解毒消癰方干預急性心肌梗死后心力衰竭的臨床研究

石銳，于克英，田騰輝，陳浩，姜悅，鄧悅

(長春中醫藥大學 國家中醫心血管病臨床醫學研究中心分中心，吉林 長春 130021)

冠心病急性心肌梗死是心血管系統疾病中危急重癥之一，病死率、致殘率極高，嚴重危害我國人民的生命健康[1]。而我國的現狀是對于心梗的高發病率，存在明顯低比例的灌注治療率，嚴重降低了患病生存機會，預后極差。心肌梗死后相關心力衰竭的出現是其最危險的并發癥以及終點事件之一[2-3]。心衰發生的機制目前認為是心室重塑，是各種類型心臟病變的終末病變狀態，隨著冠脈支架植入術以及相關藥物的研發，在一定程度上降低了死亡率。但相關心衰事件患病率仍居高不下，對患者的生存質量及身心健康造成了巨大創傷[4]。國家公共衛生系統每年需投入大量人力物力用于心力衰竭治療及研究。近年來，隨著循證醫學證據的逐漸完善，醫療指南也在不斷更新，但是對于心力衰竭的治療前景仍不樂觀[5]。中醫藥治療具有多途徑，多靶點等特點，可以改善心衰癥狀，改善運動耐量及預后，具有重要的應用價值[6]。基于既往從“內癰”角度干預急性冠脈綜合征的良好應用效果。本研究擬在“內癰”理論指導下，觀察應用“解毒消癰方”對于急性心肌梗死后心力衰竭的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長春中醫藥大學附屬醫院2020年10月—2021年6月心血管科門診及治療區所收治的患者共84例為研究對象，經長春中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審議通過后，采用隨機數字法將患者分為對照組42例，男性27例，女性15例；觀察組42例，男性25例，女性17例；兩組患者在性別、年齡、Killip分級、介入治療史、溶栓史、AMI部位、高血壓、糖尿病、高脂血癥均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組AMI后心力衰竭患者病變基本情況例)

1.2 診斷、納入及排除標準

診斷標準：符合AMI合并心力衰竭的診斷標準[7-8]。

納入標準：①符合AMI合并心力衰竭的診斷，并且心力衰竭發生于AMI之后；②發病至就診時間在12 h之內; ③經醫院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書；④心功能在Ⅱ-Ⅳ級。

排除標準：①其他原因誘發的心力衰竭、AMI伴發機械并發癥者；②嚴重的肺、肝、腎功能不全患者；③惡性腫瘤或血液系統疾病患者；④胃腸活動出血者；⑤精神病患者；⑥心源性休克、心臟瓣膜病變、冠脈介入并發癥患者；⑦自身免疫性疾病者、藥物過敏者；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨溝通認知功能障礙不能配合研究者。

1.3 方法

參考最新指南[8-9]對照組患者給予常規綜合治療，包含雙聯抗血小板聚集、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、同時聯合應用改善心功能藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物)。觀察組在對照組基礎上聯合應用解毒消癰方(長春中醫藥大學附屬醫院制劑中心提供，藥物組成：金銀花30 g，玄參15 g，桔梗15 g，瓜蔞仁25 g，水蛭5 g，敗醬草10 g，丹參20 g，甘松15 g，紅景天15 g，水煎取汁，每日1劑，分2次口服),兩組患者均連續給藥28 d。

1.4 觀察指標

①血清指標：心臟肌鈣蛋白I(cTnI)采用化學發光法檢測、心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)應用膠乳免疫比濁法、胱抑素C(CysC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測量、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)應用用酶速率法測量、腦鈉肽(BNP)應用放射免疫法檢測、白細胞介素(IL-6)采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測量。分別于治療后14 d、28 d測量，進行對比;②心功能相關指標：采用超聲心動圖監測治療前后左室射血分數(LVEF)、左心室后壁厚度(LVWP)、室間隔厚度(IVS)、左室舒末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)、左心室質量指數(LVMI);③觀察治療前后6 min步行試驗距離、中醫證候積分、Lee氏心衰計分、明尼蘇達心衰生活質量調查表(MLHFQ)評分、生命質量測定量表(QLQ-C30)評分；④主要心血管不良事件(MACE)，隨訪3個月，觀察再發心肌梗死、惡性心律失常、再發心絞痛、心源性死亡、心源性休克、血運重建等發生情況。

1.5 安全性評價

密切監測和記錄治療過程中的任何不良反應，密切監測治療前后的肝腎功能、血、尿、便常規、心電圖指標，并與治療藥物相關性進行綜合性分析，以確定是否存在與試驗藥物有關的不良情況。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后多個時點的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標變化情況

將兩組患者治療前后多個時點的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標進行對比，在治療后2周及4周時點，兩組患者的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標均呈現逐漸下降趨勢，且具有統計差異(P<0.01)；經治療2周及4周之后，觀察組的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標水平均低于同時期的對照組各指標水平(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6水平比較

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平變化情況

將兩組患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平進行對比，同本組治療前的水平相比，經治療后兩組患者的LVEF水平明顯升高(P<0.01)，而LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平較治療前均有下降(P<0.01，P<0.05)；治療后觀察組LVEF水平高于對照組(P<0.05)；LVWP、IVS水平與對照組相比無明顯差異；治療后觀察組LVEDV、LVESV、LVMI水平低于對照組(P<0.01，P<0.05)，見表3。

表3 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI比較

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離、中醫證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、QLQ-C30評分對比

經治療后兩組患者6 min步行距離、QLQ-C30總分較治療前均明顯增加(P<0.01，P<0.05)；中醫證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分較治療前均明顯下降(P<0.01，P<0.05)；經治療后觀察組6 min步行距離、QLQ-C30總分均高于對照組(P<0.01)，中醫證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后6 min步行距離、中醫證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、QLQ-C30評分比較

2.4 安全性性評價

兩組患者MACE對比，觀察組MACE累積發生率為19.0%，顯著低于對照組的47.6%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組AMI后心力衰竭患者MACE發生率比較(例)

3 討論

AMI引起的心衰、惡性心律失常等并發癥是誘發急性死亡事件出現的重要原因[10]，AMI后心衰的產生與心室重構、神經-內分泌系統激活、炎性反應病變、心肌細胞能量代謝障礙等多種因素直接相關[11]。目前國際指南仍推薦以抗血小板治療、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑等為主，但是即使應用以上藥物，也只是在短期內對血流動力有所影響，尚不能遏制心衰加重直至死亡的發展進程，長期預后仍不容樂觀，即使經過再灌注治療，仍不能糾正已經發生的心肌壞死以及相關心衰事件[12-14]，同時在應用抗心衰的藥物的方式方法上面仍然存在許多弊端以及不足，如利尿藥物使用帶來的電解質紊亂，低血壓、尿酸增高、氮質血癥等，并且長期應用利尿劑患者以及難治性心衰出現的利尿劑抵抗，β受體阻斷劑引起的外周循環不良，洋地黃藥物的中毒現象，ACEI類藥物緩激肽作用可能出現的干咳癥狀等等，介入療法也同時存在支架內再狹窄等不良預后[15-16]，常規的西醫治療方式手段已進入平臺期。

AMI斑塊受損破裂，導致冠脈閉塞以及相關血管內皮炎性損傷等改變，血管表面破裂、糜爛，局部溫度升高，與“血瘀熱壅，血敗肉腐”的病變核心一致，與中醫概念中“癰”的紅、腫、熱、痛特征一致，是冠狀動脈損傷靶點的“內癰”改變。即使在冠脈病位，痰瘀等病理產物日久互結、瘀毒內蘊，化熱成癰，引發灼傷血脈病變[17]。目前，國內外學者通過相關研究證實易損斑塊局部溫度相較于正常動脈溫度高出0.6 ℃[18-19]，溫度的升高正是熱邪的致病特點，說明了心臟血管病變與熱邪的內在密切關聯。而AMI后心力衰竭即是冠脈“內癰”潰敗，心體受損的直接后果。以內癰為病變核心，進行解毒消癰法的干預治療，可以有效遏制AMI后心衰病變的逐步惡化和發展，這種治療作用是通過對冠脈斑塊破裂后從“內癰”角度進行干預治療實現的。

解毒消癰方以金銀花為君藥，消癰解毒；桔梗，消癰排膿，消熱化瘀為臣藥；玄參，瀉火解毒，清熱涼血；瓜蔞仁，消癰散腫，潤肺化痰；敗醬草清熱解毒、排膿消癰、散瘀止痛；丹參活血調經，涼血消癰，配合甘松、紅景天、水蛭三藥以活血行氣，通絡散瘀，全方共奏解毒消癰、豁痰通絡之效。

本研究進行了涉及理化、心功能水平、生存質量等多項指標的對比分析，經治療2周及4周之后，觀察組的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標水平均低于同時期的對照組各指標水平，cTnI、CK-MB、H-FABP是目前特異性及敏感性優良的心肌損傷標志物，不僅具有良好的診斷意義，同時可以對心肌梗死損傷面積及損害程度做出評估[20]。經對比說明解毒消癰方可以在一定程度上改善心肌損傷程度，可以改善AMI預后。BNP是心臟中受壓力負荷影響的神經內分泌激素，可以幫助診斷及反應心衰的嚴重程度，CysC對心衰合并腎功能損害的患者具有一定的預判作用[21]。 hs-CRP，IL-6等促炎因子與預后不良事件發生密切相關，此類炎癥因子是引發心衰加重的重要因素[22-23]。BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標的變化提示觀察組解毒消癰方具有改善心衰指標，清除氧自由基，改善血氧平衡，以及調節免疫功能作用。在對心臟射血能力以及心室重構的影響方面，經治療后觀察組LVEF、LVEDV、LVESV、LVMI指標均優于對照組，提示解毒消癰方在心臟射血功能以及心室重構方面具有明顯調節作用。在運動耐量、生存質量以及預后風險的對比研究中發現，觀察組6 min步行距離、QLQ-C30總分、中醫證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、MACE發生率均優于對照組，結果提示解毒消癰方可以改善心功能水平、提高機體運動耐力、改善生活質量、有效降低心血管不良事件發生率。

在西醫常規的改善循環，降脂穩斑，糾正缺血，扭轉心室重構，抑制交感神經興奮，改善心臟功能，再灌注治療等治療方式基礎之上早期應用解毒消癰方，從中醫“內癰”角度干預急性心肌梗死后心衰能有效改善缺血、改善心衰癥狀，提高運動耐力，改善生存生活質量，調節免疫功能、降低炎癥反應，改善不良預后，可以作為心肌梗死后有效干預病情惡化的治療手段。