惡性膽道梗阻經皮膽道引流或支架置入術后感染的病原學特征

李思茵， 李 智， 焦冰珂， 洪祈源， 姜小慶， 鄒建偉， 倪才方

蘇州大學附屬第一醫院 介入科， 江蘇 蘇州 215006

經皮膽道引流或支架植入術是治療惡性膽道梗阻(malignant biliary obstruction，MBO)的重要方法[1]，與結石所致的良性膽道梗阻不同，MBO通常不合并顯性感染。然而，介入操作卻可誘發膽管炎、腹膜炎、肝膿腫，甚至膿毒癥。文獻[2]報道，MBO介入術后輕微膿毒癥的發生率為7.7%，而嚴重膿毒癥的發生率達2.5%。在惡性腫瘤的病理狀態下，感染將進一步加重肝細胞損傷，甚至導致全身多器官功能紊亂。因此，針對MBO，在有效解除梗阻的基礎上，正確使用抗生素也很重要。

病原學分析是正確使用抗生素的基礎。目前，關于MBO介入治療后感染的病原學研究較少，遠不如良性膽道梗阻充分，且不同地域或中心的常見致病菌和敏感抗生素也可能存在差異。本研究分析了本中心近5年來219例介入治療后送檢病原學檢查的MBO患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月—2020年12月本中心收治的MBO患者的臨床資料。納入標準：(1)針對MBO行介入手術的住院病例，包括經皮膽道引流術、經皮膽道支架置入術、經皮膽道粒子支架置入術、膽道引流管更換術、支架后再狹窄的補救性膽道引流;(2)術后出現或懷疑膽道感染，其判斷標準為存在發熱、寒戰、腹痛，或白細胞、C反應蛋白升高，或膽汁墨綠色、有異味等。(3)送檢膽汁培養和/或無同期血培養。排除標準：(1)膽石癥或其他原因引起的良性梗阻性黃疸;(2)介入治療前已存在膽道感染征象或已使用抗生素;(3)合并呼吸道、泌尿道等其他系統感染。

1.2 標本留取 經膽道引流管留取膽汁標本，引流管尾端充分消毒，待膽汁自然溢出10 mL左右，再用無菌標本瓶接取膽汁10 mL，送檢驗科。膽汁留取過程中避免使用注射器抽吸，以免腸道菌群移位。膽汁培養連續送檢3次，間隔24 h。血液標本嚴格按照無菌操作留取，連續送檢2次，間隔24 h。同期血培養是指在膽汁培養前后48 h送檢的血培養。同一患者同次住院相同的培養結果，記為1例。

1.3 觀察指標 收集患者的性別、年齡、腫瘤類型、介入操作、膽汁培養及藥敏結果、血培養及藥敏結果等資料。從膽汁培養的陽性率及菌群分布、血培養及其與膽汁培養的一致性、主要致病菌的藥敏實驗3個方面進行研究。將具有同期血培養的患者分為4類：血培養(+)膽汁培養(+)、血培養(+)膽汁培養(-)、血培養(-)膽汁培養(+)、血培養(-)膽汁培養(-)。對血培養和膽汁培養都為陽性的患者進行一致性研究，分為完全一致(血標本與膽汁標本的病原菌完全相同)、部分一致(血標本病原菌在膽汁標本中為陽性，但膽汁培養中還有其他致病菌)和完全不一致(血標本和膽汁標本的病原菌均不相同)3種類型。對有藥敏實驗的報告統計抗生素耐藥率。

2 結果

2.1 膽汁培養及菌群分布 共納入患者219例，其中男130例，女89例，年齡28～91歲，平均(66.8±11.6)歲。219例膽汁標本中有105例(47.95%)檢出致病菌，其中81例培養出1種菌、22例培養出2種菌、2例培養出3種菌；共培養出37種、131株細菌，其中革蘭陰性菌85株、革蘭陽性菌37株、真菌9株，構成比分別為64.89%、28.24%、6.87%。

革蘭陰性菌有肺炎克雷伯、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產氣腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、解鳥氨酸拉烏爾菌、瓊氏不動桿菌、嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌、溫和氣單胞菌、布氏檸檬酸桿菌、產酸克雷伯菌、惡臭假單胞菌、解糖胨普雷沃菌、類志賀鄰單胞菌、普通變形桿菌、奇異變形菌、缺陷短波單胞菌、施氏假單胞菌、約式不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌。

革蘭陽性菌有糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、尿腸球菌、巴氏葡萄球菌、發酵乳桿菌、松鼠葡萄球菌、唾液鏈球菌、沃式葡萄球菌、咽峽炎鏈球菌。

真菌有白色念珠菌、白假絲酵母、熱帶念珠菌。

膽汁培養出的37種菌中，最常見的10種及其構成比見圖1。

圖1 膽汁培養最常見10種菌的構成比

2.2 血培養及其與膽汁培養的一致性 219例患者中，同期送檢血培養者69例，其中陽性33例(47.82%)。血培養結果皆為單一細菌，共11種、33株，分別為大腸埃希菌占33.33%(11/33)、肺炎克雷伯菌占21.21%(7/33)、陰溝腸桿菌占18.18%(6/33)、溶血葡萄球菌占6.06%(2/33)、鮑曼不動桿菌占3.03%(1/33)、棒狀桿菌占3.03%(1/33)、摩氏摩根菌占3.03%(1/33)、人葡萄球菌占3.03%(1/33)、屎腸球菌占3.03%(1/33)、嗜麥芽窄食單胞菌占3.03%(1/33)、銅綠假單胞菌占3.03%(1/33)。其中，最常見的5種菌及其構成比見圖2。

圖2 血培養最常見5種菌的構成比

根據培養結果，該69例患者可分為：血培養(+)膽汁培養(+)25例、血培養(+)膽汁培養(-)8例、血培養(-)膽汁培養(+)22例、血培養(-)膽汁培養(-)14例。血培養和膽汁培養同為陽性的患者一致性分析：完全一致占36%(9/25)、部分一致占20%(5/25)、完全不一致占44%(11/25)。

2.3 主要致病菌的耐藥情況 膽汁培養和血培養中主要革蘭氏陰性菌的耐藥率見表1。對主要革蘭陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌)耐藥率<35%的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南。膽汁培養中主要革蘭陽性菌的耐藥率見表2。對主要革蘭陽性菌(屎腸球菌、糞腸球菌)耐藥率<15%的抗生素有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。

表1 膽汁培養及血培養主要革蘭陰性菌耐藥率

表2 膽汁培養主要革蘭陽性菌耐藥率

3 討論

傳統的觀點認為，生理狀態下膽道是無菌的。然而，隨著宏基因組技術的發展，學者們在膽道系統中發現了豐富的細菌群落。而膽道菌群種類和數量的異常可能參與了膽道結石、自身免疫性膽管病、膽管癌的發生[3]。本研究共送檢219份膽汁標本，采用普通的培養法，陽性率達47.95%，略低于既往報道的49.03%～75.3%[4-6]。這可能與筆者判斷膽道感染的標準較寬有關。一些膽汁顏色、氣味異常，而無明確感染癥狀的患者也送檢了膽汁培養。

正向流動的膽汁具有強大的抗菌作用[3]。膽汁中的免疫球蛋白A、腫瘤壞死因子α、白三烯等及其代謝物可刺激腸道的免疫系統，維持菌群平衡。水脂兩親的膽汁酸可結合并溶解膜脂質成分，從而裂解細菌。而膽汁酸進入細菌后，酸化細胞質產生硫化氫等物質，殺傷細菌。此外，膽汁還能通過DNA損傷、氧化應激、滲透作用等殺滅細菌。

在MBO情況下，膽汁的正向流動停止，膽道壓力升高，以上抗菌機制逐漸消失。經皮經肝穿刺、膽管內注射造影劑、導絲導管進出膽管等介入操作將不可避免地造成膽汁與血液的交通。支架或內外引流管的放置破壞了Oddi括約肌的功能，為腸液反流、腸道菌群移位提供了通路。因此，經皮膽道引流或支架置入術后并發感染的可能性較大[7-8]。我國《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》推薦此類手術前預防性使用抗生素[9]。

病原學分析是正確使用抗生素的關鍵。本中心膽汁培養結果以革蘭陰性菌為主，構成比為64.89%，常見的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌等。革蘭陽性菌的構成比為28.24%，常見菌種為屎腸球菌、糞腸球菌。這與我國細菌耐藥監測網的報告基本吻合[10-11]，但常見病原菌順序不同。本研究結果顯示，對革蘭陰性菌耐藥較少的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南，對革蘭陽性菌耐藥較少的抗生素有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。這對今后經驗性選用抗生素有一定的參考價值。此外，本研究中血培養結果與膽汁培養結果的一致性較差，在兩者均為陽性的25例患者中，完全不一致率高達44%，提示在送檢膽汁培養的同時，應積極送檢血培養。參考兩者的結果，更好地選用/調整抗生素。

本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，送檢膽汁培養和血培養的標準較為寬泛，存在一定的選擇偏倚。這可能會影響陽性率、一致率的精確性，但不干擾常見菌及藥敏結果。今后還需進行嚴格的前瞻性研究，以彌補本研究的缺點和不足。此外，患者年齡、原發腫瘤、膽道梗阻類型、介入操作方法和時間均可能影響致病菌分布，今后還需積累樣本量，做進一步研究。

綜上所述，本中心MBO患者經皮膽道引流或支架置入術后感染的常見致病菌以革蘭陰性菌為主，也有革蘭陽性菌，常見的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯、腸球菌、陰溝腸桿菌。血培養與膽汁培養的一致性較低，均應積極送檢。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李智、倪才方、鄒建偉負責課題設計，撰寫論文并最后定稿；李思茵、焦冰珂、洪祈源、姜小慶負責收集數據，資料分析。