基于信息系統和問卷調查的某綜合醫院西醫師使用中成藥情況統計分析Δ

年宏蕾，劉 敏，段松冷，張軒齊，曾蔚欣#

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥學部，北京100038； 2.臨床合理用藥評價北京市重點實驗室，北京 100038； 3.中國藥科大學工學院，南京 210009)

中成藥具有服用、攜帶方便，整體調節，作用廣泛、多效等優勢，因此，不但中醫師使用中成藥較多，近年來西醫師使用中成藥與西藥聯合治療疾病也很廣泛[1-3]。但很多臨床西醫師不熟悉中醫辨證理論和合理配伍規律，并且認為中藥成分天然、不良反應少，在臨床應用時對用法與用量、藥物之間相互作用掌握不足，導致中成藥臨床不良反應發生率逐漸升高[4-7]。2021年3月國家藥品監督管理局發布的《國家藥品不良反應監測年度報告(2020年)》[8]顯示，2020年全國藥品不良反監測網絡共收到《藥品不良反應/事件報告表》167.6萬份，為1999年以來最高，涉及懷疑藥品179.8萬例次，其中中成藥占比為13.4%。因此，規范中成藥的臨床應用已成為目前亟待解決的問題。本研究通過信息系統數據和問卷調查2種途徑，調查、統計分析首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院(以下簡稱“我院”)西醫使用中成藥的現狀以及西醫師對中成藥的掌握程度，并給出合理化建議，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

通過我院信息系統收集2021年9月門診西醫師、中醫師開具的全部門診處方，并對收集的數據進行統計和分析；通過微信小程序“問卷星”，以電子問卷的形式對我院開具中成藥的38個臨床科室西醫師進行調查，對收到的有效問卷進行統計和分析。

2 結果

2.1 門診科室和中成藥處方基本情況

我院共49個臨床科室，包括44個西醫科室和5個中醫科室，中醫科室為中醫內科、中醫肛腸外科、中醫正骨按摩科、針灸科和葛氏捏筋拍打療法工作室。2021年9月，44個西醫科室中，開具中成藥的科室有38個；僅6個科室未開具中成藥，分別為整形美容外科、淋巴腫瘤科、超聲科、康復醫學科、心臟外科和放射治療科。2021年9月，我院西醫科室出診醫師共493名，其中357名開具了中成藥處方，占72.41%。

2.2 門診中成藥處方數量和金額

2021年9月，我院門診處方共90 228張，其中，中成藥處方22 778張，占25.24%；門診處方金額為25 297 333.86元，其中，中成藥處方金額為7 242 432.68元，占28.63%。由西醫師開具的中成藥處方為19 436張，占中成藥處方數的85.33%；由西醫師開具的中成藥處方金額為5 966 539.44元，占中成藥處方金額的82.38%。

2.3 西醫師開具中成藥處方情況

2021年9月，我院由西醫師開具的門診處方共85 679張，其中，中成藥處方19 436張(占22.68%)，西藥處方66 243張(占77.32%)；我院由西醫師開具的門診處方金額共23 914 843.74元，其中，中成藥處方金額為5 966 538.84元(占24.95%)，西藥處方金額為17 948 304.90元(占75.05%)。西醫師開具的中成藥處方數占比、處方金額占比排序居前5位的科室見表1—2。

表1 西醫師開具的中成藥處方數占比排序居前5位的科室Tab 1 Top 5 departments ranked by proportion of Chinese patent medicine prescriptions issued by western clinicians

2.4 問卷調查基本信息

對開具中成藥的43個西醫科室的西醫師進行問卷調查，收到有效問卷154張(154名醫師)，其中主任醫師32名(占20.78%)，副主任醫師52名(占33.77%)，主治醫師43名(占27.92%)，住院醫師27名(占17.53%)；主任醫師、副主任醫師合計84名，占比達54.55%。

表2 西醫師開具的中成藥處方金額占比排序居前5位的科室Tab 2 Top 5 departments ranked by consumption sum of Chinese patent medicine prescriptions issued by western clinicians

2.5 西醫師使用中成藥情況的問卷調查結果

接受問卷調查的154名西醫師中，有86名(占55.84%)開具中成藥的依據為“藥品常見，臨床應用效果好”，依據為“自己的中醫藥知識”的僅5名(占3.25%)；對中成藥的藥味組成比較了解和非常了解的有64名(占41.56%)；對中成藥化學成分比較了解和非常了解的有67名(占43.51%)；對中成藥的藥性比較了解和非常了解的僅3名(占1.95%)；對中成藥的配伍用藥規律比較了解和非常了解的僅25名(占16.23%)；在“認為中成藥是否存在濫用”方面，有90名(占58.44%)選擇了“比較常見”；在“開具中成藥的自我評價”方面，認為表現“一般”的有101名(占65.58%)，見表3。

表3 西醫師使用中成藥情況的問卷調查結果Tab 3 Results of questionnaire survey on application of Chinese patent medicine by western clinicians

2.6 西醫師提高中成藥處方質量方式的問卷調查結果

接受問卷調查的154名西醫師中，有56名(占36.36%)從未接受過中醫藥類培訓；認為中醫藥類培訓比較有用和非常有用的占絕大多數，共141名(占91.56%)；137名(占88.96%)希望能開展針對本科室中醫藥類的培訓；127名(占82.47%)比較需要或者非常需要有關專家制定官方的“西醫中成藥臨床使用指南”，以指導臨床合理使用中成藥，見表4。

表4 西醫師提高中成藥處方質量方式的問卷調查結果Tab 4 Questionnaire survey results on ways of improving the quality of Chinese patent medicine prescriptions by western clinicians

3 討論

3.1 存在的問題

3.1.1 西醫師開具中成藥的情況十分普遍：本研究結果顯示，>70%的西醫師開具了中成藥處方；門診中成藥處方中，由西醫師開具的中成藥處方數量占比>85%，處方金額占比>80%；由西醫師開具的門診處方中，中成藥處方數量、金額占比均>20%；部分西醫科室開具的處方中，中成藥處方數量占比>45%、金額占比>60%，說明西醫師使用中成藥的情況十分普遍。近年來，因化學藥品成分單一，對于復雜病情的把控效果欠佳，且不良反應報道較多[9-11]；而中成藥具有多途徑、多靶點的治療優勢和較少不良反應的特點，受到西醫師和患者的青睞，西醫師使用中成藥的比例較高，但同時西醫師使用中成藥質量不高的問題也暴露出來[12-14]。本調查中，大部分西醫師認為中成藥濫用比較常見，并且認為自身開具中成藥的處方質量僅為一般，說明西醫師能夠意識到當前自身開具中成藥處方質量不高的問題，有利于進一步提高中成藥處方質量。

3.1.2 西醫師對中醫理論掌握程度不足：本次問卷調查結果顯示，大部分西醫師開具中成藥的依據為“藥品常見，臨床應用效果好”，并且對于藥物組成、化學成分、藥性和配伍規律等了解較少。中成藥的合理應用離不開合理辨證用藥和合理配伍用藥，由于西醫師對中醫理論不熟悉，在開具中成藥時大多以西醫診斷為依據，很少考慮中醫辨證，往往導致藥不對證的情況，延誤患者的病情[15-16]。如診斷為“失眠”，西醫師往往根據臨床常見的中成藥為患者開具藥品，如柏子養心丸、參松養心膠囊等。但根據中醫辨證論治理論，失眠可分為肝火擾心型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心腎不交型和心膽氣虛型5種證型。肝火擾心型，應選用功效為舒肝瀉熱、鎮心安神的龍膽瀉肝丸；痰熱擾心型，應選用功效為清化痰熱、和中安神的神安膠囊、鮮竹瀝口服液；心脾兩虛型，應選用功效為補益心脾、養血安神的歸脾丸、參松養心膠囊；心腎不交型，應選用功效為滋陰補腎的六味地黃丸、烏靈膠囊和天王補心丹；心膽氣虛型，應選用功效為益氣鎮驚、安神定志的復方棗仁膠囊、柏子養心丸。如果為痰熱擾心型失眠患者開具補益類的歸脾丸、參松養心膠囊，則會加重患者的病情。另外，中成藥常和西藥配伍使用，中西藥聯合應用既可以協同增效，也可能產生拮抗，降低療效，甚至可能產生不良反應。如果醫師對藥物組成、成分和配伍禁忌不熟悉，則會極大增加不良反應的發生風險。如診斷為“口腔潰瘍”，西醫師開具“牛黃上清丸、華素片”，二者雖均能治療口腔潰瘍，但牛黃上清丸中的朱砂會與華素片中的碘反應，形成碘化汞，導致藥物性腸炎。

3.2 改進措施

3.2.1 加強中醫理論學習：本次問卷調查結果顯示，大部分西醫師(占88.96%)希望開展針對本科室的中醫藥知識培訓，我國醫師普遍工作量大，需要承擔教學、科研和臨床等多項工作，系統全面地學習中醫理論有一定的困難，可從其身處的專業入手，定向進行學習，可取得較好的效果。本研究結果顯示，大多數西醫師(占63.64%)接受過中醫類繼續教育，但繼續教育是在成為臨床醫師之后，此時西醫師已經具備較為完善的西醫臨床思維，而中西醫為完全不同的思維體系，此時再接觸中醫體系會導致接受度較差，學習效果不好。根據現在臨床西醫大量應用中成藥的情況，醫學院可為西醫學生設置中醫類課程，醫院可將中醫課程納入西醫住院醫師規范化培訓的范圍內，以利于西醫師更好地掌握中醫理論和中藥知識。

3.2.2 進行專項處方點評：本研究結果顯示，使用中成藥較多的科室包括婦科、兒科，婦科涉及妊娠期、哺乳期婦女，兒科涉及兒童，均屬于用藥特殊人群，對于上述科室應定期設置專項處方點評，控制處方質量。對于開具頻率較高的中成藥品種，醫院可開展專項藥物處方點評，對于重點品種進行重點監控。

3.2.3 制定“西醫中成藥臨床使用指南”：本研究結果顯示，大部分西醫師(82.47%)認為制定官方的“西醫中成藥臨床使用指南”比較需要或非常需要，說明臨床西醫師較為迫切地希望得到官方的中成藥指導。建議可組建不同領域的專家，編寫指南，指導臨床合理用藥。

3.2.4 完善藥品說明書：本次問卷調查結果顯示，有33.12%的西醫師開具中成藥的依據為藥品說明書，說明藥品說明書是西醫師開具中成藥的重要參考依據之一。但許多已上市多年的中成藥的藥品說明書中，安全信息項內容依然存在缺失，不良反應、禁忌和注意事項等常表述為“尚不明確”，影響安全用藥。符海郯等[17]收集了90份中成藥藥品說明書，其中有妊娠禁忌標注的僅47份(占52%)，有兒童用法與用量提示的僅5份(占6%)。翁約約等[18]統計了兒童用中成藥，結果顯示，含毒性成分的兒科中成藥有31種，其中沒有明確兒童用劑量的多達24種(占77.42%)，提示中成藥的藥品說明書中特殊人群用藥標注不全。本研究結果顯示，西醫師開具的中成藥處方數量占比、金額占比排序居前5位的科室涉及兒科、婦科，婦女有月經期、妊娠期、哺乳期和圍絕經期等特殊的生理階段，兒童處于生長發育的特殊時期，均容易受到不良反應的侵害。應完善藥品說明書中特殊人群用藥的描述，減少不良反應發生風險。雖然中成藥源于中醫理論，但本研究結果顯示，使用中成藥的大多數為西醫師。為了滿足應用端的要求，中成藥的藥品說明書中功效主治標注除中醫術語標注外，還可完善西醫術語標注。陳波等[19]統計了119份臨床經常使用的中成藥藥品說明書，發現功效主治僅標注中醫術語的有38份(占31.93%)，僅標注西醫術語的有4份(占3.36%)，標注中西醫結合術語的有77份(占64.71%)。李春曉等[20]統計了《國家基本藥物目錄(2018年版)》中268個中成藥品種不同劑型的465份藥品說明書，發現功效主治標注為中醫證候/病機和臨床診斷的有216份(46.45%)，以中醫證型/病機和西醫病名結合標注的有171份(占36.77%)，說明目前藥品說明書中中西醫結合術語標注率并不高。隨著已上市中成藥的廣泛使用，其安全性信息不斷累積，一些新的不足之處和用藥風險也被發現，及時修訂已上市中成藥的藥品說明書內容極為重要。2020年12月發布的《國家藥監局關于促進中藥傳承創新發展的實施意見》[21]中明確提出，要加強中藥說明書和標簽管理，及時修訂中成藥藥品說明書十分必要。因此，應積極開展符合中醫特色的基礎研究和臨床研究，以中醫藥理論為基礎，結合最新的研究成果，進一步完善中成藥的藥品說明書。