古代兒科內服膏方發展考略

張蓓蓓 曹成玲 司尚安 張桂菊

中醫藥防治兒科疾病具有獨特的優勢，其療效早已被國內外所公認。因劑型和口感所限，兒童服用中藥困難的現象時有發生。相對于湯、丸、散等劑型，膏方可以將藥物加工濃縮，并使用糖類進行矯味，更易被兒童接受。膏方是將在中醫理論指導下辨證處方的藥材經濃煎后摻入某些輔料而制成的半流質稠厚膏狀劑。筆者梳理歷代中醫古籍，探究兒科內服膏方的發展過程，以期為現代臨床應用提供參考。

1 秦漢時期

東漢末年，張仲景創制了用于內科疾病治療的大烏頭煎(治療寒疝腹痛)和豬膏發煎(治療黃疸)，煎膏制劑開始以明確的方名記載。張仲景對煎藥方法進行了詳細描述：“以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡”“上二味，和膏中煎之，發消藥成，分再服”，強調水盡膏成，在煎熬藥汁的過程中加入了蜜、豬膏以賦形。張仲景指出，膏劑服用劑量需要根據患者體質及病情變化靈活調整，“強人服七合，弱人五合，不瘥，明日更服，不可一日更服”[2]，是歷史上最早、最完善的內服膏類方藥的記載。

《本草經集注》對膏方的認識更為成熟深刻，書中有云：“藥有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒漬者，宜膏煎者”，根據中藥性質及治療需要將藥物劑型分為五種，已有煎膏的獨立劃分。該書對煎膏的加工方法做了具體論述：“煮膏，當三上三下，以泄其焦勢，令藥味得出。上之使匝匝沸乃下之，下之取沸靜乃上……”，認為加工煎膏需要文火、武火交替長時間煎熬，才能將藥物中的有效成分更好地提取出來[3]。

由此可見，早在秦漢時期中醫膏方已成為內科疾病診療中的一種重要劑型，且已有膏方制備的基本思路。在某些方面如對膏方進行長時間熬制和服用方法的因人、因病制宜思維與現代辨證論治體系不謀而合，這些皆為膏方在兒科領域的應用奠定了基礎。

2 唐宋金元時期

唐代開始出現用于兒科疾病治療的內服膏類方。如孫思邈《備急千金要方》[4]中的八味生姜煎(生姜、干姜、桂心、甘草、杏仁、款冬花、紫菀)，將藥汁濃縮如飴，加蜜收膏，功效溫肺散寒，化痰止咳，專用于小兒咳嗽氣逆之癥。《外臺秘要》[5]中“廣濟療小兒驚癇，體羸不堪，療子母五癇煎方”，將諸藥搗碎，加入蜜和薄泔，熬成飴糖狀，在制備方法上與現代膏方大體一致。可以看出，最初用于小兒疾病治療的“煎”劑即是兒科膏方的早期形式。與成人膏方有較大不同的是，蜜除了作為賦形劑，更多的是對內服中藥制劑進行矯味，緩解藥物口服口感之苦澀。由于不同時期人們對膏方認知和處理方式的差異，早期膏方并未有滋補強壯的特點，僅僅作為中醫八大劑型之一用于臨床疾病治療。

宋代秉承唐代膏劑的制備方法，在膏方的制作流程方面有了進一步發展，包括取汁、濃縮、成膏等程序，賦形劑更加豐富，有蜜、酥、鹿角膠等。如《顱囟經》[6]中療“孩子疳勞，肺氣熱，咳嗽，四肢漸瘦，心肺干”的地黃煎、《圣濟總錄》[7]1615中用于“小兒頻驚，壯熱欲作癇”的柴胡煎、《小兒衛生總微論方》[8]中治療小兒咳嗽的生姜煎，制作均經過慢火反復多次熬制濃縮，加蜜、酥等煎如餳或飴而成。新的中草藥及動物成分被不斷引入組方，膏方的病證適用范圍逐漸擴大，治療涉及小兒發熱、咳嗽、驚癇、疳積、麻疹、鼻衄等疾病。這一時期開始出現少數用于小兒慢病、虛證調補的膏方，如《幼幼新書》所載的辰砂膏(附子、天南星、全蝎、羌活、朱砂)[9]304專治小兒慢驚；《是齋百一選方》[10]中的掌胃膏(人參、白術、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、白豆蔻、陳皮、沉香、枇杷葉、青皮、丁香、木香、藿香、砂仁)功效益氣健脾，溫中止瀉，用于小兒脾胃虛弱所致的嘔吐泄瀉諸癥。在命名上，“膏”逐漸取代“煎”，如《魏氏家藏方》的烏犀膏(川烏、天南星、玄參、薄荷)、《幼幼新書》的茯神膏(茯神、僵蠶、全蝎、朱砂)、《衛生總微》的和胃膏(人參、藿香、水銀、枇杷葉、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、硫黃)等。

唐宋時期有民間醫學愛好者和官方政府人員對流傳于世的醫學典籍、民間驗方進行搜集整理，編撰成冊，有力地促進了膏方的傳承和發展，其中具有代表性的是民間兒科專著《幼幼新書》和政府官修方書《太平圣惠方》。《幼幼新書》收集宋代以前兒科膏方數十首，有用于小兒慢驚的脾風膏(天麻、朱砂、人參、川芎、干蝎梢、白僵蠶、牛黃、龍腦、麝香)[9]308、治療小兒有蟲、心腹痛甚的補胃膏(良姜、肉桂、肉豆蔻、干漆、烏梅)[9]1244和調理小兒脾胃不和的人參膏(人參、白術、丁香、藿香，白豆蔻)[9]802等，但治療范圍較為狹隘，以“麻痘疳驚”四大主癥為主。《太平圣惠方》收集兒科內服膏方十余首，臨床應用兼具補益和治療疾病，如治療小兒鼻衄不止的生地黃煎(生地黃、刺薊、杏仁)[11]2863和治療小兒脾胃久虛的五香煎(丁香、沉香、麝香、木香、藿香、白術、訶黎勒皮、陳橘皮、白茯苓、炙甘草、黃芪、生姜汁)[11]2683。通過搜集發現宋代及以前兒科膏方以脾系類方的數量最多，說明古人在應用膏方治療兒科疾病時尤為重視小兒的脾胃調理。然而，此時期膏類制劑的組方用藥不乏有毒之品，部分方藥組成中包含朱砂、水銀、干漆、鐵粉、全蝎等毒性物質，并不適宜長期服用，需要我們取其精華、去其糟粕，靈活傳承發展。

金元時期的兒科膏方基本沿襲唐宋風格，在命名上“膏”完全取代“煎”字，并從湯散劑中獨立出來，開始作為一個獨立劑型被錄入各大方書之中。如元代曹世榮在《活幼心書》一書單列“丸膏門”對兒科膏方進行記載。

3 明清時期

及至明清，兒科膏方的發展有了長足進步，進入成熟階段。膏方數量大增，廣為各類方書記載。民間醫家應用膏方的醫案眾多，百家爭鳴，各有特色。

3.1 相關論述增多

明代龔延賢在《壽世保元》里對膏方在概念、制法和功效等方面做了具體闡述[16]18。龔延賢指出，膏劑“熬成稠膏也……取其如飴，力大滋補膠固，故曰膏者膠也”，功效偏于補益；應根據藥物性質和病情需要選擇合適的煎藥用水，除了用水對中藥材料進行煎煮外，還可以酒為溶質進行煎熬，“或水或酒隨熬渣，猶酒煮飲之”；煎藥時間宜久，“渣滓復煎數次，絞取濃汁”；在使用上“去久病用之”。說明此時期醫家對膏方的概念、制作方法和功效特點的認識均已較成熟，膏方在體虛與病后調補的重要作用得到了充分認可，這與現代膏方具有滋補強壯作用的觀點相同。清代吳師機在《理瀹駢文》[17]一書中對膏方治病機制、加工方法及臨床應用等進行了詳細論述及較完整的總結，認為疾病外治之法與內治之法相通，提出“膏方取法，不外于湯丸，凡湯丸之有效者皆可熬膏”，多辨證選取內服湯丸制成膏藥用于疾病治療。清代《市隱廬醫學雜著》[18]有云：“小兒不肯服藥，十有八九；即服，亦不得多，非大劑濃煎，必不勝病”，亦提倡對小兒服用的湯藥進行濃縮。

3.2 名稱相對統一

明清時期膏方命名更加明確，不再使用“煎”字，如《永樂大典》所載治療小兒衄血、吐血、下血的黃芩膏，《痘疹傳心錄》可用于小兒盤腸內吊的鉤藤膏，《嬰童類萃》中有潤肺化之功的二黃膏，《治疹全書》中的用于疹后火邪克金所致的咽喉腫痛、痰涎咳嗽的集雪膏，《雞鳴錄》收錄的治療胎毒鵝白痰盛的黃地膏，均以“膏”命名。

3.3 工藝日臻成熟

明清膏方的制備方法在前人的基礎上進一步完善，形成了較為規范的工藝流程。例如，吳謙《醫宗金鑒》[19]治“男婦小兒憂思氣郁，瘰疬堅硬”的夏枯草膏(夏枯草、當歸、白芍、玄參、烏藥、浙貝母、僵蠶、昆布、桔梗、陳皮、川芎、甘草、香附、紅花)，制作是先將藥物反復煎煮、熬成濃汁，令藥水成膏，再加蜜而成。謝玉瓊《麻科活人全書》[20]的天真膏(生地黃、麥冬、玄參、茯苓、紫菀、知母、陳皮、桑白皮、沙參、黃芪、薏苡仁、大棗、牡丹皮、茯神、當歸身、白術)，則是將中藥“以長流水浸”，用文武火緩慢煎熬，“水減”“再添水”“去滓”“再熬”，最后加蜜和成膏。膏方的加工方法不盡相同，但都包含了浸泡、煎汁、濃縮、收膏等程序，比先前各時期的膏方制作方法更加固定，且與現代膏方的制作過程基本一致。此外，縱觀明清醫書，膏方制成之后大多要求儲存在瓷罐中。考古研究表明，古代瓷罐“敞口、短肩、鼓腹”[21]，容量大，取用方便；且瓷罐不同于銅鐵器皿，性質穩定，避免了容器生銹而影響藥物的使用，為膏方藥效的發揮提供了客觀條件支持。

3.4 經典名方迭出

明清時期膏方數量明顯增多，功用主治日趨多樣化，廣泛用于兒科各種虛實類疾病的預防及治療。例如《攝生眾妙方》[22]中的龍鳳膏有預防痘疹之功，《萬氏家藏育嬰秘訣》[23]中的參砂膏能通心氣，可用于治療小兒癲癇，《赤水玄珠》[24]中的香橘膏專治小兒吐瀉。此外還有《古今醫鑒》[25]中的寧嗽膏，以及《古方匯精》[26]中用于治療童子癆之初起發熱咳嗽、陰虛盜汗、脾胃不香諸癥的益陰養榮膏，皆為后世遣方用藥提供了寶貴經驗。這一時期的醫者善用經方，多方相融，在臨床應用中更加重視辨證用藥及顧護脾胃，且不拘泥于補益之效，膏劑名方競相出現[27]。最具代表性的當屬明代龔廷賢所著的《壽世保元》，書中卷八所載的助胃膏(人參、白術、白茯苓、丁香、木香、砂仁、白豆蔻、肉豆蔻、肉桂、藿香、甘草、陳皮、山藥)[18]229以四君子湯加味而成，能行氣運脾溫胃，用于治療小兒脾胃虛寒所致的飲食不進、腹脅脹滿、腸鳴吐瀉等癥，用法上強調米湯化下以顧護脾胃。該書中的保嬰五疳膏(青皮、橘紅、白術、白茯苓、麥門冬、使君子肉、山楂肉、炒麥芽、金櫻子、金櫻子肉、芡實仁、蓮心肉、甘草)[18]224既可用于小兒保健以預防疾病的發生，也可用于體虛患兒的體質調補，對于小兒五疳潮熱諸癥尤為適宜，療效確切，沿用至今。在此時期，中藥膏方的組方用藥較為靈活，有些組成相對簡單，由三、五味或十余味組成，且藥量較輕；有些組成相對復雜，如晚晴《張聿青醫案》中列有膏方專述，其膏方多由20、30味甚至更多中藥配伍而成[28]，但組方用藥均符合中藥配伍及中醫辨證施治原則。至此，膏方成為繼湯、丸、散等劑型之后兒科疾病治療的臨床常用劑型之一。

3.5 膏方丸藥并用

明清時期不少醫家繼續沿襲前人做法，將內服膏方制成丸藥服用。在此時期，以膏方制成的丸藥不單純為方便存儲，更是考慮了小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”及丸藥“緩也”的特點，多用于體質虛弱患兒的病后調理以及毒副作用較強的中藥膏方的加工處理。如此操作，一則使藥效更加和緩，二則減毒以降低毒副作用，更適合體虛兒童服用，且在服用時常以湯藥為引，更大程度發揮膏方的功效。例如《證治準繩》[29]治療小兒急慢驚風、臍風撮口的劫風膏，將皂莢在溫水中“慢火熬成稀糊”，再加醇醋半兩，和威靈仙藥末為丸。服用時則需將此膏一丸或兩丸，溫水化開呈濃稠狀服用。王肯堂認為小兒急慢驚風、臍風撮口表現不同，但皆本之于痰，小兒肺脾常虛，衛外不固，風邪入中，與痰膠結，發為本病。方中以威靈仙為君，辛散走竄疏通經絡，佐以皂莢祛痰開竅，醇醋活血化瘀。將膏方制成丸藥，減少了藥物用量，降低了烈性藥物對患兒胃氣的損傷。《醫學綱目》[30]中的萬安膏(木香、沉香、檀香、香附、檳榔、白術、肉豆蔻、薄荷、人參、甘草、辰砂、琥珀、真珠、青黛、犀角、黃芪、麝香、使君子、天竺黃)將諸藥煉蜜為丸，用于治療小兒脾胃不足之虛證。用法上強調以米湯、蜜水為引，助君藥調脾順氣，有“肝欲緩，急食甘以緩之”之意。

3.6 發揚藥食同源

中醫學“藥食同源”理論歷史悠久，早在《黃帝內經》就有“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”的記載，將藥物四氣五味理論應用于食物，以食物之偏性糾正人體體質之偏頗。與單純藥物相比，藥食同源之品性味平和，毒副作用小，具有調養、保健、治病等多重功效，且口感佳，更適合慢性病患者及需要緩慢調理者長期服用[31]。隨著養生保健觀念的普及和膏方理論的成熟，明清時期藥食同源之品被大量引入膏方之中，兒科不少膏方中藥食同源之品或單獨使用、或與藥物合理搭配，用于臨床疾病治療和體質調理。如清代《馮氏錦囊秘錄》[32]治療小兒哮喘的潤肺化痰膏，用茯苓四兩、麥冬四兩、貝母二兩加入蜜和大白梨汁各一斤、核桃肉四兩而成，其中梨汁和蜜的用量為全方之首。《種杏仙方》[33]中的楂梨膏，制作是將鮮山楂、甜梨取汁濃縮，再加蜜熬成，功用健脾潤肺，用于肺脾氣虛之癥。《證治準繩》[29]載有地黃膏(郁金、豆粉、炙甘草、馬牙硝、生地黃汁、蜂蜜)，功用清熱解毒，清心涼血，可用來治療小兒胎熱所致的重舌。《嬰童類萃》[34]中的二仙膏，用陳川米(姜汁拌濕一宿，炒熟)和山藥(微炒)制成，服用時“白滾湯調下，加白砂糖一匙”，治療小兒脾虛久泄不止，療效確切。以食物的藥用價值來防治疾病，性質平穩，作用和緩，不損傷正氣，對各臟腑器官尚未發育成熟的嬰幼兒和病后體虛患兒尤為適宜。

3.7 “開路方”萌芽初起

急則治其標，緩則治其本，中醫學認為邪盛正虛時首當祛邪，不可貿然進補；即使進補，也需攻補兼施。《湯液本草》有言“湯者，蕩也……去大病用之”，而膏類制劑藥性平和、作用和緩，更適合虛證緩慢調養[35]。基于此觀點，明清時期部分醫者在治療兒科疾病，尤其是面對虛實夾雜類疾病時，常先使用湯劑祛除實邪，再辨證使用膏方進行緩慢滋養，用于輔助正氣，益氣養血，糾正氣血陰陽之平衡。如程杏軒在余氏幼子“癉瘧誤治轉搐搦”醫案中有“方擬六味地黃湯……服藥痰平熱退，不搐不煩，另制膏子藥與服”[36]的記載，明確將膏方用于疾病后期邪去正虛之時。《續名醫類案》[37]總結了歷代醫家治療小兒急驚風的經驗，秉承急驚風“乃痰火閉也”的觀點，提出兒童急驚風的治療應先通關開竅、清熱滌痰，祛除患兒體內大部分邪毒，然后用膏方清熱養陰，補虛糾偏。通過辨證處方湯劑等蕩滌患兒體內余邪，不僅為膏方的消化吸收開辟道路，避免了“閉門留寇”的發生，同時通過觀察服藥后的反應，醫家可以選擇更有針對性的藥物，從而使膏方效果更加理想，可謂是兒科膏方發展史上的一大創舉。

4 小結

縱觀歷史，兒科內服膏方源遠流長，在傳承中不斷發展創新，對兒科防病保健發揮了巨大作用。隨著人們養生意識的提高和中醫治未病思想的普及，膏方作為中藥方劑的重要劑型之一，臨床應用日益增多，其味道可口、服用方便、療效可靠，備受患兒和家長的喜愛。然而現代兒科膏方在對癥選方、藥物組成與用量、制作與質量控制、療效評價與用藥安全等方面尚無統一標準，需要我們在繼承古代精華、傳承前人膏方經驗的基礎上，深入開展基礎與臨床研究，為兒科膏方的應用提供規范指南。