小劑量氨茶堿聯(lián)合適應(yīng)性壓力支持治療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)重癥呼吸衰竭患者胸肺順應(yīng)性及腦氧代謝的影響Δ

蔣忠洋，孫 歡，張 丹，賈 超

(綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征為不完全可逆的進(jìn)行性氣流受限，疾病周期較長，可導(dǎo)致患者肺功能出現(xiàn)退行性病變，增加呼吸衰竭風(fēng)險[1-2]。呼吸衰竭為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3]。針對AECOPD并發(fā)重癥呼吸衰竭患者，及時實(shí)施機(jī)械通氣為改善機(jī)體血氧及通氣狀態(tài)的有效方式，但單獨(dú)采用機(jī)械通氣治療的整體效果欠佳，因此，需在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上輔以藥物治療，以提高整體治療效果[4-5]。氨茶堿為支氣管擴(kuò)張劑，可松弛呼吸道平滑肌，有助于排出潴留的CO2，進(jìn)而改善呼吸狀態(tài)[6]。既往研究結(jié)果指出，小劑量氨茶堿已經(jīng)具有明顯平喘、擴(kuò)張氣管的作用，且可確保用藥安全性[7]?；诖耍狙芯坎捎眯┝堪辈鑹A聯(lián)合適應(yīng)性壓力支持對AECOPD并發(fā)重癥呼吸衰竭患者實(shí)施治療，并從胸肺順應(yīng)性、腦氧代謝等多方面探究其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。收集2019年10月至2021年3月我院收治的92例AECOPD并發(fā)重癥呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[8]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并重癥呼吸衰竭，即伴有不同程度的氣促、胸悶、喘息、咳嗽加劇、口唇和甲床發(fā)紺及意識障礙等，在海平面靜息條件下，氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg，且排除心排出量降低、心內(nèi)解剖分流等因素導(dǎo)致的低氧；依從性良好，能有效配合臨床檢查、治療；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病者；凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤者；重要器官功能障礙者；精神異常、認(rèn)知功能障礙者；對本研究涉及藥物存在使用禁忌證者。按照治療方案不同將患者分為觀察組、對照組，各46例。兩組患者性別、體重指數(shù)、COPD病程、年齡、PaO2、PaCO2、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、C反應(yīng)蛋白和腦鈉肽等一般資料相似，具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入院后均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括解痙、平喘、祛痰，抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等。(1)對照組患者采用適應(yīng)性壓力支持實(shí)施機(jī)械通氣治療，適應(yīng)性壓力支持通氣前先采用輔助控制模式通氣4～12 h，在患者病情穩(wěn)定后采用適應(yīng)性壓力支持模式，并根據(jù)患者理想體重，調(diào)整通氣百分比為100%，吸入氧濃度為50%，呼吸末正壓為3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣30 min后對其血?dú)馇闆r進(jìn)行監(jiān)測分析，并調(diào)整通氣百分比，逐漸縮短通氣時間，直至完全脫機(jī)。(2)觀察組患者采用小劑量氨茶堿聯(lián)合適應(yīng)性壓力支持治療，適應(yīng)性壓力支持同對照組，氨茶堿注射液(規(guī)格：2 mL∶0.25 g)250 mg溶于葡萄糖溶液200 mL中，靜脈滴注，1日2次。兩組患者均在治療3 d后進(jìn)行效果評估。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者的機(jī)械通氣時間、住院時間。(2)比較兩組患者治療前、治療3 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)[PaO2、PaCO2、血氧飽和度(SpO2)和二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)]水平，采用PL2000PLUS型動脈血?dú)夥治鰞x(北京普朗新技術(shù)有限公司)測定。(3)比較兩組患者治療前、治療3 d后胸肺順應(yīng)性[呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Crs)、胸廓順應(yīng)性(Ccw)和肺順應(yīng)性(Cl)]，采用LZD-HGOI型呼吸功能監(jiān)護(hù)儀(海醫(yī)療器械研究所)測定。(4)比較兩組患者治療前、治療3 d后腦氧代謝指標(biāo)[頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、動脈動靜脈血氧含量差(Ca-vO2)]水平，采集患者橈動脈血、頸內(nèi)靜脈球部血各3 mL進(jìn)行血?dú)夥治?，測定SjvO2水平，并以Fick公式測定橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部Ca-vO2水平及CEO2。(5)比較兩組患者治療前、治療3 d后炎癥因子[白細(xì)胞介素(IL)17、髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)和IL-33]水平，取患者靜脈血約3 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間15 min，半徑8 cm)，分離，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供。(6)比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、胃腸不適、食欲減退、頭痛和惡心等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣、住院時間比較

觀察組患者機(jī)械通氣、住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣、住院時間比較Tab 2 Comparison of duration of mechanical ventilation and length of hospital stay between two groups d)

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

治療前兩組患者PaO2、SpO2、PaCO2和CO2CP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組患者PaO2、SpO2、PaCO2和CO2CP水平均較治療前改善，且觀察組患者PaO2、SpO2較對照組高，PaCO2、CO2CP較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較Tab 3 Comparison of blood gas indicators between two groups before and after treatment

2.3 胸肺順應(yīng)性比較

治療前，兩組患者Crs、Ccw和Cl水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組患者Crs、Ccw和Cl水平均較治療前升高，且觀察組患者較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 腦氧代謝指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者SjvO2、Ca-vO2和CEO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組患者SjvO2、Ca-vO2和CEO2水平均較治療前改善，且觀察組患者SjvO2水平較對照組高，Ca-vO2、CEO2水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of cerebral oxygen metabolism indicators between two groups before and after treatment

2.5 炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL-17、TREM-1和IL-33水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組患者血清IL-17、TREM-1和IL-33水平均較治療前降低，且觀察組患者較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較Tab 6 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment μg/L)

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組、對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.87%(5/46)、6.52%(3/46)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 7 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

AECOPD患者由于肺通氣、換氣功能發(fā)生障礙，加之呼吸肌疲勞等導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生缺氧、CO2潴留等，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸中樞抑制、多器官功能衰竭，危及生命[9-11]。因此，需及時予以有效治療，以改善患者呼吸狀態(tài)，控制病情進(jìn)展。

機(jī)械通氣可有效改善患者肺通氣、換氣功能，緩解呼吸困難、缺氧狀態(tài)，為治療呼吸衰竭的常用方式[12]。而不同機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置不同會導(dǎo)致肺泡出現(xiàn)過度擴(kuò)張或反復(fù)開放，產(chǎn)生應(yīng)切力，造成肺組織局部塌陷，引發(fā)炎癥反應(yīng)，加重病情[13]。因此，選用一種安全有效的通氣方式十分重要。適應(yīng)性支持通氣模式可根據(jù)患者每次呼吸情況提供合適的潮氣量及壓力，通過建立自動反饋機(jī)制，依據(jù)患者呼吸力學(xué)變化情況，對壓力輸出、指令呼吸頻率自動進(jìn)行調(diào)整，在確?；颊咄饬康幕A(chǔ)上同時可保留患者自主呼吸功能，且氣道壓力一直保持在安全范圍內(nèi)，可避免由于高氣壓導(dǎo)致的損傷，安全性較高[14-15]。但臨床研究結(jié)果顯示，仍有部分患者改善效果欠佳，因此，聯(lián)合方案已成為目前臨床研究的主要方向。由于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者氣管處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致通氣受阻，氣道阻力較大，進(jìn)而影響通氣[16]。氨茶堿作為支氣管擴(kuò)張劑常用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，對呼吸衰竭患者的治療具有積極意義。江燕珺[17]在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上加用氨茶堿治療COPD合并呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)治療效果顯著提高，可有效改善呼吸狀態(tài)，糾正缺氧狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者機(jī)械通氣、住院時間較對照組短，治療3 d后觀察組患者PaO2、SpO2較對照組高，PaCO2、CO2CP較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見小劑量氨茶堿聯(lián)合適應(yīng)性壓力支持治療AECOPD并發(fā)重癥呼吸衰竭患者，可有效縮短機(jī)械通氣、住院時間，改善呼吸狀態(tài)。氨茶堿為乙二胺與茶堿復(fù)鹽，其中茶堿發(fā)揮主要藥理作用，而乙二胺可增強(qiáng)其水溶性，有助于機(jī)體吸收；茶堿屬嘌呤受體阻斷劑，可對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮效果，在支氣管痙攣情況下可松弛支氣管平滑肌，促使支氣管擴(kuò)張，增加肺活量；同時，在缺氧或通氣狀態(tài)下，氨茶堿可增強(qiáng)膈肌收縮力，提高局部氧供，改善呼吸功能；此外，氨茶堿還可促使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而起到肺功能保護(hù)作用[18]。因此，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效促使潴留的CO2排出，從根本上提高治療效果。研究結(jié)果指出，胸肺順應(yīng)性降低為AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的一個重要原因，肺功能持續(xù)降低導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性也隨之降低[19]。本研究中，治療3 d后觀察組患者的Crs、Ccw和Cl水平較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合治療方案的有效性。此外，采用小劑量氨茶堿治療并未明顯增加藥品不良反應(yīng)，可確保用藥安全性。

腦氧代謝情況多取決于動脈氧合情況，SjvO2能間接反映腦組織供養(yǎng)需求平衡；腦組織氧合還與腦氧耗匹配、腦血流情況有關(guān)，CEO2可反映腦氧供需變化，Ca-vO2可反映腦氧耗匹配、腦血流關(guān)系，其水平升高表明腦氧供不足[20]。呼吸衰竭發(fā)生后可加劇氣道炎癥，氣道炎癥又可造成氣道水腫，進(jìn)一步影響通氣，加重病情，二者形成惡性循環(huán)，因此，檢測患者炎癥指標(biāo)可評估病情程度及治療效果，血清IL-17、TREM-1和IL-33均為反映氣道炎癥的相關(guān)指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后觀察組患者SjvO2水平較對照組高，Ca-vO2、CEO2水平，血清IL-17、TREM-1和IL-33水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示小劑量氨茶堿聯(lián)合適應(yīng)性壓力支持可通過提高患者氣道功能，改善腦氧代謝，最終減輕機(jī)體炎癥、阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而改善臨床癥狀。但其具體通過什么途徑減輕患者炎癥狀態(tài)尚未完全明確，有待后續(xù)研究深入探討。

綜上所述，在適應(yīng)性壓力支持的基礎(chǔ)上加用小劑量氨茶堿治療AECOPD并發(fā)重癥呼吸衰竭患者，可有效縮短機(jī)械通氣、住院時間，改善呼吸狀態(tài)、胸肺順應(yīng)性及腦氧代謝，減輕機(jī)體炎癥，是一種安全有效的治療方案。