基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治案例考核模式的評分標(biāo)準(zhǔn)制定

王怡，龔娜，桂莉，師文文

基層軍醫(yī)作為衛(wèi)勤保障的主要力量之一，是戰(zhàn) 時創(chuàng)傷救治的骨干力量，其衛(wèi)勤保障水平關(guān)乎我軍基層醫(yī)療工作的建設(shè)，影響我軍作戰(zhàn)能力［1-2］。軍隊醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)未來軍醫(yī)的搖籃，承擔(dān)著培訓(xùn)的重要責(zé)任。近年來，海軍軍醫(yī)大學(xué)引入戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）理念，開設(shè)相關(guān)課程［3-4］，舉辦系列大賽［5］，編制實戰(zhàn)案例，模擬實戰(zhàn)化場景，全方位訓(xùn)練學(xué)員戰(zhàn)場救治能力，更新了學(xué)員戰(zhàn)傷救治理念。訓(xùn)練效果的合理評價是了解訓(xùn)練成效和提升訓(xùn)練質(zhì)量的重要手段，而現(xiàn)有的評分標(biāo)準(zhǔn)多為單項技能評價［6］，如止血、包扎、固定、搬運(yùn)等單項技能評分表，過于單一，只考慮操作的完成度，并未考慮實戰(zhàn)環(huán)境下各方面因素的影響，因此無法滿足救治技術(shù)實戰(zhàn)化訓(xùn)練的需求。根據(jù)海軍軍醫(yī)大學(xué)近3 年TCCC 大賽考核情況，課題組設(shè)計了一套具有海軍特色的TCCC 案例考核評分方案，為軍隊院校學(xué)員或基層軍醫(yī)培訓(xùn)提供參考。

1 研究方法

1.1 編寫案例與制定評分標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

一個完整的海戰(zhàn)傷救治案例由4 個要素構(gòu)成：背景、傷情、任務(wù)和營救，即在一定的作戰(zhàn)背景下，由于某種武器或致傷因素導(dǎo)致傷情出現(xiàn)，營救人員須明確其任務(wù)，針對不同的傷情制定營救計劃并展開救護(hù)，可用STAR 原則表示。見表1。

戰(zhàn)傷救治技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《常用護(hù)理技術(shù)》的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》對護(hù)理技術(shù)操作的具體要求和戰(zhàn)傷救治環(huán)境制定而成。考核評分標(biāo)準(zhǔn)有評價項目、評價內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和量化分值。考核標(biāo)準(zhǔn)中核心技能內(nèi)容不變，將救治內(nèi)容分為傷情環(huán)境評估、物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、具體操作，效果評估5 個部分，每一個部分評分分值細(xì)化，每個步驟均有分值。

1.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn)

專家的選擇：本研究專家的選擇既要考慮專家的學(xué)術(shù)背景，又要考慮其參與、組織和評審TCCC 訓(xùn)練的背景，因此邀請歷年參加過TCCC 大賽評審的專家和基層戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷訓(xùn)練的一線組織者共10 名。納入條件：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）在野戰(zhàn)護(hù)理或基層官兵組織訓(xùn)練領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗，工作5 年以上；（3）對本研究具有較高積極性，自愿參加。見表2。

表2 專家一般資料

1.3 專家會議咨詢

咨詢過程：本研究2 輪專家咨詢均采用專家會議形式進(jìn)行，邀請全部專家集中時間，針對考評表的內(nèi)容進(jìn)行討論并確定。咨詢前先通過郵件發(fā)送預(yù)先編制好的考評表并咨詢專家時間，約定會議咨詢時間。在第1 次會議咨詢開始時，首先向各位專家講解此次考評表編制的目的和適用場所，然后由課題組織者引導(dǎo)會議，專家針對考評表的內(nèi)容及各條目分值依次進(jìn)行討論，提出意見和建議，達(dá)到每條內(nèi)容和分值的專家意見一致，由組織者詳細(xì)記錄每位專家的意見，會后進(jìn)行整改，同時對討論過程征得同意進(jìn)行錄音，以防遺漏內(nèi)容，第1 次會議咨詢?nèi)虤v時4 h。會后根據(jù)會議討論結(jié)果詳細(xì)修改評分表，并將修改好的評分表發(fā)送給各位專家，與其約定第2 次會議時間。第2 次會議由課題組織者主持，梳理第1 次會議提出意見的條目以及說明所作的修改，引導(dǎo)各位專家對評分表逐條討論，歷時2.5 h。

2 結(jié)果

2.1 案例設(shè)置

根據(jù)STAR 原則，此次案例設(shè)置為某水面艦艇被突襲，引起個別艙室起火，并造成部分官兵出現(xiàn)傷亡，遂出動救護(hù)員救護(hù)同時進(jìn)行單艦損傷管控。此次考核行動命名為單艦損管救護(hù)行動，學(xué)員以小隊為單位，7 人為1 組，設(shè)有軍醫(yī)1 名，衛(wèi)生員2 名，兼職衛(wèi)生兵1 名，損管隊員3 名。比賽案例設(shè)置有4 名傷員，3 名傷員在艦艇被襲時受傷，傷情嚴(yán)重程度不同，1 名傷員為損管隊員在撲滅艙室大火時不慎觸電受傷。此次比賽一方面考核學(xué)員對于《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中規(guī)定的各級救治技術(shù)范圍的掌握，另一方面考核學(xué)員團(tuán)隊配合能力。

2.2 專家會議結(jié)果

此次考核模擬艦艇實際環(huán)境，將救護(hù)階段分為3 個階段：初級現(xiàn)場急救、高級現(xiàn)場急救和緊急救治。每一個部分的評分表均考核單人救護(hù)和團(tuán)隊配合情況。在第1 次專家會議咨詢中，討論的焦點集中在救治措施分類和評分的標(biāo)準(zhǔn)上。

2.2.1 救治措施分類 為了更好地考核學(xué)員能力，專家建議此次評分表的設(shè)置相對靈活，在放大學(xué)員優(yōu)點的同時精確把握學(xué)員能力的不足，將救治措施分為必須掌握、非必須掌握項目和干擾項目。必須掌握項目是學(xué)員在考核中必須完成的操作，即該救治內(nèi)容是救治傷員所必須實施的，比如將傷員搬離火災(zāi)現(xiàn)場、傷員肢體止血、為休克傷員補(bǔ)液、保暖等措施。非必須掌握項目是指在傷員救治中最好實施，但不實施也不影響現(xiàn)場急救的整體進(jìn)度，且該操作并未納入日常教學(xué)目標(biāo)中，比如戴防煙霧面具，并不屬于戰(zhàn)傷救治規(guī)則中規(guī)定的必須掌握項目，在日常課程中也并未涉及，但是又非常重要；抗生素和止痛藥的正確使用可以有效改善傷員身心狀態(tài)，但早期救治中不使用也不會對傷員造成過多損失，相反如果在早期火災(zāi)等不安全環(huán)境中使用反而會耽誤救治時機(jī)，所以建議加入實施條件，比如在救離火災(zāi)現(xiàn)場后給予抗生素可設(shè)置為加分項目。干擾項目屬于錯誤操作，一旦實施給予扣分，一方面考慮到在以往考核中，學(xué)員會做出很多跟傷情救治無關(guān)的操作，比如對未出現(xiàn)休克的傷員進(jìn)行保溫；另一方面是由于學(xué)員在實施救治時常不考慮戰(zhàn)場環(huán)境，比如在火災(zāi)現(xiàn)場為燒傷傷員包扎傷口，為腸膨出傷員包扎固定等。團(tuán)隊配合方面專家爭議較少，主要提出可以在團(tuán)隊配合中加入一些靈活的評分項目，一方面考察團(tuán)隊配合，如團(tuán)隊成員分工及交流配合情況，如果在救治階段團(tuán)隊成員分工出現(xiàn)錯誤，可以在此進(jìn)行扣分；另一方面作為對每一階段考核內(nèi)容的補(bǔ)充和完善，比如實施不屬于該階段的救治措施，這一條目主要是對干擾項目的補(bǔ)充。

2.2.2 考核表各條目分值 根據(jù)第1 次專家咨詢意見，考核表中考核內(nèi)容對應(yīng)分值也分為3 類，這也是專家咨詢的另一個重點內(nèi)容，即每一項的分值如何界定。首先必須掌握項目根據(jù)其重要性和難易程度分為2、3、5 和10 分，共4 個檔次，止血、包扎、固定、搬運(yùn)、通氣、心肺復(fù)蘇6 大技術(shù)以及輸液作為必須掌握的能力給予高分值（5 或10 分），根據(jù)其難易程度和完成所需時間的多少又加以區(qū)別。如呼叫救援、識別心電圖定為2 分；掛傷標(biāo)、給予止痛藥和抗生素等口服藥定為3 分；病情評估、止血、包扎、徒手搬運(yùn)技術(shù)定為5 分；固定、擔(dān)架搬運(yùn)、通氣、輸液、心肺復(fù)蘇技術(shù)定為10 分。需要注意的是必須掌握項目根據(jù)其完成度也存在扣分情況，如學(xué)員止血帶未扎在正確部位或未扎緊，考核老師可給予全部分值的扣分，對于包扎較松可給予部分扣分。非必須掌握項目界定基礎(chǔ)分值為0 分，完成此項目可加1～2 分，考核老師可根據(jù)完成程度給予1 分或2 分；干擾條目設(shè)置基礎(chǔ)分值為0 分，實施此項目需減1～5 分，考核老師根據(jù)學(xué)員現(xiàn)場表現(xiàn)情況進(jìn)行適當(dāng)扣分。案例中包含4 類人員（軍醫(yī)、衛(wèi)生員、兼職衛(wèi)生兵、損管隊員）的考核，各條目分值針對這4 類人員的同一操作是一致的，比如止血帶的放置標(biāo)準(zhǔn)，這也符合《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中對各類人員掌握技術(shù)范圍的規(guī)定，即全部官兵均需掌握止血帶的使用。不同之處在于該操作是否屬于該類人員掌握范圍，即該操作是否屬于該類人員被考核的內(nèi)容，比如環(huán)甲膜穿刺術(shù)屬于高級急救技術(shù)范圍，是要求衛(wèi)生員和軍醫(yī)所掌握的，此類項目考核針對軍醫(yī)和衛(wèi)生員。由于第1 次會議采取現(xiàn)場糾正，現(xiàn)場更改達(dá)到專家一致的結(jié)果，因此第2 次會議中專家對每一條意見基本無改動，主要糾正了評分表的語言表述內(nèi)容以及明確了總分值。該評分表共3 個部分（對應(yīng)救治3 個階段）。每一個階段包含單人救治和團(tuán)隊救治，第1、第2、第3階段對應(yīng)分值分別為：基礎(chǔ)分值50、85、40 分，加分項目可加分6、6、0 分，扣分項目可扣分35、20、0 分。第一階段考核表見表3。

3 討論

3.1 完善的案例是制定評分表的前提

案例教學(xué)將課堂教學(xué)從以“教”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)”為中心，取得了很好的教學(xué)效果。隨著國內(nèi)外對案例教學(xué)研究的深入，基于案例模式的培訓(xùn)或考核逐漸成為一種有效的教學(xué)方式，應(yīng)用于包括臨床技能訓(xùn)練等多個領(lǐng)域［7-9］。在實戰(zhàn)化訓(xùn)練的倡導(dǎo)下，一線救治能力試點單位的推行和群眾性練兵的廣泛開展掀起了戰(zhàn)傷救治能力的大比拼，作為督導(dǎo)專家課題組多次赴部隊考核，發(fā)現(xiàn)各單位均結(jié)合自身背景編制了考核案例，但是案例存在與實際情況不符的問題，如傷情與致傷方式不符，救治流程不符合操作規(guī)范等，而不完善的案例導(dǎo)致考核評價的不規(guī)范。因此，高效考核的前提是編制完善的案例。課題組通過實地考察，結(jié)合文獻(xiàn)查閱，采用STAR 原則編制案例，并通過多輪專家咨詢確定最終方案。需要注意的是不同的案例可能產(chǎn)生相似的傷情，但是案例考核的關(guān)鍵點就在于其融入了不同的背景，這就需要救治人員因地制宜，制定救治措施。也是實戰(zhàn)化訓(xùn)練的重要舉措之一。

3.2 評分表分值設(shè)定應(yīng)具備一定的靈活性

所謂實戰(zhàn)化就是模擬實戰(zhàn)情況下的訓(xùn)練，不同的地域，不同的時間，不同的襲擊方式都會導(dǎo)致不同的傷情，救治措施也相應(yīng)的不同，即使是同一案例中，面對批量傷員的救治，其救治措施的先后順序、搬運(yùn)方式等也會存在微小的差別。本研究中TCCC 案例考核模擬實戰(zhàn)化場景，考核團(tuán)隊成員救治能力，評估前期培訓(xùn)效果。考核中，筆者將戰(zhàn)術(shù)動作和戰(zhàn)傷救治技術(shù)結(jié)合，關(guān)注救治原則，考核范圍不超出《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中明確的每名救治人員掌握的技術(shù)范圍。不同的團(tuán)隊作出的救治措施可能不相同，考核過程中要注意發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，不能固化操作流程，在不違背原則的情況下應(yīng)鼓勵學(xué)員開拓創(chuàng)新。對于學(xué)員所作出的超出所教范圍的救治技術(shù)，只要是有利的措施均應(yīng)給予鼓勵，可在基礎(chǔ)分值上給予一些加分，使得學(xué)員充分發(fā)揮所長，呈現(xiàn)精彩的表現(xiàn)。

3.3 分值評定上需要標(biāo)準(zhǔn)化

評分表的關(guān)鍵在于分值的設(shè)定，得分也是評估結(jié)果的可靠依據(jù)，因此科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的分值設(shè)定至關(guān)重要。此次評分表課題組根據(jù)各項操作的掌握范圍（必須掌握項目、非必須掌握項目以及干擾項目）設(shè)定對應(yīng)分值，同一類別里又根據(jù)項目的重要性和難易程度的不同賦予不同分值，根據(jù)操作的完成度和失誤情況考評老師可適當(dāng)加分或減分。此項評分表在去年的大賽考核中收獲了很多好評，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。在評分上課題組設(shè)定了對于不標(biāo)準(zhǔn)的操作可適當(dāng)扣分，但是具體操作扣幾分并沒有給出標(biāo)準(zhǔn)，這樣就會出現(xiàn)不同的考評老師可能給出不同的成績，比如止血帶未扎緊時考評老師該如何扣分不明確。這提示課題組在下一步評分表優(yōu)化時應(yīng)將學(xué)員常見的錯誤操作列出來并給予相應(yīng)的分值，這樣老師在考評時就可以直接對應(yīng)選項，給予扣分。同時課題組認(rèn)為考評的標(biāo)準(zhǔn)化除了完善評分表以外，還應(yīng)對考評老師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

為提高部隊衛(wèi)勤保障能力和實戰(zhàn)化訓(xùn)練水平，模擬實戰(zhàn)的案例考核是一種有效的培訓(xùn)模式。基于TCCC 案例考核的評分標(biāo)準(zhǔn)，通過實戰(zhàn)化考核和評估，能夠達(dá)到“以考促訓(xùn)，以比興訓(xùn)”的目的，進(jìn)一步提高學(xué)員或基層醫(yī)護(hù)人員一線救治能力。此次研究為案例考核提供了一個較好的評分參考模式，但在分值評定方面還有待進(jìn)一步細(xì)化，后續(xù)課題組根據(jù)此模板又編制了航母火災(zāi)、飛機(jī)墜落起火、登島作戰(zhàn)3 個案例，考核效果較好。但不同的案例救治流程和操作內(nèi)容不同，對應(yīng)的考核表也不一致，針對不同的案例編制不同的考核表也會極大地增加工作量。因此，在下一步研究中，課題組將總結(jié)經(jīng)驗，編制標(biāo)準(zhǔn)化的案例評分表作為模板，該模板將有不同的模塊化組成，不同的案例考核標(biāo)準(zhǔn)可以選擇抽取不同模塊組成，以提供便捷性。