高飛以發越法治療單純皰疹病毒性瞼皮炎驗案一則

吳博 李素那

1 病案摘要

患者，男，60歲，2020年1月14日初診。主訴：雙側外眼角紅癢微痛10天?；颊咦栽V10天前無明顯誘因出現雙側外眼角紅癢，逐漸加重至雙眼角紅癢痛，局部出現潰瘍滲出，伴雙目畏光流淚，癢澀難睜。于1周前就診于當地醫院，按皮膚感染給以頭孢曲松抗感染、更昔洛韋抗病毒以及紅霉素眼膏局部應用，治療5天后癥狀不但無緩解，而且紅癢加重蔓延至雙眼瞼，后當地中醫診所予以“瀉黃散合五味消毒飲”3劑，依然無效。為求進一步診治，患者通過網絡就診于高飛主任醫師門診，就診時雙側外眼角、上下瞼紅癢，雙外眼角局部有潰破、滲出以及疼痛，伴有雙目畏光流淚，癢澀難睜，舌質黯，苔白厚(圖1)，脈因遠程就診不見?？淘\：患者患病近一個月來外出聚餐較多，飲食油膩，睡眠不規律，二便正常；既往高尿酸血癥病史10年；未做相關實驗室檢查。西醫診斷：單純皰疹病毒性瞼皮炎；中醫診斷：風赤瘡痍，辨證為濕熱蘊脾、風寒外束，內外邪氣凝結發而為毒，既往應用“瀉黃散合五味消毒飲”清熱解毒、醒脾利濕效果不佳，為外邪不發、內郁不解所致，故當內外雙解，應用麻黃連翹赤小豆湯合赤小豆當歸散加減，處方：赤小豆15 g、當歸9 g、杏仁9 g、蔓荊子12 g、麻黃9 g、生姜30 g、連翹9 g、桑白皮15 g、蟬衣6 g、炙甘草6 g，水煎服，每日1劑，早晚分服，共3劑。

2020年1月16日網絡復診：上述藥方服用2劑之后，患者外眼角潰瘍愈合，紅癢減輕十之六七(圖2)，仍有輕微畏光、癢澀。囑患者按之前藥方再服用4劑。

注: 癥狀表現：雙側外眼角、上下瞼紅癢，雙外眼角局部有潰破滲出，伴有雙目畏光流淚，癢澀難睜，舌質黯，苔白厚。

注: 外眼角潰瘍愈合，紅癢減輕十之六七。

2020年1月20日網絡復診：上述4劑中藥服完之后，患者雙目外眼角潰瘍愈合，無瘢痕，雙目紅癢消失，畏光、癢澀感消失(圖3)，囑患者停藥。

注: 雙目外眼角潰瘍愈合無瘢痕，雙目紅癢消失，畏光、癢澀感消失。

2 討論

發越法為綜合應用溫法、汗法、和法等治法鼓舞陽氣、祛邪外出，其應用要點為衛陽不足、邪束于表，其藥物多為辛甘?！秱s病論》中多用發越之法，發越法是六經辨證的核心治法之一。麻黃連軺赤小豆湯是發越法治療虛實夾雜證內外同治的代表方劑。

2.1 發越法的臨床應用要點

衛陽虧虛難以祛邪外出者可用發越法。衛氣生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脈外，其性剛悍，具有溫養內外、護衛肌表、抗御外邪、開闔汗孔等功能?！鹅`樞·本臟》：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”衛氣是人體抵御外邪的第一道防線，也是祛邪外出的主要力量。若脾胃不足或脾胃為寒濕、濕熱所困，則水谷化生衛氣不足，體表衛外機能失常，從而易于感受外邪，且衛氣不足而難以祛邪外出，此時應用辛甘藥物既可以鼓舞陽氣又能發散外邪?！秲冉洝氛J為“其高者，因而越之；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”，因此，在皮、表、頭面之邪可用發越法。

2.2 案例分析

單純皰疹由人類單純皰疹病毒I型感染所致，多侵犯皮膚黏膜交界處，眼瞼為其好發部位之一，靠近瞼緣時可波及眼角，導致單純皰疹病毒性眼瞼炎，其感染途徑包括直接接觸、唾液及皮膚損傷[1]。該病的臨床表現主要為眼瞼部密集水泡以及灼熱疼痛[2]，在眼科門診的發病率較高?，F代醫學認為本病具有自限性，多數患者于1～2周痊愈，治療以口服抗病毒藥物結合局部應用抗病毒藥膏與干燥劑為主。臨床常見本病遷延數日、反復發作，給患者生活帶來極大困擾。中醫認為，單純皰疹屬瘡瘍范疇，根據瘡瘍發病位置而有不同病名，發于眼部時稱為“風赤瘡痍”，病因為脾胃蘊積濕熱，復受風邪，風濕熱三邪結于胞瞼。

風赤瘡痍是指胞瞼皮膚紅赤如朱，灼熱疼痛，起水皰或膿皰，甚至潰爛的眼病。該病名源于《秘傳眼科龍木論·風赤瘡痍外障》：“風赤生于脾臟家，瘡生面瞼似朱砂，烏珠潔凈未為事?！盵2]該病類似于西醫學的病毒性瞼皮炎、過敏性瞼皮炎等，其中醫分型有脾經風熱、風火上攻、風濕熱毒、肝脾毒熱四種[4]。單純皰疹病毒性瞼皮炎的中醫病機為脾經蘊熱，外感風邪，外感風熱邪毒引動內火，風火之邪上攻胞瞼，脾胃濕熱中阻，土盛侮木，脾病及肝，肝脾同病，復感風邪等因組成。而西醫學則已明確該病與人單純皰疹病毒感染有關，尤其是在免疫功能低下者中更為常見[5]。而《世醫得效方·眼科》還認為該病“若經久不治，則生翳膜”，可見本病不僅會影響容貌，甚至還會出現黑睛生翳。該病若治療不及時或不當，則易誘發皮膚感染、角膜炎，對患者容貌或生活質量造成影響[5]。

本案患者素來體健，飲食肥甘后出現雙側外眼角紅癢，局部潰破滲出，逐漸發展至雙目眼瞼紅癢，伴畏光流淚，癢澀難睜，不伴有全身癥狀，舌質黯，苔白厚。根據癥狀西醫較為明確地診斷為單純皰疹病毒性瞼皮炎，該病屬中醫“風赤瘡痍”?；颊唢嬍撤矢省⑵鹁邮Се轮薪惯\化失常，水濕不化久而蘊脾生熱，此為內因，乃發病之基礎。五輪學說認為上下眼瞼，屬于肉輪，為脾經所主，《食醫得效方·眼科》認為本病“因風熱生于脾臟”。濕熱循經上行至眼瞼復感冬日風寒邪氣，故出現紅癢腫澀。腫癢為風，脾熱則眼瞼皮膚紅赤，風寒外邪與濕熱內合，郁熱成毒，蝕于外眼角則局部出現潰瘍滲出。本案患者眼瞼紅赤腫癢而疼痛灼熱不重，且舌苔厚膩而不黃，審證求因，可知風重熱輕，故當治以發越之法，祛風透熱給邪以出路。因此，本案例處方以麻黃連翹赤小豆湯合赤小豆當歸散為主，加蔓荊子與麻黃、生姜取“四味大發散”之散寒祛外障之意，加蟬衣祛風止癢。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262 條，原文謂：“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之”“麻黃二兩、連軺二兩(連翹根)、杏仁四十個(去皮尖)、赤小豆一升、大棗十二枚(擘)、生梓白皮一斤(切)、生姜二兩(切)、甘草二兩(炙)”。本案以連翹代連軺，桑白皮代生梓白皮。麻黃連翹赤小豆湯為張仲景治濕熱內瘀陽明兼有表證之身黃所設，而現代臨床將其應用擴大為黃疸、水腫、皮膚斑疹身癢等多種疾病[3]，其治證核心病機為內有郁熱外有邪。赤小豆當歸散見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第13條：“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑；若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之”，主治陰陽毒內熱成膿之“目赤如鳩眼”。兩方加減合用，以麻黃、生姜、蔓荊子辛溫散寒合《內經》“其高者，因而越之”之意，又取《眼科奇書》“外障是寒”四味大發散以辛溫散陳寒之法；以桑白皮、連翹清肌表之郁熱，赤小豆排膿，杏仁宣肺，當歸和血，蟬衣止癢，全方嚴謹，用藥精煉，故起效迅捷。

2.2.1 發越外邪，給邪出路是治療關鍵 關于“風赤瘡痍”的病名，《秘傳眼科龍木論》曰：“此眼初患之時，或即癢痛，作時發歇不定，或出多淚，遂合瞼肉瘡出。”初起眼瞼灼癢紅腫，繼之可紅赤如涂丹砂，起水泡，滲出粘液，破后則糜爛，膠粘結痂。《沈氏尊生書》認為本病“由脾臟風熱蘊結”，現代臨床多認為脾胃濕熱，復感風邪為其致病原因，但治療上主張“治療不以祛風為主，而以清熱瀉火除濕為主”[2]。筆者認為濕熱內生于脾胃，循經出表至眼瞼，本有濕熱從里出外順傳之勢，復感風邪，內外邪氣郁滯于肌膚而出現腫癢灼熱及水泡破潰，若不祛外邪而以清熱除濕為主則邪無出路，這也是本案例中前醫以“瀉黃散合五味消毒飲”治療無效的原因。張山雷《瘍科綱要》云：“要之凡治瘍患，茍有六淫為病，必先撤其外淫之邪，而癰腫乃有消散之望?！惫手委煴静‘敱砝锿危瑑纫郧鍩岢凉?，外則疏表祛風，使邪有出路。

2.2.2 外障不獨為火證，也可因寒而發，用藥當取辛溫發散之品 中醫眼科疾患分為外障眼病和內障眼病，“風赤瘡痍”屬外障眼病，歷代醫家因外障眼疾發病急驟且紅腫癢痛多似火證，多從火熱立論，用藥以寒涼為主。但頭為諸陽之首，眼為清陽之竅，風寒之邪善上行而傷陽，故目竅亦可受風寒外束而成外障[6]。清末眼科專著《眼科奇書》認為“外障是寒”，打破了“目不因火則不病”的傳統看法，治療外障則以“四味大發散”“八味大發散”發散陳寒，藥用麻黃絨、蔓荊子、北細辛、藁本、老姜、防風、羌活、白芷、川芎等辛溫之品?，F代臨床研究也驗證了外障病如急性結膜炎、病毒性角膜炎、翼狀胬肉等屬風寒外束型用辛溫發散效果良好[7]。高飛主任臨床善用辛溫發越之法，麻黃為其常用藥物之一，認為麻黃性味辛溫，開泄肌表之力峻，善驅散郁閉于表之風寒邪氣，故凡有肌表感受風寒而有郁滯之象的腫癢痛均當用麻黃。

綜上，外障非獨火證，六淫皆可導致外障。外障病“風赤瘡痍”為外有風寒內有濕熱，內外邪氣郁滯，應當以辛溫藥物散其邪氣，給邪以出路。