腦卒中患者康復預后的影響因素

張良，張立新

（中國醫科大學附屬盛京醫院康復中心，沈陽 110134）

研究［1］顯示，腦卒中發病率、致殘率、死亡率、復發率高，是我國致死、致殘的首位病因。因此，我國腦卒中的防控形勢十分嚴峻［2］。在腦卒中早期預防和治療的過程中，康復治療十分重要，現已逐漸成為腦卒中防治工作的一項重大戰略性任務。現代康復治療能夠提高一些患者的功能預后和日常生活的滿意度，但仍有很多患者未能獲得滿意的療效［3］。究其原因，康復結局存在許多影響因素，但臨床上并未充分利用這些影響因素的循證醫學證據，給予患者最優的護理和治療，并且臨床實踐和循證醫學證據之間的差距還在逐漸加大［4］。本研究通過多因素logistic回歸分析，初步探討腦卒中患者康復預后的影響因素，為評判患者的康復預后提供客觀指標。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選取2018年10月至2020年2月間在中國醫科大學附屬盛京醫院康復中心接受康復治療并出院的腦卒中患者461例。納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準［5］，本次腦血管疾病為首次發病，既往無此類疾病；（2）患者病情穩定后立即于康復中心進行康復治療，意識清楚，能夠接受相關康復干預和指導，能夠堅持進行康復訓練和服用藥物；（3）存在肢體功能障礙和日常生活活動受限，上下肢Brunnstrom功能分級在Ⅱ級以下，且入院時改良巴氏指數（modified Barthel index，MBI）評分＜60分；（4）年齡18～85歲。排除標準：存在其他肢體疾病或其他原因導致的運動功能障礙。

MBI評分［6］：100分，正常；＞60分，生活基本自理；＞40～60分，中度功能障礙，生活需要幫助；＞20～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。根據出院時MBI評分，分為MBI≥60分組和MBI＜60分組。

1.2 方法

通過中國醫科大學附屬盛京醫院電子病歷系統查詢腦卒中患者的基本信息，收集患者的相關康復評定結果，記錄是否存在影響腦卒中康復預后的因素。影響因素包括性別、年齡、病變側、病變部位、病變類型、醫保類型（其中沈陽市城鎮居民和職工醫療保險簡稱為市醫保，農村合作醫療保險簡稱為農合醫保，其他地區城鎮居民和職工醫療保險簡稱為異地醫保）、康復介入時間、康復療程、認知障礙、言語障礙、吞咽障礙、心理異常、下肢深靜脈血栓形成、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史、血脂、血清白蛋白、入院MBI評分。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計數資料用率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗。對單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入腦卒中患者461例，其中男309例，女152例，年齡18～85歲；出血性腦卒中202例，缺血性腦卒中259例；MBI≥60分組160例，MBI＜60分組301例。

MBI≥60分組與MBI＜60分組比較，性別、病變側、病變類型、心理異常、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史、血脂的差異無統計學意義（P＞ 0.05），年齡、病變部位、醫保類型、康復介入時間、康復療程、認知障礙、吞咽障礙、言語障礙、血清白蛋白、入院MBI評分的差異有統計學意義（P＜ 0.05），納入多因素logistic回歸分析。其中，MBI≥60分組中有下肢深靜脈血栓形成樣本量為0，故排除該因素，不納入多因素logistic回歸分析。見表1。

表1 腦卒中康復預后影響因素的單因素分析［n（%）］

以腦卒中患者的康復預后（MBI≥60=1，MBI＜60=0）為因變量，以單因素分析結果中有統計學差異的10個可能影響因素為自變量。自變量的賦值：年齡，18～≤45歲=1，＞45～65歲=2，＞65～85歲=3；病變部位，不包含基底節區的單一病灶=1，不包含基底節區的多發病灶=2，包含基底節區的單一病灶=3，包含基底節區的多發病灶=4；醫保類型，市醫保=1，農合醫保=2，異地醫保=3，自費=4；康復介入時間，＜14 d=1，14～＜30 d=2，≥30 d；康復療程，＜1個月=1，1～＜3個月=2，≥3個月=3；認知障礙，無=0，有=1；吞咽障礙，無=0，有=1；言語障礙，無=0，有=1；血清白蛋白，正常=0，異常=1；入院MBI評分，0～≤40=1，＞40～60=2。多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、病變部位、康復介入時間、認知障礙、血清白蛋白是影響腦卒中患者康復預后的危險因素，康復療程和入院MBI評分是影響腦卒中患者康復預后的保護因素。見表2。

表2 腦卒中康復預后影響因素的多因素logistic回歸分析

（續表）

3 討論

現代康復醫學的理論和實踐表明，有效的康復護理和治療可以減輕患者功能上的殘疾，提高患者的生活滿意度，加速腦卒中的恢復進程，降低潛在的護理成本，節約更多的社會資源［7］。本研究應用信度較高且具有一定效度［8］的MBI評分作為評估康復結局的指標，分析腦卒中患者康復預后及其影響因素。

入院MBI評分和康復療程是影響腦卒中患者功能恢復的保護因素。入院MBI評分能夠反映患者的疾病嚴重程度和功能狀態，入院MBI評分越高，功能狀態越好，疾病累及程度越輕，恢復越好。康復治療時間越充足，預后越好，一般3個月內患者神經功能恢復最快，半年后仍逐漸恢復，1年后功能恢復逐漸緩慢，但康復治療仍存在一定益處。

康復介入時間、病變部位、年齡、血清白蛋白和認知障礙是影響腦卒中患者功能恢復的危險因素。患者生命體征平穩后，康復介入時間是預后的重要影響因素，這與既往的研究［9-11］結果一致。原則上只要生命體征平穩48 h，就可以開展康復治療。康復治療開展晚的患者，出現的并發癥較多，康復結局較差。包含基底節區的多發病灶患者與其他病變部位的患者相比，預后不良的可能性更大。多發病灶的患者由于受累面積較大，中樞損害更嚴重，代償或恢復的潛力越小，預后較差［12］。已有研究［13-15］證明，在高齡患者中，年齡越大，患者日常生活活動能力越低，康復預后的結局越差。血清白蛋白含量是一項重要的營養學檢測指標，營養不良可以大幅降低機體免疫力，增加醫院內感染的概率，影響腦卒中患者功能的恢復。早期康復延遲，會增加感染率和病死率。認知障礙越明顯，預后越差。其原因可能是認知障礙改變了患者對刺激的感覺和反應模式，患者不能集中精神到一項具體的任務上，也不能準確掌握時機和完成任務，主動參與、完成工作和活動的意識下降，不能很好地配合康復治療。

本研究樣本量較小，隨訪時間較短，僅以MBI評分作為終點，未對基礎疾病和相關并發癥進行詳盡分層分析，具有一定的局限性，尚不能認為研究中無統計學意義的指標對康復結局沒有影響。此外，腦卒中的康復預后可能與肩手綜合征、肩關節半脫位、平衡障礙、視覺缺損、空間忽略癥等并發癥存在相關性。病灶大小、腦積水程度、功能磁共振等檢查結果可能對預后的判斷有意義。由于本研究的條件和技術水平有限，暫未加入這些指標，后期研究將繼續增加樣本量，進行長期隨訪跟蹤，納入更多變量，以期得到更為可靠的研究結果。