可視化微循環液體復蘇在感染性休克中的應用

王斌 蔡莉娟 丁學軍

[摘要] 目的 探討可視化微循環液體復蘇在感染性休克中的應用。 方法 本試驗為前瞻性研究，觀察及記錄2019年3月至2020年12月間浙江中醫藥大學附屬第三醫院重癥監護病房（ICU）與急診監護病房（EICU） 收治的60例符合診斷感染性休克患者的一般資料，并于治療后各個時間點開始監測心率、血壓、乳酸、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量變化、血管活性藥物使用劑量、下腔靜脈呼吸變異指數等指標;在上述各個時間點用手持式眼底照相機對雙眼眼底進行觀察及拍取視網膜圖像，測量圖像中血管管徑，并分別計算出動靜脈管徑之比（DA/DV），最后取兩者平均值。 結果 隨著治療時間的延長，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩定，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05）;T1 h時所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢，從T6 h時患者的血管活性藥量明顯減少，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05），從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T0 h均有所上升，而RVI與DA/DV均有所減少，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05）;DA/DV異常者乳酸及RVI明顯升高（P<0.05），但病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 通過手持式眼底照相機可為感染性休克提供可視化的容量復蘇，可早期發現微循環功能障礙，及時實施干預改善微循環狀態，避免液體復蘇中液體過量，具有較大的發展前景。

[關鍵詞] 手持式眼底照相機;可視化;微循環;液體復蘇;感染性休克

[中圖分類號] R631.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application of visualized microcirculatory fluid resuscitation in septic shock. Methods This prospective study observed and recorded the general data of 60 patients with septic shock who were diagnosed in and admitted to the Intensive Care Unit （ICU） and Emergency Intensive Care Unit （EICU） of Third Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University from March 2019 to December 2020. The heart rate，blood pressure， lactic acid， mean arterial pressure （MAP），central venous pressure （CVP），urine volume change， dose of vasoactive drugs， inferior vena cava respiratory variation index and other indicators were monitored at each time point after treatment. The fundus of both eyes was observed and retinal images were taken with a hand-held fundus camera at each time point above. The vascular diameter in the images was measured， and the ratio of the arteriovenous diameter （DA/DV） was calculated respectively. Finally， the average value of the two was taken. Results With the extension of the treatment time， the heart rate， lactic acid， MAP and CVP of patients in this group tended to be stable， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.The dose of vasoactive drugs in all patients showed an increasing trend at T1 h， and significantly decreased from T6 h，with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.From T3 h to T12 h， IVCmax and IVCmin of patients in this group were increased compared with T0 h， while RVI and DA/DV were decreased， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.Lactic acid and RVI were significantly increased in patients with abnormal DA/DV（P<0.05）， but no statistically significant difference was observed in mortality（P>0.05）. Conclusion Hand-held fundus cameras can provide visualized volume resuscitation for septic shock， and can detect microcirculation dysfunction early，implement timely intervention to improve the microcirculation state， and avoid excessive fluid in fluid resuscitation， which has a great development prospect.

[Key words] Hand-held fundus camera; Visualization; Microcirculation; Fluid resuscitation; Septic shock

感染性休克是嚴重感染導致的組織灌注不足、微循環障礙及重要器官功能障礙，進一步可進展為多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率可高達30%～50%，因此臨床醫師對感染性休克的疾病發生、進展及預后的判斷極為重要[1]。目前微循環監測用于評估感染性休克病情變化及療效的重要性已得到專家認可，而視網膜血管是全身唯一能在活體內直接觀察到的微循環血管，利用眼底鏡了解眼底血管變化將有望指導感染性休克患者的液體復蘇，取得更高療效[2]。但臨床有關眼底鏡監測微循環來評估感染性休克的組織灌注和氧代謝未見報道，經前期的臨床觀察發現眼底鏡能評估和指導感染性休克早期容量復蘇的作用[3]。本研究通過手持式眼底照相機觀察感染性休克患者的視網膜血管動態變化，以評估感染性休克的早期容量復蘇，使之成為可視化容量復蘇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019年3月至2020年12月間收住浙江中醫藥大學附屬第三醫院ICU的60例感染性休克患者的臨床資料，其中男31例，女29例，年齡43～55歲，平均（49.12±3.38）歲。其中DA/DV異常者有17例，DA/DV正常者有43例，主要基礎疾病為重癥肺炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外、重癥胰腺炎、心胸外科術后、腹部外科術后等。

1.2 診斷標準

參考相關診斷標準[4]，當患者符合下列癥狀時：①感染病灶明確;②血壓下降，即收縮壓低于90 mmHg或需接受血管活性藥物維持血壓;③尿量減少低于0.5 ml/kg，且時間長達2 h以上，心率不足100 次/min;④出現皮膚花斑、四肢濕冷等組織灌注不足等表現，血乳酸持續升高。

1.3 納入標準

①符合感染性休克診斷標準[5];②符合快速序貫器官衰竭（qSOFA）評分>2分;③血乳酸>4 mmol/L;④年齡18～55歲。

1.4 排除標準

①由其他原因導致的休克者;②合并其他顱腦及腦血管疾病者;③合并雙眼外傷或其他無法觀察瞳孔患者;④因個人原因終止治療;⑤眼科手術、結締組織病、慢性肝腎疾病合并嚴重視網膜病變、糖尿病視網膜病變等患者[6]。

1.5 方法

納入的感染性休克患者的治療嚴格按《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》實施。入院后盡早（1 h內）開始靜脈使用有效的抗菌藥物治療，糾正酸中毒，保持呼吸道暢通，做好心電、血流動力學等監測，并積極開展早期復蘇處理，即入院后立即給予患者快速靜脈輸入2：1等張液20 ml/kg，若循環灌注改善效果不佳，可重復2～3次，3 min/次，使患者60 min內體液恢復至40～60 ml/kg，隨后將補液速度調整至（5～10） ml/（kg·h），持續6～8 h，采用遠大醫藥（中國）有限公司生產的重酒石酸去甲腎上腺素注射液（H42021301）聯合上海上藥第一生化藥業有限公司生產的多巴酚丁胺（國藥準字H31020904）維持血壓。在初始液體復蘇的同時，利用可視化微循環技術，用手持式眼底照相機對雙眼眼底進行觀察及拍取視網膜圖像，觀察和計算眼底動靜脈血管直徑，反復評估眼底微循環變化為感染性休克早期容量復蘇治療提供參考。要求6 h內達到以下目標：①RAP 8～12 mmHg;②MAP >65 mmHg;③尿量>0.5 ml/（kg·h）;④SvO2>70%。按上述標準分為達標組和未達標組。當PAOP>18 mmHg時輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目的。

1.6 觀察指標

①分別監測開始治療T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h的心率、血壓、乳酸、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、尿量變化等指標;另外統計液體復蘇6 h、1、2、3 d的血管活性藥量，包括去甲腎上腺素用量;②運用床旁彩色多普勒超聲儀分別監測開始治療T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h各時間點患者下腔靜脈內徑（inferior vena cava，IVC），M型超聲下呼氣末、吸氣末測量最大徑（IVCmax）和最小徑（IVCmin），計算呼吸變異指數（respiratory variation inder，RVI）=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax]×100%，判斷液體治療有或無反應主要根據下腔靜脈呼吸變異指數是否達到18%。③在上述各個時間點用手持式眼底照相機對雙眼眼底進行觀察及拍取視網膜圖像，雙眼眼底所得圖像分別通過Canny邊緣檢測器對視網膜圖像進行血管分割;結合原始圖像信息，利用Matlab軟件的Manual Measuremengts功能，測量圖像血管管徑，并分別計算雙眼的動靜脈管徑之比（DA/DV），最后取兩者平均值。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，所有數據均符合正態分布，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，每個患者各時間點數據間比較采用配對樣本t檢驗，重復測量的計量資料使用重復測量方差分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后生命體征變化比較

隨著治療時間的延長，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩定，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后血管活性藥量變化比較

T1 h時所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢，從T6 h時患者的血管活性藥量明顯減少，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后IVCmax、IVCmin、RVI、DA/DV變化比較

從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T 0 h均有所上升，而 RVI與DA/DV均有所減少，各時間段數據相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 DA/DV與乳酸、RVI及預后的關系

經統計，DA/DV異常者有17例，且DA/DV異常者乳酸及RVI較DA/DV正常者明顯升高（P<0.05），但病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

盡管臨床學者均提倡感染性休克患者宜早期進行目標性容量復蘇，但不可盲目補液[7]。目前雖出現多種監測方法，但仍然缺乏一種客觀、準確且統一的監測技術。研究認為[8]，微循環變化在感染性休克病情進展中起到關鍵性作用，逐漸受到臨床重視。視網膜血管是當前唯一能直接觀察到的微循環血管，以眼底血管為主要觀察項目，當其發生變化時意味著全身微循環出現改變[9]。目前檢查微循環血管的方式以造影為主，但在監測小動脈和毛細血管上有所欠缺[10-11]。

眼底檢查簡便易行，間接反映心、腦、腎等重要器官的小動脈變化。早期有學者提出，通過普通眼底鏡觀察感染性休克的患者發現眼底血管改變，即動脈痙攣或擴張，靜脈擴張迂曲，或滲血、視乳頭水腫等表現，并隨感染性休克病情變化而有所改變[12-13]。手持式眼底照相機操作簡便，即使是非專業人員也可操作，檢查時間短，便于患者耐受，且無創，無需散瞳，對身體素質無過高要求，且圖像清晰客觀，診斷快，漏診率低，適合人群篩查;還可保存圖像資料，后期放大觀察，有利于臨床科研活動[14-15]。鑒于此，本研究創新性把眼底鏡應用到感染性休克的早期容量復蘇的評估中，研究選擇能進行定量的手持式眼底照相機直接觀察微循環即視網膜小血管及測量動靜脈血管內徑值，通過動靜脈血管內徑比值，探討感染性休克早期容量復蘇的評估價值，結果顯示，隨著治療時間的延長，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩定，復蘇1 d時所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢，復蘇2～3 d時患者的血管活性藥量明顯減少（P<0.05），經超聲檢查發現，從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T0 h均有所上升，而RVI與DA/DV均有所減少（P<0.05）;由此得出，對比于監測全身大血管的血流動力學指標如下腔靜脈彩超，監測微循環狀態將對組織灌注和氧代謝治療更加有效。由此可見，若微循環障礙狀態無法得到及時改善，將不利于患者預后恢復，即使是全身血流動力學得到有效改善，其預后依然是不佳的[16-18]。另外本研究發現，DA/DV異常者乳酸及RVI明顯升高（P<0.05），說明DA/DV與感染性休克患者的乳酸及RVI水平密切相關，究竟關聯呈正負性有待在后續研究中進一步探討[19-20]。但病死率差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究所選樣本量較少有關。

綜上所述，手持式眼底照相機觀察感染性休克患者眼底視網膜血管改變有望成為評估早期容量復蘇的一種檢查手段。通過觀察眼底視網膜小血管改變，有助于醫療工作者及時捕捉治療過程中早期容量復蘇可視化的微循環變化，提高感染性休克的救治率。

[參考文獻]

[1]? ?顧華杰，霍玉潔，樊銳，等.重癥超聲指導下液體復蘇對重癥感染性休克患者血流動力學免疫功能及預后的影響[J].山西醫藥雜志，2020，49（15）：1949-1952.

[2]? ?紀金芬，趙敏娟，袁蓉，等.限制性輸液與充分液體復蘇在感染性休克患者圍手術期麻醉中的應用研究[J].現代生物醫學進展，2017，17（5）：898-900，936.

[3]? ?王濱，張建潔，路桂杰，等.中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差在感染性休克液體復蘇策略中的指導作用[J].河北醫藥，2016，38（14）：2164-2166.

[4]? ?鄒帥，張婷，陳釔然，等.P（cv-a）CO2與血乳酸清除率聯合監測在感染性休克液體復蘇治療中的應用[J].醫學臨床研究，2018，35（4）：724-726.

[5]? ?張靜，劉曉姝，解鄭良，等.P（cv-a）CO2/C（a-v）O2在內科ICU感染性休克患者液體復蘇對組織氧耗量變化的預測價值[J].實用醫學雜志，2018，34（20）：3418-3421.

[6]? ?陶濤，倪春華，蔡福良.床旁超聲監測下腔靜脈直徑及變化率在感染性休克患者液體治療中的價值[J].中國血液流變學雜志，2019，29（3）：303-306，310.

[7]? ?尤勇，虞文魁.感染性休克液體復蘇治療[J].中國實用外科雜志，2019，39（6）：628-630.

[8]? ?牛杏果，張思森，焦憲法，等.Scv02聯合P（cv-a）CO2監測在感染性休克患者液體復蘇中的指導意義及對預后的影響[J].中國急救醫學，2019，39（10）：939-944.

[9]? ?彭麗清，朱夢莉，范學朋，等.PiCCO聯合快速反應體系對感染性休克液體復蘇的監控效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（18）：2763-2766.

[10]? 陳林.脈搏灌注變異指數在新生兒感染性休克液體復蘇中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2020，30（5）：762-765.

[11]? 余超，劉大為，等.微循環與氧代謝評估對感染性休克復蘇后腎損傷評估的臨床意義[J].中華內科雜志，2018， 57（2）：123-128.

[12]? 王建軍，董海山，溫麗榮.入院時心力衰竭對感染性休克患者預后的影響[J].中國急救醫學，2018，38（1）：26-30.

[13]? 鄭崇明，左祥榮，劉少華.迷走神經興奮對內毒素休克兔生命體征的影響[J].中華急診醫學雜志2009，18（11）：1190-1193.

[14]? Jones P，Guillaud L，DesboisC，et a1. Pathology influences bloodpressure change following vagal stimulation in an animal intubationmodel[J].PLoS ONE，2013，8（8）：e69 957.

[15]? 袁慧琴，劉勵軍.感染性休克微循環與血管反應性的變化及監測[J].中國急救醫學，2016，36（7）：589-594.

[16]? 彭麗清，朱夢莉，范學朋，等.PiCCO聯合快速反應體系對感染性休克液體復蘇的監控效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（18）：2763-2766.

[17]? 莊燕，戴林峰，程璐，等.床旁超聲下腔靜脈直徑聯合肺部超聲B線積分指導感染性休克患者液體復蘇的臨床研究[J].中華危重病急救醫學，2020，32（11）：1356-1360.

[18]? 于軍華，劉文領，魏碧玉，等.動靜脈二氧化碳分壓差指導感染性休克患者液體復蘇的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2020，20（22）：3732-3734.

[19]? 唐慧京，駱雪萍，李觀.靜動脈血二氧化碳分壓差指導感染性休克液體復蘇研究[J].臨床肺科雜志，2019，24（6）：1115-1118.

[20]? 尤勇，虞文魁.感染性休克液體復蘇治療[J].中國實用外科雜志，2019，39（6）：628-630.

（收稿日期：2021-03-29）