鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術治療慢性淚囊炎365例臨床療效分析

鄭揚菁 陳正勇

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術在慢性淚囊炎患者中的應用及療效分析。 方法 回顧性分析2019年1月至2020年12月于福州東南眼科醫院（金山新院）行手術治療的365例慢性淚囊炎患者，術中先將淚囊情況分為大淚囊和小淚囊，均采用鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管的手術方式，在鼻腔淚囊吻合口處植入淚囊支架，同時由上、下淚點植入R-S淚道引流管，從吻合口處伸出，術后2個月時將支架和引流管一并取出，再行3～6個月隨訪，觀察術腔恢復及淚道通暢情況，并對比這種術式對大淚囊和小淚囊的治療效果區別。 結果 219例患者術中見淚囊較大，淚囊壁薄，無肉芽增生，術后復查211例淚道引流通暢，8例術后復發，治愈率為96.35%;146例患者手術中見淚囊較小，淚囊壁厚，有肉芽增生，術后復查137例淚道引流通暢，9例術后復發，治愈率為93.84%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 慢性淚囊炎患者無論術前是否淚囊壁增厚及肉芽增生，采用鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術可提高總有效率，均超過90%;鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術對淚囊大小、淚囊壁的厚度及是否肉芽增生的治療效果無明顯區別。患者滿意度高，臨床應用范圍更廣，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞] 慢性淚囊炎;淚囊支架植入;淚道置管;治愈率

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the application and efficacy analysis of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy in patients with chronic dacryocystitis. Methods A retrospective analysis of 365 patients with chronic dacryocystitis who underwent surgical treatment in Fuzhou Southeast Eye Hospital （Jinshan New Hospital） from January 2019 to December 2020. During the operation，the lacrimal sac was divided into large and small lacrimal sacs，and both were intranasal The surgical method of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement. Lacrimal sac stent is implanted at the anastomosis of the nasal cavity and lacrimal sac， and R-S lacrimal drainage tube is implanted from the upper and lower punctum at the same time， extending from the anastomosis. At 2 months after the operation， the stent and drainage tube were taken out together，and then followed up for 3 to 6 months to observe the recovery of the operation cavity and the patency of the lacrimal duct， and compare the effect of this operation on the large and small lacrimal sacs. The difference in treatment effect. Results In 219 patients，the lacrimal sac was large，the wall of the lacrimal sac was thin， and there was no granulation hyperplasia. After the operation， 211 cases had smooth lacrimal duct drainage， 8 cases had recurrence after operation，and the cure rate was 96.35%; 146 cases saw tears during the operation. The sac was small，the lacrimal sac wall was thick， and there was granulation hyperplasia. 137 cases of lacrimal duct drainage were re-examined after operation，9 cases recurred after operation， and the cure rate was 93.84%， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Patients with chronic dacryocystitis regardless of whether the lacrimal sac wall is thickened or not before surgery for granulation hyperplasia，lacrimal sac stent implantation under nasal endoscopy combined with lacrimal duct placement can not only increase the total effective rate， which exceeds 90%. There is no significant difference in the treatment effect of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy on the size of the lacrimal sac， the thickness of the lacrimal sac wall，and whether or not granulation hyperplasia. Patient satisfaction is high，and the scope of clinical application is wider. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Chronic dacryocystitis; Lacrimal sac stent implantation; Lacrimal duct catheterization; Cure rate

慢性淚囊炎是一種常見的眼科疾病，好發于有鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻部外傷史等疾病患者[1-3]，主要原因為鼻淚管狹窄或淚道引流系統發生堵塞，使患者淚液排出受阻，淚液長期滯留于鼻淚管內繼發感染[4]。目前臨床對于慢性淚囊炎的治療方案，多采取因人而異的個體化治療[5]，經典手術方法為經皮膚入路的淚囊鼻腔吻合術，術后患者遺留面部瘢痕，影響美觀[6]，隨著內鏡技術的不斷發展，廣大醫生及患者越來越青睞經鼻內鏡的淚囊鼻腔吻合術式。鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）成功的關鍵是減少手術吻合口處瘢痕纖維組織及肉芽的形成，保持吻合口通暢，避免手術吻合口閉合[7]。Lee等[8]指出，在鼻內窺鏡下操作術中視野清晰，手術范圍局限，關鍵是術中操作不破壞內眥韌帶，可有效保護淚囊生理結構。本研究選取2019～2020年于福州東南眼科醫院金山新院手術治療的365例慢性淚囊炎患者進行回顧性分析，旨在探討鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于福州東南眼科醫院金山新院行鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術的365例患者，其中男46例，女319例，符合Warren等[9]對慢性淚囊炎女性發病率高于男性的研究。年齡26～83歲，中位年齡59歲，病程1～20年，所有患眼淚道沖洗均不通，有膿性分泌物反流，且未行手術治療。經福州東南眼科醫院金山新院醫學倫理委員會審核同意，患者及家屬均知曉治療方案并簽署手術知情同意書。納入標準：①符合《中華眼科學》[10]關于慢性淚囊炎的臨床診斷標準;②依從性較高者。排除標準：①精神疾病者;②凝血功能障礙者。

1.2 方法

患者入院后均進行血常規、凝血功能、生化、心電圖等常規檢查，并在術前予以左氧氟沙星滴眼液以控制感染，評估術中風險，避免術中不良狀況，做好應急方案的準備以預防突發情況。患者取仰臥位，滴入鹽酸萘甲唑林滴鼻劑收縮鼻腔黏膜，將2%利多卡因經患者眶上、眶下、篩前神經及鼻腔外側壁黏骨膜下注射，行神經阻滯麻醉。在鉤突部以鉤突刀切開鼻黏膜，制作黏膜瓣，一個較小的下瓣，一個較大的上瓣，將瓣向上、向后移動，暴露出淚囊前的骨壁，用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，若鼻丘氣化明顯者，應同時去除前部篩竇，充分暴露淚囊內壁。從上淚小點置入淚道探針將淚囊內側壁中下部頂起，用3.2 mm角鞏膜穿刺刀，自淚囊內側壁緊靠上頜骨骨緣處做一縱形全層切口，上至淚囊中段，下至近鼻淚管開口，必要時用鉤突刀擴大切口長度，負壓吸引器吸凈膿性分泌物，探查淚囊大小及是否有肉芽增生，淚囊黏膜后瓣與先前制作好的鼻黏膜骨膜后瓣連接，形成手術吻合口，然后在去骨質區下方使鼻黏膜骨膜上瓣復位。后對患者淚小點進行擴張，RS型淚道引流管一端先由下淚小點探入淚小管至淚囊壁切口處伸出，再由另一端從上淚小點探入淚小管至淚囊壁切口處伸出，經鼻腔將淚囊擴張支架置入切開的淚囊內，調整支架位置至穩定，將吻合口充分擴張固定，術畢后造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。術后2個月復查時將淚道引流管及淚囊支架一并取出。

1.3 術后隨訪

取出支架及淚道引流管后每2周行淚道沖洗，連續3個月，并同時行鼻腔檢查，清理造口處的干痂及肉芽。

1.4 觀察指標及評價標準

取出支架及淚道引流管后3個月觀察患者的流淚情況。采用徐象周等[11]的療效判定標準，對患者的治療效果進行判定。內鏡下檢查鼻腔外側壁吻合口成型，黏膜無粘連，且患者溢淚、溢膿癥狀消失，短針沖洗淚道通暢，無返流，判定為治愈;鼻腔外側壁淚囊造孔形成，局部黏膜粘連，仍有溢淚癥狀，但較術前緩解，淚道加壓沖洗方能通暢判定為好轉;沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通，吻合口閉鎖，判定為復發。臨床上治愈及好轉的患者，溢淚癥狀均能得到緩解，患者對治療效果滿意，治療有效數為治愈+好轉患者例數，有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%[12]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

219 例患者術中見淚囊較大，淚囊壁薄，無肉芽增生，術后復查211例淚道引流通暢，其中治愈162例，好轉49例，另8例術后復發，有效率為96.35%;146例患者手術中見淚囊較小，淚囊壁厚，或有肉芽增生，術后復查137例淚道引流通暢，其中治愈93例，好轉44例，另9例術后復發，有效率為93.84%。術后鼻腔造口處恢復情況見圖1～2。正常大淚囊未伴肉芽增生組有效率（96.35%）與較小淚囊或囊腔內肉芽增生組有效率（93.84%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），表示慢性淚囊炎無論淚囊大小，采用鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術的治療效果無明顯差異。見表1。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見淚道疾病，多繼發于淚管阻塞或狹窄，若長期未得到有效治療，會繼發細菌感染引起膿性分泌物自淚小點溢出，危害眼表健康。

傳統的鼻腔淚囊吻合術由于存在創傷大、面部瘢痕等缺點[13]，特別是女性淚囊炎患者，面部切口容易使其焦慮、緊張甚至抑郁。如今創傷小、恢復快、面部無瘢痕的經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術可以完美規避上述缺點，正逐漸取代傳統手術方式。該手術原理在于除探通原堵塞的鼻淚管外，還開鑿一條新的旁路引流[14]。在手術過程中發現因個體差異，相當一部分患者淚囊較小，其淚囊體積及淚囊橫徑通常更小，炎癥水腫更重，可操作的光滑淚囊黏膜也更少。而且囊腔內的肉芽組織常因沒有適合的器械而難以完全清理干凈，以往單純的鼻淚管支架植入術又在造口處形成一個開放有菌的環境，細菌附著、生物膜形成等均可能造成術后支架阻塞，容易導致造口處肉芽組織增生及瘢痕組織的形成，致吻合口狹窄甚至閉鎖[15]。術后容易再次出現肉芽粘連，仍有部分患者術后復發，需要改良手術方式。

由于淚囊炎患者病程長，慢性炎癥損傷淚道，不少患者淚囊腔內肉芽組織增生，雖通過手術排出膿液，但術后管腔內可能再次粘連[16]，術后復查時會發現鼻腔造口處雖無閉鎖，但依然出現溢淚。歐陽高翔等[17]認為，鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術因手術切口小、術后恢復速度快，故術后瘢痕、感染等發生率更低。單純鼻淚管支架植入也有弊端，即無法解決淚總管和鼻淚管處的堵塞，若在鼻腔淚囊吻合術中加做淚道置管術，通過拓寬淚總管及鼻淚管，將硅膠管置入，置管可以防止吻合口偽膜形成，重塑鼻淚管，有效避免淚道管壁組織粘連，使淚道由淚小點至鼻腔造口處全程通暢。提高治療效果，降低復發率，患者生活質量改善，效果也更好。

術后復查也是治療的重要環節，通過長期隨訪對術后再次溢淚的患者均行長針淚道探通和沖洗，發現常見阻塞部位有淚總管處和造瘺口處。淚總管處堵塞患者，長針需多次探通方能觸及骨壁，考慮淚總管狹窄或淚道轉折角度過大，可行淚囊造影以明確，分泌物聚集淚總管處導致溢淚。造瘺口堵塞患者鼻內鏡檢查發現鼻腔手術后滲出物較多，容易形成痂皮阻塞造瘺口，影響淚液的排出，術后若長期不清理，將導致造瘺口機化、肉芽組織和瘢痕形成，從而導致溢淚。故對術后出現溢淚的患者除長針再次探通外，也需進行鼻內鏡檢查，及時解除造瘺口處的堵塞因素。

綜上所述，采用鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術，可有效提高慢性淚囊炎的總體治愈率，即使患者淚囊較小，或因長期炎癥刺激下淚囊腔肉芽增生、囊壁增厚，淚囊支架植入聯合淚道置管術也能取得較好的療效，再按醫囑定期復查，及時將復發的因素去除，就能保持長期的術后效果，使患者的滿意度提高。鼻內鏡下淚囊支架植入聯合淚道置管術的臨床應用價值優良，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2021-09-16）