向年輕化發展，已成為全球性的公共衛生問題，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔[1]。早發現、早診斷、早治療是改善冠心病預后的關鍵，冠狀動脈造影一直是臨床診斷冠心病的金標準，但該檢查手段屬于有創操作，不僅風險高，而且價格昂貴，無法被所有患者接受，臨床應用受限[2]。因此，尋找一種無創、簡單、安全的檢查方法替代冠狀動脈造影，是臨床一直以來的目標。目前，臨床篩查冠心病的無創檢查手段主要有運動平板試驗和多巴酚丁胺超聲心動圖，其中運動平板試驗是通過負荷運動誘導心臟缺血缺氧，診斷依據為誘發后產生的臨床癥狀及心電圖變化情況，多巴酚丁胺超聲心動圖是利用多巴酚丁胺誘導心臟缺血缺氧，通過觀察心肌血流灌注情況來鑒別冠脈是否病變[3-4]。二者單獨診斷冠心病各有優缺點，故本研究探討運動平板試驗聯合超聲心動圖篩查冠心病的效能，以期為建立冠心病高敏感度高特異度的無創檢查方法提供更多的參考及依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2019年9月至2020年9月煙臺市煙臺山醫院接診的高度懷疑為冠心病的患者80例，納入標準：①年齡18～60歲;②患者癥狀與冠心病臨床診斷標準[5]相符;③先后完成運動平板試驗、超聲心電圖、冠狀動脈造影檢查，每項檢查間隔1～2周;④檢查前遵醫停用影響檢查結果的藥物。排除標準：①合并心、肝、腎功能嚴重不全者;②患有全身系統性疾病者;③妊娠或哺乳期女性;④對檢查所用藥物不耐受者。其中男42例，女38例，年齡36～48歲，平均（41.39±5.01）歲;合并高血壓45例，合并糖尿病17例，合并高血脂32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 運動平板試驗? 所用儀器為GE T2100運動平板機，檢測方案為Bruce亞極量運動方案，即目標心率為預測心率的85%。試驗步驟如下：患者先在平板機上勻速行走1 min，測量并保存12導聯心電圖、心率、血壓值;之后，按照Bruce方案逐級調整坡度及轉速，記錄患者每級運動期間的心電圖、心率、血壓變化，運動前后各記錄一次，運動中每3分鐘記錄一次。陽性診斷標準[6]：符合下列條件之一者即可診斷為冠心病：①運動期間及運動后患者出現明顯的心絞痛癥狀;②心電圖提示ST段下移≥0.1 mV且持續時間在2 min及以上或運動前ST段已下移，在此基礎上ST段再下移≥0.1 mV，且持續時間在2 min及以上;③患者收縮壓較之前下降>10 mmHg，或存在心肌缺血癥狀。

1.2.2 超聲心動圖? 超聲診斷儀型號為GE ViVid E9，探頭為M5Sc二維探頭（頻率1.5～4.6 MHz）和4V-D 三維探頭（頻率 1.5～4.0 MHz）。患者入室后取左側臥位于檢查床，將多巴酚丁胺用生理鹽水稀釋后經輸液泵靜脈滴注，滴注速度分別為5、10、20、30、40 μg/（kg·min），每一負荷劑量維持時間均為5 min。分別記錄每個負荷劑量始末的超聲圖像，先用M5Sc二維探頭采集心尖四腔心切面、乳頭肌短軸切面、心尖兩腔、胸骨旁左室長軸切面圖像，再切換4V-D 三維探頭采集心尖四腔心切面4個心動周期的圖像。陽性診斷標準[7]：左心室壁階段性運動異常。

1.2.3 冠狀動脈造影? 所用儀器為美國通用公司的GE INNOV A200數字減影血管造影儀，患者入室后常規開通靜脈通道，并連接心電監護儀。局麻后，觀察患者外周血管具體情況采取股動脈或橈動脈進行穿刺，穿刺成功后置入6F動脈鞘，隨后將6F JL3.5 JR3.5造影管通過動脈鞘分別送至左、右冠狀動脈口，開始造影。造影過程中可適當調整角度，充分顯示冠脈病變情況。陽性診斷標準[8]：任意一支冠脈狹窄程度≥50%。

1.4 觀察指標

所有影像圖由同一組醫師采用雙盲法閱片，意見不統一時由上級醫師確定。將冠狀動脈造影結果作為金標準，分析運動平板試驗、超聲心動圖及運動平板試驗聯合超聲心動圖（聯合診斷）診斷冠心病的臨床價值，包括敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。其中聯合診斷采用并聯法，即超聲心動圖和運動平板試驗診斷結果均為陰性則判斷為陰性，其他為陽性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2或Fisher精確概率法進行檢驗;采用受試者工作特征（ROC）曲線分析不同檢查方法診斷冠心病的價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法檢出冠心病的陽性率比較

冠狀動脈造影篩查冠心病的陽性率明顯高于運動平板試驗（χ2=11.181，P<0.05）、超聲心動圖（χ2=5.833，P<0.05）;運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷篩查冠心病的陽性率明顯高于運動平板試驗（χ2=8.901，P<0.05）、超聲心動圖（χ2=4.189，P<0.05）。見表1。

2.2 不同檢查方法對冠心病的診斷效能比較

以冠狀動脈造影檢查為金標準，運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病的敏感度、準確率及陰性預測值均顯著高于二者單獨檢查（P<0.05），二者聯合診斷冠心病的曲線下面積（AUC）最高為0.925，其次是超聲心動圖（0.742）、運動平板試驗（0.665）。見表2～6、圖1。

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞，從而引發心臟出現缺血缺氧甚至壞死的一種冠脈綜合征，是臨床常見的心血管疾病，也是導致老年人死亡的首位原因[9]。冠心病的典型癥狀為心絞痛，也是冠心病篩查的主要依據，但有少部分患者只有心悸、乏力癥狀或無任何癥狀，如果依然采用冠狀動脈造影檢查，有創檢查的風險會降低患者的配合度，導致診斷延遲，影響治療及預后[10]。如果檢查方式為無創，相信患者的配合度會大大提高，可以做到早發現、早診斷、早治療，對病情預后大大有利。但目前臨床上的無創檢查方式的準確性與金標準“冠狀動脈造影”相比，還存在一定的差距。為提高冠心病篩查的準確性，本研究采取超聲心動圖與運動平板試驗聯合診斷的方式，并對其價值進行評估。6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

本研究結果顯示，冠狀動脈造影、運動平板試驗聯合超聲心動圖篩查冠心病的陽性率明顯高于運動平板試驗、超聲心動圖，說明運動平板試驗聯合超聲心動圖能夠提高二者單獨篩查冠心病的陽性率。冠狀動脈造影通過注入造影劑能夠清晰觀察冠脈血管充盈情況，可明確診斷病變的位置、范圍大小及嚴重程度，一直是臨床檢查冠心病的金標準，但該檢查方法會增加并發癥的發生風險及死亡風險，無法初次篩查時普遍推廣[11]。運動平板試驗是通過負荷運動來增加患者心肌耗氧，根據誘發產生的心絞痛、血壓升高、胸悶等臨床癥狀和十二導聯圖變化狀況診斷冠心病，是基層醫院篩查冠心病的主要無創方式[12]。多巴酚丁胺超聲心電圖是通過藥物多巴酚丁胺誘導心肌缺血，為冠心病診斷提供依據;多巴酚丁胺是一種合成類的交感神經藥物，其作用于心臟β1受體，可使心肌收縮力增加、心率加快，從而增加心肌耗氧，誘發心肌缺血，同時還能通過血流灌注情況有效識別心肌供血狀況，該方法于1984年被首次提出，之后廣泛用于臨床，經證實是一種安全性較高的冠心病無創篩查方法[13]。無論是運動平板試驗還是多巴酚丁胺超聲心動圖都是通過增加心肌耗氧，從而誘導心肌缺血，產生異常心電圖和心絞痛癥狀，但影響因素較多，可能存在一些假陽性或假陰性的現象，二者聯合診斷有助于提高檢出率，與既往報道[14]的檢出率基本相符。

本研究分析不同檢查方法對冠心病的診斷效能，發現運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病的敏感度、準確率及陰性預測值均顯著高于二者單獨檢查，說明運動平板試驗聯合超聲心動圖診斷冠心病具有更高的敏感度、準確性及陰性預測值。分析原因可能為運動平板試驗的敏感度與冠脈病變支數呈正相關，對于單支病變導致的小范圍缺血敏感度較低，僅有37.5%左右，漏診率較高，且某些并發癥也會導致壁室階段性異常;而多巴酚胺超聲心動圖診斷冠心病的陽性標準為左心室壁階段性運動異常，屬于主觀判斷，存在一定的局限性[15-17]。運動平板試驗、多巴酚胺超聲心動圖以并聯的方式診斷冠心病，可以減少主觀因素、小范圍的單支病變對檢查結果的影響，從而減少漏診，提高診斷的敏感度。

綜上所述，運動平板試驗聯合超聲心動圖作為無創檢查手段篩查冠心病的價值較高，可明顯提高單獨檢測的敏感度、準確性及陰性預測值。

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（收稿日期：2021-07-30）6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7