從肝脾腎論治雙眼玻璃膜疣樣視網膜色素上皮脫離1例及12年隨訪

趙芳 張紅

1 病案摘要

患者，女，69歲，2009年2月26日首診，主訴：雙眼視力下降半年余，口干，少津，納可，眠差，二便調，有時干，舌紅，苔厚，脈細。查體：視力：右眼0.4，左眼0.12。雙眼晶狀體皮質片狀混濁，視盤界清色可，后極部散在大量玻璃膜疣，部分融合，合并黃斑區色素紊亂(圖1A、2A)。雙眼眼壓正常。診斷為：雙眼干性老年性黃斑變性；右眼黃斑前膜。辨證為肝腎陰虛、痰濕阻滯，治以滋補肝腎、清熱化痰為法，先后間斷服用天王補心丹、蒿芩清膽湯等治療，全身癥狀有所改善，眼底未見明顯變化，遂就診于外院。

復診(2016-05-30)(圖1B、2B)：視力：右眼0.12，左眼0.06。患者雙眼視力較前明顯下降，口苦口干，心煩失眠，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。查體：右眼后極散在玻璃膜疣，黃斑區瘢痕形成；左眼較前加重，玻璃膜疣大片融合(左眼視網膜色素上皮脫離高度：630 μm)。辨證：氣機不暢，痰濕熱蘊結。處方：柴芍湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、黨參10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、當歸10 g、白芍15 g、炒棗仁20 g、生地15 g、炒知母10 g。期間患者間斷復診，均隨癥加減。

復診(2017-07-31)(圖1C、2C)：右眼0.15，左眼0.06。患者視物較前略好轉，口干、入夜尤甚，口苦，夜寐差，舌紅，苔剝，脈細。查體：左眼黃斑區上方玻璃膜疣消退，色素上皮脫離較前好轉(左眼視網膜色素上皮脫離高度：594 μm)，辨證：肝脾不調，氣滯水停。處方：生地20 g、黃連10 g、茯苓15 g、當歸10 g、丹參10 g、柴胡10 g、白芍15 g、生白術10 g、夜交藤15 g、合歡皮10 g、黨參15 g、玄參15 g、知母10 g。后連續服藥。

復診(2018-10-16)(圖1D、2D)：視力：右眼0.15，左眼0.06。患者視力穩定，全身癥狀較前明顯改善，舌紅，苔剝，脈沉。查體: 左眼眼底玻璃膜疣基本消散，色素上皮下液體基本吸收。處方：四物五子湯加減：楮實子12 g、菟絲子12 g、枸杞子12 g、車前子12 g、女貞子12 g、墨旱蓮10 g、茯苓10 g、白術12 g、天花粉10 g、獨活10 g、桑寄生12 g、桑葚12 g、山萸肉12 g、雞血藤15 g、覆盆子12 g。后停藥，隨訪3年，患者雙眼眼部情況穩定(圖1E、2E)。

2 分析與討論

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是一種黃斑退行性疾病，是嚴重和不可逆視力喪失的主要原因。玻璃膜疣是AMD的典型改變，“脂質墻”學說認為Bruch膜中液壓的導電性受年齡影響逐漸下降，從而直接影響視網膜色素上皮與脈絡膜之間的物質運輸，尤其是脂蛋白的運輸，這些細胞外物質沉積于視網膜色素上皮細胞下形成玻璃膜疣[1-2]。隨著疾病的發展，軟疣逐漸融合，形成玻璃膜疣樣視網膜色素上皮脫離(drusenoid pigment epithelial detachment，DPED)。DPED最終會進展為脈絡膜新生血管或地圖樣萎縮，被認為是AMD進展的主要危險因素。中醫藥治療該病有其獨特的優勢。

注: A(2009-02-26)：眼底黃斑區散在大量玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脫離伴黃斑前膜；B～E(2016-05-30、2017-07-31、2018-10-16、2021-02-10)：黃斑區玻璃膜疣基本消散，中心凹處視網膜局限性萎縮，OCT示網膜下積液吸收，網膜略變薄。

注: A(2009-02-26):眼底黃斑區散在玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脫離；B(2016-05-30):眼底玻璃膜疣較前增多，RPE隆起增高；C(2017-07-31):黃斑區上方玻璃膜疣消散，OCT示RPE脫離較前略好轉；D(2018-10-16):眼底玻璃膜疣基本消散，余RPE脫離基本消失；E(2021-02-10):眼底玻璃膜疣全部消散，RPE脫離消失。

2.1 病機—肝脾不調，痰濕凝滯

筆者采用中醫取象比類的思維，認為玻璃膜疣屬痰飲凝結，水濕停滯。本病多發于50歲以上，女性多見，平素情緒多抑郁、焦慮。本病初期急則治其標，病機以肝郁困脾，痰濕凝滯為主。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主中央，為水液代謝的樞紐，若脾虛失司，則水液不得正常吸收、轉輸、布散，痰濕內生。脾為濕困，水谷精微不能化生氣血以滲灌四傍，目失濡養，神光不得發越，在眼底表現為色素脫失。脾虛土壅木郁，“肝喜調達惡抑郁”，肝木不舒，故患者長期焦慮、失眠。肝脾不調，則氣機不行，水液運行受阻，痰濕內生。痰飲水濕侵犯目竅，在眼底積聚為玻璃膜疣。生成的水濕既是病理產物又可作為繼發的致病因素再次阻滯氣機，致病情加重，病久可影響血液運行，絡阻血瘀，甚者敗絡(眼底新生血管)形成，或病久氣血不足，終至地圖樣萎縮。本病病位在肝脾及瞳仁，臨床多采用柴芍湯加減(柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、茯苓、澤瀉、當歸、白芍、炒棗仁、生地)治療。柴芍湯由《傷寒論》的小柴胡湯合《金匱要略》的當歸芍藥散化裁而來。方中柴胡疏肝理氣，寓意“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”；黨參、半夏、茯苓、澤瀉、白術健脾化痰除濕；當歸、白芍、川芎養血活血，寓意“治痰要活血，血活則痰化”，痰濕郁久易于化熱，酌加黃芩清郁熱，甘草調和諸藥。小柴胡湯疏通氣機，通調水液代謝，配合當歸芍藥散養血活血、健脾利水，肝脾兩調，氣血同治，全方能通調手少陽三焦之氣液升降，行氣利水散滯[3]。

2.2 分期治療

2.2.1 早期疏肝理氣，健脾化痰治其標 本例患者為老年女性，平素失眠、焦慮，憂思傷脾，土壅木郁，肝脾不調，痰濕內阻，損傷目絡，疾病乃生。患者在2009年到2016年間曾間斷服用天王補心丹、蒿芩清膽湯等治療，未見明顯改善。復診時左眼PED較前增大，綜合患者全身及眼底癥狀，考慮從肝脾論治，遂采用柴芍湯加減治療。方中當歸配伍白芍、生地，益血之虛兼泄肝木，氣血同調、肝脾同治；柴胡配伍黃芩，一升一降，和解少陽，疏泄三焦；色素上皮脫離，予半夏、黨參、澤瀉、茯苓，健脾利濕化痰；炒棗仁養血安神；炙甘草調和諸藥。兩方合用，肝脾同調，氣血同治，痰濕去，水腫消，患者左眼PED逐漸消失。患者間斷服藥1年后，視力穩定，眼底黃斑上方玻璃膜疣消失，全身癥狀明顯改善。患者時有失眠，予加用夜交藤、合歡皮安神；舌紅，加黃連、玄參以清熱，丹參清熱活血以加強利水之功。間斷服藥1年余，患者眼底玻璃膜疣基本消失，OCT示色素上皮脫離基本消失，疾病病程轉為晚期。

2.2.2 晚期需補益肝腎以治其本 DPED晚期，雖色素上皮脫離消失，但常伴隨著色素改變及減退(視網膜色素上皮的變性和紊亂)、鈣化玻璃膜疣的積累(消退玻璃膜疣和凋亡視網膜色素上皮細胞的終產物有關)及視網膜局灶性萎縮[4-5]，甚至最終發展為明顯的地圖樣萎縮。且視網膜色素上皮與Bruch膜/脈絡膜毛細血管復合體的長期分離會引起視網膜色素上皮功能的下降和光感受器的死亡[6-7]，導致視力恢復欠佳。此時疾病遷延日久，患者肝腎不足，眼底脈絡失于滋養，治療以補益肝腎為主，臨床上常采用四物五子湯或杞菊地黃湯加減以補益肝腎明目。本例患者后期眼底萎縮失于滋養，兼久病腎虛，以四物五子湯加減補益肝腎明目，隨訪至今患者眼底及視力均較穩定，未見復發。積極早期中醫藥干預，可促進滲出吸收，延緩視網膜色素上皮萎縮進展，有助于穩定視力。