下肢深靜脈血栓后綜合征患者中靜脈支架的中期通暢率及高危因素回歸分析

汪 濤 范隆華， 劉堅軍△ 李 旭 陶 悅 王曉俊 黎力夢 董智慧

（1復旦大學附屬中山醫院青浦分院血管外科 上海 201700；2復旦大學附屬中山醫院血管外科 上海 200032）

下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的遠期并發癥，主要包括患肢水腫、沉重感、疼痛、繼發性靜脈曲張、色素沉著，甚至形成靜脈性潰瘍，嚴重影響患者的生活質量［1-2］。Enden 等［3］報道接受保守單純抗凝治療的DVT 患者PTS 發生率高達50%。近年來隨著血管腔內技術的快速更替，PTS 腔內介入治療因創傷小、療效肯定和并發癥少等優點得到國內外臨床醫師的認可［4］。

PTS 病變部位好發于髂靜脈和股靜脈，通過球囊擴張聯合支架植入術，可恢復血流通暢，一次性處理疾病，減少相關并發癥。隨著靜脈內支架在PTS 的廣泛應用，相應問題也隨之出現。國內學者報道PTS 靜脈支架植入術后，短期內（3~6 個月）支架通暢率為92.4%，但中遠期支架通暢率研究尚少，且影響支架通暢率的因素仍不明確［5-7］。復旦大學附屬中山醫院青浦分院自2015 年開始開展下肢PTS 靜脈腔內支架植入術，本研究主要探討靜脈支架在下肢PTS 患者的中期通暢率，并進行相關高危因素的篩查，為臨床治療策略提供參考。

資料和方法

一般資料納入2015 年8 月至2019 年3 月在復旦大學附屬中山醫院青浦分院就診的124 例PTS患者，隨訪2 年，最終納入102 例下肢PTS 患者（圖1）。登記患者詳細信息，主要包括現病史，既往史，伴隨癥狀，體重指數，血栓位置，疼痛、瘙癢和沉重感主訴，下肢水腫、壓痛和色素沉著等體征的Villalta 評分，超聲或CT 靜脈造影評估的支架通暢率。納入標準：（1）PTS 診斷明確；（2）既往有下肢靜脈血栓病史；（3）具有典型慢性下肢靜脈功能不全癥狀。排除標準：（1）年齡<18 或>70 歲；（2）下肢靜脈造影或超聲提示股總靜脈遠端狹窄或閉塞；（3）既往行下肢靜脈球囊擴張行或靜脈支架植入；（4）預期壽命少于1 年的惡性腫瘤患者；（5）雙側發病；（6）因其他終末期疾病、意外死亡或患有精神類疾病不能配合的。統計PTS 術后2 年時支架通暢率，分為支架堵塞組和支架通暢組。本研究獲復旦大學附屬中山醫院青浦分院倫理委員會批準，所有研究對象知情同意并簽字。

圖1 患者納入排除流程圖Fig 1 Flow chart of patients through inclusion and exclusion criteria

治療方法所有入組患者接受髂股病變靜脈球囊擴張和支架植入成形術，術前根據彩超或磁共振靜脈造影檢查結果，選取股靜脈入路，逆行穿刺股靜脈，導絲配合導管通過病變靜脈進入下腔靜脈，再次造影確認導管末端位于下腔靜脈。血管開通過程中操作應輕柔，避免出現穿透血管壁引起出血或血腫。首先選用較小直徑（6~8 mm）的球囊擴張病變血管，然后根據造影結果選擇合適直徑的球囊充分預擴病變靜脈，每次球囊完全充起維持2 min。髂靜脈病變段首選Bard Luminexx 支架，股靜脈段病變首選Boston Wallstent 支架，支架直徑根據術中靜脈造影以及球囊擴張情況選擇，支架長度應完全覆蓋血管病變部位，若病變血管植入2 枚支架，重疊區域至少10 mm。手術完畢壓迫穿刺點10 min。所有PTS 患者圍手術期皮下注射低分子肝素抗凝（100 U/kg，qd），出院后繼續足量全程抗凝治療至少12 個月，口服利伐沙班片（10 mg，qd）或華法林［ 需維持國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2~3］，同時服用拜阿司匹林（100 mg，qd）抗血小板治療，并輔以彈力襪支持治療。合并高血壓、糖尿病或心肺腎功能不全的患者接受相應治療。

手術療效評價及隨訪手術技術成功率指支架完全覆蓋病變血管。患者分別于術后1、6、12 和24 個月進行門診隨訪，隨訪截止時間是出院后2 年。臨床緩解：患者24 h 內患 肢沉重感、腫脹減輕［8］。Villalta 評分：通過9 項評分累加對PTS 患者臨床癥狀進行評估。靜脈通暢率：通過下肢靜脈血管造影評估髂股靜脈通暢情況。若存在下肢靜脈性潰瘍，評估傷口愈合情況。

變量賦值根據不發生為0、發生為1 進行二分類數據量化，計量數據BMI、年齡和血栓病程時間采用自然數編碼（表1）。

表1 各研究因素的賦值結果Tab 1 Assignment results of each study factor

統計學分析采用SPSS 15.0 進行統計分析，連續變量采用±s表示，分類變量采用率的形式表示。影響通暢率危險因素采用單因素和多因素非條件二元Logistic 回歸分析，并建立回歸模型。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

術后患者情況納入的102 例患者均成功接受靜脈球囊擴張+支架植入手術治療（圖2），技術成功率100%。術后24 h 內95 例（93.1%）患者患肢沉重感、疼痛、水腫明顯緩解，潰瘍加速愈合。出院時患者Villallta 評分較術前明顯降低（6.7±2.5vs.13.3±2.5，P=0.032）。圍手術期無穿刺點出血、血腫等嚴重并發癥發生。隨訪2 年的支架通暢率為85.3%。

圖2 典型PTS 患者介入手術圖片Fig 2 Images of interventional surgery in typical PTS patients

影響PTS 術后支架通暢率危險因素的單因素分析結果對12 個因素進行單因素回歸分析（表2），在α=0.1 水平上篩出5 個影響PTS 術后支架通暢性的危險因素，分別為BMI（P<0.001）、抗血小板治療（P<0.001）、支架數量（P<0.001）、血栓堵塞位置（P=0.001）和彈力襪支持治療（P<0.001）。

表2 影響PTS 術后支架通暢率危險因素的單因素分析結果Tab 2 Single-factor analysis of the stent patency after PTS surgery

影響PTS 術后支架通暢率的多因素回歸分析結果對單因素分析篩出的5 個有意義的變量進行多因素二元Logistic 回歸分析，在α=0.05 水平上篩出4 個影響PTS 術后支架通暢率的危險因素（表3）：BMI（OR=1.999，95%CI：1.145~3.489）、抗血小板治療（OR=0.005，95%CI：0.003~0.932）、植入2個支架（OR=41.033，95%CI：1.346~1250.940）和彈力襪治療（OR=0.018，95%CI：0.001~0.622）。由此建立的Logistic 回歸模型為：Y=-18.463+0.693X2-3.001X8+3.714X9-4.003X12。

表3 影響PTS 術后支架通暢率的多因素Logistic 回歸分析Tab 3 Multi-factor Logistic analysis of the stent patency after PTS surgery

討 論

隨著外周血管腔內技術的迅猛發展，血管腔內介入治療已成為PTS 的首選。PTS 腔內治療具有創傷小、耐受性好和恢復快等優勢［4］。但目前該技術在臨床使用存在最大挑戰是：植入靜脈支架遠期通暢率如何提高？尚缺乏臨床大樣本遠期隨訪評估。本研究分析了靜脈支架植入在PTS 患者臨床治療效果，靜脈支架植入成功率100%，通過開通PTS 閉塞段血管，術后患者臨床緩解率高達93.1%，療效顯著，且圍手術期無出血等嚴重并發癥。可見一期支架植入能即刻維持靜脈回流通路，快速緩解患者臨床癥狀，與國內外等報道一致。Michael 等［9］納 入79 例 下 肢 深 靜 脈PTS 患 者，經 球囊擴張聯合支架植入術后，臨床緩解率達86.4%，2年支架通暢率為95.5%。國內相關文獻報道較少，類似研究結果提示在下肢深靜脈血栓形成伴髂靜脈壓迫患者中，球囊擴張聯合支架植入術后1 年支架通暢率為92.15%［10］。本研究通過Logistic 多因素回歸分析總結出肥胖、未規范抗血小板治療、長段支架以及未予彈力襪支持治療是PTS 術后支架堵塞的危險因素。

肥胖是心血管等眾多疾病發生發展的重要致病因素。本研究回歸分析發現PTS 合并肥胖體質患者術后支架通暢率明顯低于非肥胖患者，這可能與肥胖增加患者下肢靜脈壓有關，引起下肢靜脈反流，減少靜脈血流回流。同時肥胖患者缺乏鍛煉，小腿肌肉泵功能下降，進一步影響下肢靜脈血液回流，致使支架內血流緩慢，血小板邊集及黏附能力增強，可能引起相應血栓或內膜的增生。Galanaud等［11］報道過類似結果，在納入的急性DVT 患者中，BMI≥30 時PTS 發生率是對照組2 倍，由此推斷肥胖既是PTS 發生的高危因素，也是引起術后支架堵塞的高危因素。

本研究結果提示長段支架是PTS 術后發生支架堵塞的危險因素。球囊對病變靜脈管腔進行擴大，髂股靜脈管腔壓力低且易塌陷，同時生理性壓迫仍然存在，球囊擴張后靜脈管腔形態難以保持。因此，PTS 患者經球囊擴張后需植入靜脈支架來維持靜脈管腔形態，既能恢復正常的解剖通道，又能解除下肢回流障礙。國內專家共識認為，PTS 腔內治療推薦使用自膨式靜脈支架［12］。自膨式支架柔順性高，目前主要包括激光雕刻型和編織型支架。以E-Luminexx 為代表的激光雕刻型支架具有較佳的定位性能和柔順性，但抗斷裂性能不足；以Wallstent 為代表的編織型支架具有較佳的抗斷裂性和柔順性，但徑向支撐力若和定位不準確［13］。長段支架是PTS 術后發生支架堵塞的可能原因是，長段的支架植入預示著髂股靜脈長段狹窄閉塞，下肢靜脈回流阻力增大，相對于短段閉塞，下肢靜脈高壓的發生率更高。另外髂股靜脈有瓣膜，長段病變靜脈血管血栓機化過程中，釋放更多的炎癥介質破壞瓣葉結構和功能，引起PTS 術后支架通暢率下降［5，14］。

本研究結果提示未規范抗血小板治療是PTS術后發生支架堵塞的危險因素，可能原因是：PTS患者術中球囊擴張過程中，對靜脈內膜的刺激引起新血栓形成及內皮增生，術后存在內膜增生或急性血栓形成，髂靜脈受髂關節活動影響，靜脈支架受到牽連及扭曲等作用力，刺激靜脈內膜內皮細胞增生［15］。同時支架對于機體來說是外來物質，會激活凝血因子，啟動外源性凝血途徑，引起微小附壁血栓，而血小板在血液中的激活和邊集對血栓的形成具有重要的促進作用［16］。

本研究結果提示未規范彈力襪支持治療是PTS 術后發生支架堵塞的危險因素。壓力支持治療目前是PTS 最有效的無創治療方法，下肢靜脈高壓在PTS 進展過程中有著關鍵作用，站立時踝部靜脈壓可達80~100 mmHg，而壓力支持治療可通過增加外部靜脈壓促進靜脈回流［17］。未規范彈力襪支持治療導致外部靜脈壓的缺失，患者日常活動時下肢靜脈滲出增多，引起下肢水腫，同時導致下肢靜脈血液回流緩慢，嚴重時甚至血液回流停滯［18］。血液停滯是靜脈血栓形成Virchow 三聯征始發因素之一，可激活靜脈血栓形成［19］，由此可能引起靜脈血液回流緩慢，影響支架通暢率。

綜上所述，PTS 患者靜脈支架植入術后2 年支架通暢率為85.3%。肥胖、未規范抗血小板治療、長段支架以及未規范彈力襪支持治療是影響PTS 術后支架通暢率的危險因素。本研究的不足之處在于：納入病例數不多；非多中心病例對照研究，僅納入復旦大學附屬中山醫院青浦分院病例，屬于單中心前瞻性病例對照研究；隨訪時間相對較短，影響支架通暢率的遠期危險因素尚未確定，仍需進一步研究。

作者貢獻聲明汪濤 論文構思和撰寫，數據整理和分析。范隆華 研究設計。劉堅軍 研究設計，論文修改。李旭 數據統計和分析。陶悅數據解釋。王曉俊，黎力夢 數據收集。董智慧實驗指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。