絡虛通補法聯合揉筋正脊手法對椎動脈型頸椎病患者頸肌MRI影像學指標及頸椎功能的影響

楊波 陳清清 儲紅英

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是較常見的頸椎病類型，因椎—基底動脈供血不足所致[1]。CSA病情隱匿，患者普遍存在眩暈，還可能伴視物不清、頸項部僵硬等癥狀。既往調查數據顯示CSA好發于中、老年人群，近些年CSA患病人群呈低齡化趨勢[2-3]。中醫綜合療法治療CSA能取得較滿意的臨床效果[4]。依據“筋骨并重、骨正筋柔”理論，針對“骨錯縫、筋出槽”的病理基礎，有研究選用揉筋正脊手法，通過柔筋正骨、理氣通絡、整復錯位等，促使“骨合縫、筋入槽”，恢復椎體穩態，維持“筋束骨、骨張筋”[5]。本研究選取的CSA病例辨證分型均屬氣虛血瘀型，宜從虛論治、從瘀論治。依據“久病入絡”理論，立足本研究選取CSA病例的證型特征與病因病機分析結果，本研究擬采用絡虛通補法，以補為體、以通為用，運用“補虛通絡”治則治療氣虛血瘀CSA，恢復椎動脈供血，實現治病目的[6]。本研究嘗試采用絡虛通補法聯合揉筋正脊手法治療CSA，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年1月至2021年12月間海安市中醫院收治的80例CSA患者，按隨機數字表法分2組，對照組(n=40)女22例，男18例，年齡35～55歲，平均年齡(43.56±4.49)歲，病程0.9～2.9年，平均病程(1.83±0.51)年；研究組(n=40)女25例，男15例，年齡34～58歲，平均年齡(44.03±4.78)歲，病程0.8～3.2年，平均病程(1.94±0.46)年。經統計分析，兩組患者的基礎資料間不存在差異，具有可比性(P>0.05)。

本研究已通過海安市中醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)均診斷為CSA[7-8]，經影像學檢查等證實；(2)中醫辨證分型均屬氣虛血瘀型[8]；(3)可正常溝通、交流，認知清楚；(4)自愿參與本次研究，且知情同意。

1.3 排除標準

(1)4周內接受過CSA相關治療；(2)耳源性眩暈等所致眩暈；(3)惡性腫瘤，或患有嚴重皮膚病；(4)精神疾病；(5)頸椎存在骨折、結核等；(6)重要臟器功能障礙。

1.4 脫落標準

(1)未按治療方案治療；(2)患者主動退出；(3)失訪。

1.5 治療方法

對照組：給予基礎藥物。鹽酸氟桂利嗪膠囊(上海中華藥業有限公司，規格5 mg，批號：20180904)口服，10 mg/次，每晚1次，4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效比較 療效評價標準[8]：(1)治愈：CSA相關癥狀消失，頸部活動恢復正常，正常生活與工作不受任何影響；(2)顯效：CSA相關癥狀基本消失，頸部活動輕微受限，正常生活與工作受到輕微影響；(3)有效：CSA相關癥狀部分消失，頸部活動受限，正常生活與工作受到影響；(4)無效：CSA相關癥狀未消失，頸部活動明顯受限，無法正常生活與工作。計算各組的總有效率。

1.6.2 頸肌MRI影像學指標比較 治療前后均用3.0 T超導型磁共振掃描儀與頭頸部聯合線圈進行成像，用軟件測量雙側胸鎖乳突肌與雙側斜方肌的長徑、短徑。

1.6.3 改良頸性眩暈癥狀與功能評估(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[9]評分、頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)[10]評分比較 治療前、后各評測1次，ESCV對眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(14分)、心理及社會適應(8分)五大項予以量化評分，總分44分，CSA患者得分越高表明癥狀越輕、病情越好；NDI包括10個項目，各項目評分0分～5分，NDI總分0分(頸椎功能障礙程度低)～50分(頸椎功能障礙程度高)。

1.6.4 血流動力學比較 治療前、后均進行經顱多普勒彩色超聲檢查，記錄椎—基底動脈血流動力學指標，共4項：(1)收縮期峰流(peak systolic velocity，Vs)；(2)平均血流速度(mean velocity，Vm)；(3)血管搏動指數(pulsatility index，PI)；(4)阻力指數(resistance index，RI)。雙側檢查，檢測椎動脈、基底動脈，取均值即可。

1.6.5 血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)比較 治療前、后，采集患者空腹肘正中的外周靜脈血3 mL，抗凝、離心，留取血清，以酶聯免疫吸附法檢測TXA2、NO水平。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 療效比較

研究組總有效率為95%，較對照組高，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CSA患者臨床療效比較(例)

2.2 頸肌MRI影像學指標比較

治療后研究組的雙側胸鎖乳突肌長徑、短徑較治療前均減小(P<0.05)，雙側斜方肌長徑、短徑較治療前均增大(P<0.05)，且研究組的雙側胸鎖乳突肌長徑、短徑較對照組小(P<0.05)，雙側斜方肌長徑、短徑較對照組大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CSA患者頸肌MRI影像學指標比較

2.3 ESCV評分、NDI評分比較

治療后兩組的ESCV評分較治療前均增高(P<0.05)，NDI評分較治療前均降低(P<0.05)，且研究組的ESCV評分較對照組高(P<0.05)，NDI評分較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CSA患者ESCV評分、NDI評分比較

2.4 血流動力學比較

治療后兩組的Vs、Vm較治療前均增大(P<0.05)，PI、RI較治療前均減小(P<0.05)，且研究組的Vs、Vm較對照組大(P<0.05)，PI、RI較對照組小(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CSA患者血流動力學比較

2.5 TXA2、NO水平比較

治療后兩組的TXA2水平較治療前均降低(P<0.05)，NO水平較治療前均升高(P<0.05)，且研究組的TXA2水平較對照組低(P<0.05)，NO水平較對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組CSA患者TXA2、NO水平比較

3 討論

CSA歸屬傳統醫學中“眩暈”范疇，“瘀滯不行，皆能眩暈”(《直指方》)明確“瘀”是CSA的基本病機之一，當以散瘀為主；“上虛則眩”(《內經》)強調“虛”是CSA的基本病機之一，當以治虛為主。本研究選取CSA病例均屬氣虛血瘀型，宜采用“補虛通絡”的治則，理氣養血、疏通絡脈，能顯著減輕CSA相關癥狀。絡虛通補法現已廣泛用于骨傷科疾病的診療中。《臨證指南醫案》記載：“大凡絡虛，通補最宜。”本研究以補陽還五湯進行治療，方中黃芪益氣補虛，赤芍散瘀止痛，川芎活血行氣、調經補虛，紅花活血散瘀、通暢經絡、消腫止痛，桃仁、當歸尾均能活血散瘀，地龍通經活絡。補陽還五湯組方中重用補氣藥，與此同時伍用少量活血藥，氣旺血行、瘀散絡通，故諸癥向愈。《素問·六節藏象論篇》記載：“骨正筋柔，氣血以流……則骨氣以精。”《醫宗金鑒》指出：“筋可束骨，諸筋從骨。”從中醫角度分析CSA的病理基礎，其在于“骨錯縫、筋出槽”，因此，本研究將“筋骨并重、骨正筋柔”作為CSA的治療思想，采用揉筋正脊手法治療CSA，揉筋手法(治筋傷)與正骨手法(治骨傷)并用，筋骨同調，“骨合縫、筋入槽”自然能恢復椎體穩態，有效消除頸部異常應力，恢復頸部血供，重建頸椎生物力學平衡，防治CSA。基于上述分析，本研究將中藥方劑內服與揉筋正脊手法外治，一方面從整體出發，增強整體機能，另一方面重視局部治療，重建頸椎生物力學平衡，能充分發揮各治療策略的優勢，為臨床診治CSA(氣虛血瘀型)提供可行性療法，為本研究創新之處。

本研究采用絡虛通補法聯合揉筋正脊手法治療CSA，表1、表3結果提示，絡虛通補法聯合揉筋正脊手法能提高CSA的療效，減輕CSA患者的癥狀，改善頸椎功能。表2結果提示，絡虛通補法聯合揉筋正脊手法有助于調節CSA患者的頸部肌肉。調節頸部肌肉或許是絡虛通補法聯合揉筋正脊手法治療CSA的機理之一，通過改善雙側胸鎖乳突肌與雙側斜方肌的形態，以有效維持頸椎動力平衡。表4結果提示，絡虛通補法聯合揉筋正脊手法能改善CSA的椎—基底動脈血流動力學。分析原因可能是，絡虛通補法能恢復血液濡養功能，而本研究中采用的補陽還五湯具有益氣活血、補虛通絡的功效，能改善局部微循環、恢復血供。現代藥理學研究表明，黃芪能改善血流動力學[11]；川芎糾正椎—基底動脈供血不足[12]。揉筋正脊手法能放松粘連軟組織、復位頸椎關節，重建頸椎生物力學平衡，有效解除頸交感神經壓迫，促進腦部血液灌注恢復。NO能結合血管平滑肌細胞中相應受體(鳥苷酸環化酶)，以舒張血管[13]。TXA2為血管活性代謝產物，其能夠促進血小板聚集、血管收縮[14]。表5結果提示，絡虛通補法聯合揉筋正脊手法用于治療CSA，有助于調節TXA2、NO水平。究其原因可能在于，揉筋正脊手法能恢復受迫椎動脈，以及絡虛通補法能補虛通絡、暢通氣血。從現代醫學角度出發，絡脈系統與微血管形態結構較接近，功效一致。絡虛通補法的實質在于改善血管功能[15]。揉筋正脊手法能作用于交感神經，消除其異常興奮狀態，抑制節前、節后神經纖維功能，相應地可以擴張血管、改善血流。

綜上所述，絡虛通補法聯合揉筋正脊手法能提高CSA的療效，減輕癥狀，改善頸椎功能、椎—基底動脈血流動力學，調節頸部肌肉與TXA2、NO水平。