泡型肝包蟲侵犯膽管及下腔靜脈1例報告

劉洪恩， 張婷婷， 王志鑫,2， 郭新建， 王海久,2， 樊海寧,2， 任 利,2， 侯立朝,2

1 青海大學附屬醫院 a.肝膽胰外科， b.病理科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病研究重點實驗室， 西寧 810001

1 病例資料

患者女性，40歲，藏族牧民，因體檢發現肝包蟲病30年，2020年12 月12日收住青海大學附屬醫院肝膽胰外科。臨床診斷：肝泡型包蟲病侵犯肝后下腔靜脈。既往無高血壓、糖尿病、冠心病史，有藏區長期生活史及放牧史。查體：腹壁無靜脈曲張，右上腹壓痛，淺觸診可觸及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血液系統檢查：血常規、血生化、 凝血功能指標良好，包蟲特異性抗體陽性, 無乙型、丙型肝炎等肝臟基礎疾病。上腹部(肝包蟲)增強CT示(圖1a、b)：肝S5、6、7、8段、尾狀葉見邊界欠清的巨大塊狀高低混雜密度影，其內邊緣可見多發結節樣及斑片狀鈣化，病灶最大橫截面積約15.11 cm×11.29 cm，動態增強未見強化，病變區門靜脈右支、肝靜脈右支及肝中靜脈均未見顯示，鄰近下腔靜脈肝內段未見顯影。上腹部(肝包蟲)增強MR示(圖1c)：肝臟體積增大，呈獺尾肝，肝S5、6、7、8段、尾狀葉見邊界欠清的巨大團塊狀混雜信號，內部可見更長T2信號，動態增強未見強化，病變區門靜脈右支、肝靜脈右支及肝中靜脈均未見顯示，鄰近下腔靜脈肝內段未見顯影，門靜脈左支近端緊貼病灶，肝右葉遠端膽管擴張。MRCP示(圖1d)：肝右葉遠端膽管擴張，近端膽管受侵未見顯影。術前評估: 吲哚菁綠15 min潴留率(ICG-R15)2.7%。肝臟三維示(圖1e)：病灶肝臟脈管的關系，殘肝體積：837.7 cm3，標準肝容積：1000 cm3, 殘肝體積占標準肝容積比例：83.77%。數字減影血管造影(DSA)示(圖1f)：下腔靜脈肝段未見顯影，可見腰升靜脈、奇靜脈代償性增粗(肝后下腔靜脈無造影劑通過，側支循環顯示良好)，下腔靜脈的壓力為20 cmH20(14.7 mmHg)。Child-Pugh分級為A級?；颊吣?、生化指標均在正常范圍，無肝臟基礎疾病，一般健康情況良好,營養狀況良好,心臟功能、肺功能正常。頭顱、胸部CT正常，未見泡型肝包蟲轉移。無明顯手術禁忌證，能耐受手術治療。術后病理結果示(圖2)：肝后下腔靜脈及膽管見泡型肝包蟲侵犯，這一結果進一步證實泡型肝包蟲病的生物學特性似腫瘤。

注：a,術前CT示病灶較大，其內見多發結節樣與斑片狀鈣化；b,術前CT冠狀位示下腔靜脈未見顯影；c，術前CT水平位示下腔靜脈未見顯影；d，MRCP示膽管與病灶的關系；e，三維重建示下腔靜脈與門靜脈右支受侵；f，DSA示下腔靜脈未見顯影，側支循環代償良好。

注：a，泡型肝包蟲侵犯膽管(×100)；b，下腔靜脈的平滑肌(×40)；c，泡型肝包蟲侵犯并穿插在下腔靜脈平滑肌之間(×100)。

手術過程:(1)體位：患者取仰臥位，全身麻醉生效后取上腹部反“L”形切口，顯露病變部位；(2)術中見肝右葉肝包蟲大小約15 cm×11 cm×12 cm，質硬，固定，與右側膈肌粘連緊密；(3)充分游離肝臟，見病灶侵犯肝后下腔靜脈(圖3a)且與右腎靜脈關系密切；(4)術中超聲探查下腔靜脈無血流通過，左肝靜脈及肝上下腔靜脈血流通暢(術前DSA未見肝后下腔靜脈顯影，見腰升靜脈、奇靜脈代償性增粗，考慮下腔靜脈完全閉塞)，決定行下腔靜脈切除術；(5)解剖肝下下腔靜脈及左右腎靜脈并預置阻斷帶；(6)解剖肝十二指腸韌帶，分離出右肝動脈、中肝動脈及門靜脈右支予以結扎離斷。沿鐮狀韌帶右側離斷肝實質，管道系統予以結扎，至一肝門處見肝總管受侵，故于左右肝管匯合處左側離斷膽道。繼續向頭側及背側離斷肝實質，并顯露中肝靜脈與左肝靜脈匯合處，離斷中肝靜脈根部。由于病灶侵犯并包繞肝后下腔靜脈全程，并向下延伸至右腎靜脈匯入下腔靜脈處，故于Arantuis管腹側離斷肝實質，至此，切除側僅與肝后下腔靜腔及右肝靜脈相聯系。為獲得充分的操作空間，從下腔靜脈前方病灶中央向右側鉗夾分離，殘留部分包繞下腔靜脈的病灶并將標本移除；(7)依次阻斷腎靜脈平面以下下腔靜脈及左右腎靜脈，并與病灶上方左肝靜脈匯入下腔靜脈之間正常下腔靜脈處放置血管阻斷鉗，于其左側離斷下腔靜脈，斷端以4-0prolene縫合關閉。于右腎靜脈上方離斷下腔靜脈，切除標本(圖3b)，切除肝后下腔靜脈約12 cm，修剪肝后下腔靜脈殘端并應用4-0prolene進行殘端縫合；(8)肝創面徹底止血，行左肝管空腸Roux-en-Y吻合；(9)徹底止血右膈下及膽腸吻合口后方各放置腹腔引流管1根。術中出血約1500 mL，輸注紅懸6 U，血漿1000 mL。術后ICU住院觀察5 d。術后1、3、5天床旁超聲檢查顯示腔靜脈及腎靜脈血流通暢，無血栓形成；給予保肝、抗感染、保護胃黏膜、營養支持等對癥治療，病情平穩后轉入普通病房。

注：a，術中見病灶侵犯下腔靜脈；b，術中見下腔靜脈完全閉塞。

患者術后第10天復查，腔靜脈及腎靜脈未見血流異常，無血栓形成(圖4)；雙下肢無水腫，術后第10、15天的ICG-R15分別為3.8%、2.9%，肝、腎功能等各項指標逐漸好轉；術后第20天拔除腹腔引流管；術后24天順利出院，出院后口服阿苯達唑。該患者包蟲完整切除。術后6個月復查，未出現腔靜脈回流障礙及血管方面的并發癥。

注：a，術后下腔靜脈上殘端未見異常；b，術后下腔靜脈下殘端未見異常。

2 討論

肝包蟲又名肝棘球蚴病，是一種人畜共患性良性寄生蟲病。我國肝包蟲主要分為泡型肝包蟲、囊型肝包蟲兩類。其中泡型肝包蟲呈浸潤性生長，其生物學特性似腫瘤，易肝內及肝外臟器的轉移，故有“蟲癌”之稱[1-2]。泡型肝包蟲病首選治療方法是根治性病灶切除[3]。泡型肝包蟲病早期基本無臨床癥狀，多數患者就醫時多為中晚期。對于晚期泡型肝包蟲病患者，如病灶較大要充分評估患者的肝儲備功能及殘肝體積在正常范圍內[4]，若有大血管受侵犯應進行切除并修復和重建。血管切除范圍較大者行自體血管或人造血管移植[5-6]。筆者認為該患者下腔靜脈被侵犯且被阻塞，但腰升靜脈、奇靜脈等側支循環良好的患者，若無“下腔靜脈綜合征”，肝后下腔靜脈可不予重建[7-8]。

本例泡型肝包蟲病患者，術前CT評估病灶體積巨大，肝后下腔靜脈侵犯、閉塞。DSA見腰升靜脈、奇靜脈代償回流，且下腔靜脈的壓力為20 cmH2O(14.7 mmHg)，高于下腔靜脈的正常值，略高于正常門靜脈壓值的上限4.7 mmHg。進一步說明下腔靜脈的實際壓力高于正常值，是側支循環建立的關鍵。同時，下腔靜脈的實際壓力與門靜脈壓上限值相接近且患者無“下腔靜脈綜合征”，說明側支循環代償良好。筆者認為被阻塞的下腔靜脈壓與門靜脈壓越接近，則說明側支循環越好[9]，肝后下腔靜脈側支循環良好，是肝后下腔靜脈切除的必要前提條件。結合患者術前無“下腔靜脈綜合征”，故可行肝右三葉聯合下腔靜脈切除術；其次，患者術中生命體征平穩。雖然本例患者已達到離體肝切除、自體肝移植的手術適應證，但是，從患者的遠期療效考慮，筆者堅持認為病灶根治性切除，已達根治目的，且側支循環良好，未行血管重建，以減少術后并發癥的風險?；颊咝g后恢復良好，未出現腔靜脈回流障礙及血管方面的并發癥。

綜上所述，針對這類下腔靜脈完全阻塞，但側支循環良好的患者，且術前肝儲備功能在正常范圍內，無基礎肝病的患者，可考慮行“肝右三葉聯合下腔靜脈切除術”。該治療方法，為臨床工作提供手術方式的參考。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉洪恩負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張婷婷參與收集數據；王志鑫修改論文；郭新建負責病理資料的分析；侯立朝、任利、王海久、樊海寧負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。