人體對稱性器官功能障礙的殘疾評定

王淑斐，楊 立，高 東，鄧振華，蔡繼峰，5，常云峰，5

（1.中南大學 基礎醫學院，湖南 長沙410013；2.湖南師范大學司法鑒定中心，湖南 長沙410006；3.司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺司法部司法鑒定重點實驗室，上海200063；4.四川大學 華西基礎醫學與法醫學院，四川 成都610041；5.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長沙410031）

對稱性器官是指機體內共同行使同一功能的配對器官，人體對稱性器官在體表可見的有眼、耳和上、下肢，以及位于軀體深部的肺、腎、卵巢、睪丸和輸尿管等。由于暴露在外部，對稱性器官的損傷以眼、耳、四肢等多見。從對稱性器官協調完成人體功能的角度講，兩者是不可分割的整體，當一側損傷后，另一側往往可適度代償。對稱性器官中單純一側的損傷，對人們的正常生活、工作、勞動影響有限，殘疾等級配對結果常相對較低。由于對稱性器官的特性，如果一側于傷前已存在功能障礙甚或功能完全喪失，那么對側的代償作用就更顯重要，鑒定實踐顯示，健側損傷導致的后果遠較單純一側損傷為重。對于合并原有殘疾的對稱性器官，其功能障礙程度的客觀評定就非常值得關注、考量。

1 國內關于對稱性器官功能喪失的評定標準

我國當前現行有效的多個殘疾評定標準，分別應用于評定不同情況的損傷、殘疾事件。目前法醫臨床鑒定中最常用的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）與《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（以下簡稱《職標》），對于一般器官以及對稱性器官簡單損傷情況下的功能喪失評定，均在附錄中給出了具體操作的規定，但對于對稱性器官在一些復雜情況下的殘疾評定應如何操作，卻未有進一步闡述，包括對稱性器官在存在傷病關系的情況下如何實施殘疾評定也未有說明。

法醫臨床鑒定實踐中，關于對稱性器官損傷大致包括以下5種情形：（1）雙側器官傷前功能原本正常，本次損傷導致一側或雙側器官損傷，即不存在傷病關系；（2）雙側器官傷前原有功能障礙，本次損傷導致一側或雙側器官功能障礙加重或喪失；（3）一側器官傷前存在功能障礙，本次損傷導致健側器官功能障礙或喪失；（4）一側器官傷前存在功能障礙，本次損傷導致患側器官功能障礙加重或喪失；（5）一側器官功能障礙，本次損傷導致雙側器官原有功能障礙進一步加重或喪失。

在《分級》和《職標》中，對一般不存在傷病關系的損傷情況，都可以直接依據相關條款對視覺、聽覺、肢體關節功能等進行評定。視覺、聽覺功能評定均參照國際標準，在肢體關節功能評定方面，《分級》則按照肢體各關節功能障礙情況分別進行評定。例如：四肢任一大關節（踝關節除外）功能喪失25%，構成十級殘疾；一肢體各大關節功能喪失均達25%，構成九級殘疾。這說明不再按照一肢體各大關節權重計算肢體功能的喪失程度，對于單純骨關節損傷后遺關節功能障礙，需與對側肢體關節活動度進行對比；對于骨關節損傷合并周圍神經損傷后遺留關節功能喪失，則可按查表法在《分級》附錄中查找、評定肢體關節功能喪失程度。對手、足的雙側損傷還需要分別計算每側功能喪失程度，再通過AB復合法綜合計算手功能的喪失程度，并對應具體條款給出最終鑒定等級。《職標》中對于關節功能障礙，僅給出關節輕、中、重度障礙及關節功能完全喪失的條款規定，對于手、足功能評定，除按照具體條款評定以外，一般可按照手足功能缺損或手、腕功能障礙進行評分，然后評定殘疾等級。

在對稱性器官存在復雜傷病關系的情況下，《分級》基于公平原則，重點考慮損傷引起的殘疾后果，僅在總則中規定了當損傷與疾病共存時，應分析損傷和殘疾后果之間的因果關系，根據損傷在殘疾后果中的作用力大小確定作用力大小。司法鑒定實踐中，對稱性器官損傷若存在復雜傷病關系時，作用力大小常常很難準確評定或因主觀性太強，當事人易對鑒定意見提出異議。《職標》基于其特殊性考量，不僅條款設置的較之更加寬限，而且對于受工傷損害器官（單個或雙側對稱器官）的原有殘疾或疾病史，本次損傷如加重了原有殘疾，按最終實際致殘結局為依據；若本次損傷直接相關的殘疾輕于原有殘疾，則按本次工傷傷情致殘結局為依據。對稱性器官損傷致殘的情況復雜，上述兩個標準均未對其他傷病關系情形作出具體規定。鑒定實踐中，遇有需依據《職標》對除工傷以外的其他損傷進行殘疾評定時，則通常基于“公平原則”，仍需區分傷病關系及參與度。在存在復雜因果關系情況下，對于最終的殘疾評定及賠償系數的確定，目前存在不同的評價和計算方法，且在司法實踐中有較多爭議。例如，某甲原右眼盲目，被人打傷原視力正常的左眼，致左眼無光感。按照《分級》進行評定：某甲原右眼盲目相當于八級殘疾，本次外傷致左眼無光感屬八級殘疾，目前雙眼盲目屬二級殘疾。最終如何計算外傷導致某甲的殘疾及賠償系數呢？單純考慮外傷導致某甲左眼盲目評定八級殘疾，對傷者顯然不公；如果以某甲目前雙眼盲目評定二級殘疾，顯然對加害方不公平。

2 國外關于對稱性器官功能喪失的評定標準

美國醫學會（American Medical Academy，AMA）組織醫學專家研究制定了《永久性殘損評定指南（第 六 版）》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment.6th Edition，GEPI），是美國目前使用最為廣泛的殘疾評定技術標準。GEPI每一次修訂都會整合世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF）的最新理念與國際最新研究成果，同時也應用于澳大利亞、加拿大、新加坡等適用英美法系的國家。GEPI中評價器官或局部功能喪失均以人體全部功能為基礎，將各部分的殘損比例轉化為人體全部功能喪失的比例（用百分數表示），即個人整體殘損（Whole Person Impairment，WPI）。例如，在對截肢殘損進行評定時，殘余肢體活動受限的殘損可以與截肢殘損復合計算。針對局部功能而言，最高殘損比例是解剖結構的缺失，不可能超過100%的殘損比例。而在涉及多器官系統殘損比例時，GEPI使用了兩種將不同殘損計算轉化為WPI的方法：一種是對不具有人體功能重合的多項殘損評定采用直接相加方法，另一種是具有協同作用的人體器官殘損采用概率論加法公式“A%+B%（1-A%）=AB%”進行復合計算。同時，在因果關系分配概念中，對于合并原有殘疾的對稱性器官，該標準強調了要確定最終殘損關系還需確定全部殘損比例與病理基礎的殘損比例，并取兩者的差值。并且該模式要求鑒定人獲得準確的損傷前、后病史信息，如果證明原有損傷或殘疾的資料丟失，鑒定人只能依據現有信息推斷傷前情況，并在最終結果中說明。復合計算考慮到對稱性器官之間的協同作用，沒有多次計算重疊部分的功能，計算結果也不會超過100%，從人體總體功能的角度上來看是比較科學客觀的。通過復合計算準確得出本次損傷導致的殘損比例后，法院將就本次損傷導致的后果進行裁決。

日本現代法律的制定受到了德國法律的影響，日本的法醫學也與德國法醫學一脈相承。其中，賠償醫學是日本現代法醫學的一個重要分支，主要研究解決人身傷亡案例中涉及事故與損害間的因果關系，由事故引起的后遺障礙與勞動能力喪失等問題。《后遺障礙等級表》是日本進行殘疾評定時所依據的標準，該標準共劃分為14個殘疾等級，與《分級》等標準類似，其設置眾多具體條款用于涵蓋人體各系統的功能障礙情況。對于對稱性器官的損傷，該標準中等級的援用、合并與加重原則指出：對于已有功能障礙的人，同一部位再次負傷，使原有功能障礙加重，是為加重障礙；如新障礙不能提高原有障礙等級，則不算加重障礙。昭和大學醫學部法醫學主任教授、日本賠償醫學會會長渡邊富雄最早提出了“參（寄）與度”的概念，認為判定損害因素和損害結果是否存在因果關系，不能簡單地采用“是”或者“否”，要根據行為或災害所造成人身傷害的各個原因的大小程度，按量和比例將其反映于賠償金額中，“參與度”已成為目前確定傷害因素在人身損傷后果中作用的一個重要參考指標。該方式將事故的參與度從0至100%分為11個等級（見表1），即：參與度為0，表示與事故無關；參與度為10%~50%，表示與事故可能有關，但其因果關系難于準確認定；參與度為60%~100%，表示有肯定的因果關系，按相應的參與度給予賠償。

表1 渡邊方式事故參與度判定標準要點

3 對稱性器官損傷后殘疾評定及賠償系數確定方案

結合以往文獻與當前實踐經驗，目前實踐中針對合并原有疾病或殘疾的對稱性器官損傷后殘疾等級評定及確定賠償系數時大致有如表2所示的7種操作方案。

表2 對稱性器官損傷合并原有疾病或殘疾的殘疾評定及賠償系數

依據上述方案在不同個案情況下可能會作出不同的殘疾等級評定。《分級》在當前的實踐中，大多采用操作簡便的方案1，即僅依據損傷直接的殘疾情況進行評定，不考慮原有殘疾。有部分學者1認為應考慮傷者健康儲備較正常人更小，長期存在的殘疾導致健側功能權重增加，或者較正常人而言，損傷會導致“更”嚴重的后果，該情況下，采用方案1對傷者有失公平。方案2只考慮最終殘疾結果，不區分傷病關系，在根據《職標》進行評定殘疾時大多考慮方案2，該標準體現出對此類特殊人群利益的考量。方案3、4、5、7需要準確了解被鑒定人損傷前、后的病史信息，如缺少既往病史，無法評定原有殘疾等級。方案4的評定思路與美國《永久性殘損評定指南》中的“殘損關系確定”思路相近。方案5是基于本次損傷直接導致殘疾后果為基礎，結合美國《永久性殘損評定指南》中的“殘損關系確定”思路和日本渡邊富雄提出的“參

與度”進行計算的方法。例如，某傷者原有一側眼球缺失，本次損傷后另一側眼球也缺失，依據《分級》相應條款可得該傷者原有殘疾構成七級殘疾，本次損傷直接后果構成七級殘疾，損傷后最終結局“雙側眼球缺失”為二級殘疾，相差五個殘疾級別，于是在原有殘疾的基礎上“增五個殘疾級別”。考慮到導致增級的因素中不僅包括本次損傷，也應包括原有殘疾基礎，若兩次損傷的作用力分別為50%，因此由于本次損傷導致的“增級”為五級應乘以50%后再與單純本次損傷構成的殘疾等級相加，得出最終應為四級殘疾，即以四級殘疾的賠償系數對本次外傷進行賠償。方案6與日本渡邊富雄提出的“參與度”判斷方法相同，實踐應用中存在對于原有力大小判斷有些困難，而且受主觀因素影響較大的問題。采用方案6評定殘疾時，需要考慮主觀因素對參與度的影響。方案7對法官的協調能力和知識水平要求較高，且有承擔責任的風險。

4 對稱性器官殘疾等級評定及賠償系數確定

對稱性器官是不可分割的一個整體，當一側損傷后，另一側可進行代償。其殘疾評定具有復雜性，對于存在原有殘疾的對稱性器官損傷后的殘疾評定，鑒定人首先需要明確的是本次損傷是否造成與原有的殘疾同類型的后果。這里的同類型后果不應僅局限于“組織器官結構破壞”和“功能障礙”兩大類，應按照條款內容和實際情況進行更深層次的區分，例如視功能障礙中視力與視野損傷應屬于不同類型的后果。對于造成與原有殘疾非同類型后果的本次損傷，可以按照方案1，直接依照鑒定標準條款進行評定（圖1）。例如，某傷者雙手先天性缺指畸形，本次損傷致其左橈骨遠端粉碎性骨折，遺留有左腕關節活動功能障礙的損害后果，經分析得出本次損傷導致的損害后果與原有殘疾無關聯性，損傷致左橈骨粉碎性骨折骨折與遺留左腕關節功能障礙的參與程度為100%，可直接依照標準進行鑒定。而對于本次損傷造成與原有殘疾相同類型的損害后果，在進行評定殘疾及確定賠償系數時，一般需要區分以下情形（圖1）。

圖1 對稱性器官在不同情形下的殘疾等級評定

4.1 雙側均正常的對稱性器官損傷

對于雙側均正常的對稱性器官受損后的殘疾等級評定，我國現行殘疾鑒定標準編寫了大量詳細條款，鑒定人能夠依據現有的病歷資料和法醫學檢查，通過查閱條款進行評定。對于對稱性器官原雙側功能均正常，單側損傷后，往往因對側能夠對其進行部分代償的影響，其功能喪失程度不能夠單純的等同于雙側損傷的二分之一。現行標準在具體條款中體現出了這一考慮。例如，《分級》規定“一眼球缺失或萎縮”為七級殘疾，“雙眼球缺失或萎縮”為二級殘疾。根據《分級》或《職標》在實踐中進行殘疾等級評定多采用方案1。

4.2 一側原有殘疾的對稱性器官損傷

如果對稱性器官中的一側在此次損傷前已存在殘疾，那么此次損傷可能有以下幾種情況：（1）健側損傷；（2）病側損傷；（3）雙側損傷。根據《職標》評定，無論上述哪種情況，一般只適用方案2。根據《分級》評定時，上述不同情況所選用的評定殘疾方案不同。

單純從對稱性器官損傷造成的后果來看，對稱性器官的一側健康器官與對側原非健康器官并存，一側健康器官遭受損傷，在評定時，其對人體損傷后果加重，且損傷程度較正常人的一側遭受損傷的后果相對加重。根據《分級》評定，目前實踐中存在上述7個方案，比較公正的方案有方案3、4、5。建議根據具體實踐情況，基于公正原則及利益均衡原則選擇具體方案。例一：被鑒定人傷前左眼無光感，右眼視力正常。本次外傷致右眼損傷遺留右眼無光感，按照《分級》，原有八級殘疾，本次外傷直接導致八級殘疾，最終為二級殘疾。按照方案3，被鑒定人賠償系數為60%（五級殘疾）；按照方案4，90%（二級殘疾）減去30%（八級殘疾），被鑒定人賠償系數為60%；按照方案5，八級殘疾+50%×殘疾增量（8-2），被鑒定人賠償系數為60%（五級殘疾）。上述三種方案計算結果一致。按照方案6，90%（二級殘疾）×50%，被鑒定人賠償系數為45%，被鑒定人賠償系數偏小。例二：被鑒定人傷前左眼無光感，右眼視力正常。本次外傷致右眼損傷遺留右眼0.2，按照《分級》，原有殘疾為八級殘疾，本次外傷導致十級殘疾，雙側殘疾為六級殘疾。按照方案3，被鑒定人賠償系數為40%（七級殘疾）。按照方案4，50%（六級殘疾）減去30%（八級殘疾），被鑒定人賠償系數為20%。按照方案5，十級殘疾+50%×殘疾增量（8-6），被鑒定人賠償系數為20%（九級殘疾）。上述情況下，方案4和方案5的計算結果一致，較科學、公平，而方案3計算結果偏高。而按照方案6，外傷在最終殘疾結果（六級殘疾）中的參與度難以確定，無法計算賠償系數。

當一側原有殘疾的器官遭受損傷時，其對人體損傷后果加重，但損傷程度較正常人一側損傷的后果相對較輕。實踐中因受傷前器官功能情況的資料缺乏，無法確定原有殘疾級別，采用方案3、4、5無法計算，多采用方案6。如果受傷前器官功能情況的資料齊備，可以確定原有殘疾級別，那么方案3、4、5、6均可選擇；如果無法判斷本次損傷直接所致殘疾程度，那么方案5將受到限制，方案3、4、6均可選擇。實踐中多見受傷前原有殘疾情況無法確定，損傷直接所致的殘疾亦無法確定，僅可以確定最終損害后果的情況，只能采用方案6。例如：被鑒定人右眼原有低視力，具體視力不清，左眼視力正常。本次外傷致右眼損傷，遺留視力進一步下降，視力為0.02，只能按照方案6確定其賠償系數。

雙側器官同時遭受損傷，最終殘疾后果是原有殘疾及本次外傷共同參與后的結果。有學者主張在傷者患側器官在原有殘疾的基礎上再次遭受損傷，同時又在健側器官上發生損傷的情況下，可以提高殘疾級別。在實踐案例鑒定中，多采用方案6，亦可根據實際情況選用方案3、4、5：如果受傷前器官功能情況的資料缺乏，無法確定原有殘疾級別，那么方案3、4、5將受到限制；在無法判斷本次損傷直接所致殘疾情況下，方案5受到限制。

4.3 雙側均原有殘疾的對稱性器官損傷

本次損傷造成的后果“加重”了原有的殘疾的情況，也有可能存在未“加重”原有殘疾的情況，這時需要完全分離本次損傷的后果是有一定難度的，也要求鑒定人取得完整的原有殘疾的病歷資料進行傷病關系的因果分析。在完全分離本次損傷的后果有難度時，一般采用方案6進行評定。在計算本次事故造成的殘疾后果，功能障礙程度時，考慮本次損傷在最終后果中的參與度，由此計算出賠償系數。

綜上，目前對原患側器官再次損傷的案例報道較少，還需要更多的實踐經驗來完善相關鑒定思路與流程，鑒定人需要作出清晰的傷病因果分析，并在鑒定意見中說明理論依據。雙側損傷的情況可以結合上述健側與傷側損傷的情況綜合考量。

5討論

人體器官各司其職，其中對稱性器官之間存在著密切的相互聯系，其功能并非簡單的相加相減關系。例如，在一側聽功能損害后，僅憑健側耳大多數情況也不會影響日常生活，但如果雙側聽覺功能均喪失，則會大大增加生活的困難，甚至影響言語功能。因此，在殘疾評定中不僅需要準確評定各處損傷導致的后果，也需要在其中體現出對稱性器官功能之間的相互關聯，這就對標準的修訂與案件實踐有所要求。對于存在損傷與疾病（或原有殘疾）情況下，單純依據《分級》總則規定分析損傷和殘疾后果之間的因果關系，通過損傷在殘疾后果中作用力大小確定參與度方法不能滿足司法鑒定實踐需要。實踐中，對于對稱器官存在復雜的傷病關系情況下評定殘疾，作用力大小常無法確定或判定方法主觀性太強，易引起很大爭議，因而導致反復重新鑒定。目前，迫切需要針對對稱性器官存在傷病關系復雜的情況，建立一個相對客觀的評價方法。本文綜合鑒定實踐中經常采用的7種不同殘疾評定及確定賠償系數的方法，為鑒定人在司法實踐中面臨的各種復雜情況下進行參考。從嚴格意義上講，我國的鑒定標準建設尚處于初步階段。關于評定對稱性器官功能喪失的內容目前尚無明確的規定，我國法醫從業者秉著公平、公正與客觀的原則，在大量的案件實踐中整理出了一些實踐經驗，體現了對傷者利益的適當照顧。上文提到的方案3~7，就是實踐者通過參考國外評殘經驗與標準，并總結出核心思路而獲得的更適合我國現行體制的方案。方案5與GEPI中因果關系分配均考慮到合并原有殘疾的特殊人體再次損傷造成更嚴重的損傷后果，與單純損傷的評定結果有所差異；增級因素也參考了“渡邊模式”中對參與度的判定，是一些學者認為目前最為客觀公正的評定方法。對于對稱性器官功能喪失及導致后果的評價，各國評定標準的側重點有所差異。可以看出，GEPI中將損傷換算為人體功能的喪失百分數，使用復合計算法評價對稱性器官損傷的最終后果，《后遺障礙等級表》則是對多處損傷分別評定后判斷是否為加重障礙。《職標》作為保障傷者權益的標準，其晉級原則與后者類似，規定同一器官或系統多處損傷分別進行單項鑒定，以重者定級，等級相同則最多晉升一級。按照我國的殘疾等級劃分系統，根據GEPI中多項殘損復合公式計算不同殘疾等級轉化為WPI后發現，得出的殘疾率數值并不是連續的，不能夠完全涵蓋整體功能喪失的情況。在日后完善相關標準體系的過程中，仍需在總結實踐中的經驗，吸收國外先進的理論和經驗的基礎上完善標準條款，例如《分級》中關于對稱性器官不同損傷情況下詳細的殘疾評定規定等，使之全面涵蓋各種實際損傷情況，減少實踐司法鑒定中存在的爭議，更好地解決社會矛盾，促進我國法治建設，營造和諧守序公平公正的法治社會環境。