艾司氯胺酮復合舒芬太尼對混合痔術后鎮痛效果的臨床觀察

張曉艷，袁建虎，楊茜芳，富嘉馨

混合痔術后疼痛明顯，尤其是首次排便時。單純的μ 阿片受體激動劑鎮痛效果有限。藥物聯合使用可獲得相加或協同的鎮痛效果，可減少各種藥物劑量，降低相關不良反應發生率。艾司氯胺酮（esketamine，SKM）用于術后鎮痛效果顯著，而且不良反應少，圍手術期更加舒適［1?2］。本研究旨在探討不同劑量的艾司氯胺酮復合小劑量阿片類藥物用于緩解混合痔術后疼痛的安全性和可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市肛腸醫院2021 年1?10 月在腰麻下行混合痔外剝內扎術的186 例患者作為研究對象，采用數字表法隨機將其分為舒芬太尼組（SF 組）、不同劑量的艾司氯胺酮復合舒芬太尼組ES1組和ES2組，每組各62 例。納入標準：年齡25～40 歲，性別不限，體重指數（BMI）為20～30，麻醉效果分級為Ⅰ～Ⅱ級。麻醉效果分級［3］是美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）于麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類，共將患者分成6 級，級數越大風險越高（Ⅰ級為麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，血流動力學穩定；Ⅱ級為麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，需用鎮靜劑，血流動力學有波動；Ⅲ級為麻醉不完善，疼痛明顯或肌松差，躁動，輔助用藥后勉強完成手術；Ⅳ級為需改用其他麻醉方法，才能完成手術）。排除標準：椎管內麻醉禁忌；術前收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；近期使用鎮痛藥；慢性疼痛病史。剔除標準：麻醉效果≥Ⅲ級患者；術中改行其他手術方式治療的患者；術后直腸出血行止血手術的患者。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理號：2021ELLHA?007?01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入室后建立外周靜脈通路，使用面罩吸氧，常規監測血壓、心電、心率及血氧飽和度等。所有患者均采用腰麻方式，取左側臥位，于腰椎L3～L4間隙穿刺，待腦脊液流出，回抽腦脊液通暢時向頭側以0.1 ml/s 的速度注入0.75% 羅哌卡因7.5 mg，調節麻醉平面在T8以下。緩慢靜注咪達唑侖1～3 mg，麻醉效果Ⅱ級者，給予丙泊酚3～5 ml，密切觀察患者的生命體征變化，并使用血管活性藥物或適量補液以維持血流動力學平穩。

1.3 術后鎮痛 術畢連接自控靜脈鎮痛泵。分別給予SF 組舒芬太尼1.5 μg/kg、ES1組舒芬太尼1.5μg/kg+SKM 0.75 mg/kg、ES2組舒芬太尼1.5 μg/kg+SKM 1.5 mg/kg，每組均加入托烷司瓊10 mg 和生理鹽水至120 ml。鎮痛泵背景輸注速度為2 ml/h，自控輸注量每次0.5 ml，時間鎖定為15 min，鎮痛泵持續使用至術后48 h。術后疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，VAS 評分為4～6 分的患者，給予口服氨酚羥考酮（鹽酸羥考酮5 mg，對乙酰氨基酚325 mg），1 片/次，VAS 評分≥7 分的患者，給予肌注鹽酸哌替啶，50 mg/次。

1.4 觀察指標 記錄患者術前一般資料、麻醉平面、改良Bromage 評分、麻醉效果分級。其中，麻醉平面測定方法：采用針刺法測定痛覺消失界限。改良Bromage 評分［4］（0 分：無運動阻滯，髖、膝、踝關節可充分屈曲；1 分：髖關節不能屈曲，不能完成直腿抬高動作，但膝、踝關節均可充分屈曲；2 分：膝關節不能屈曲，僅踝關節能屈曲；3 分：踝關節不能屈曲或下肢不能運動）。分別記錄患者手術時間；術后2、4、8、12、24、48、72 h 的VAS 評分（0 分：無痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：劇烈疼痛，難以忍受）；首次按壓PCIA 時間；48 h 自控次數；24、48 h 舒芬太尼總用量；術后48 h 內首次排便VAS 評分；補救鎮痛例數；鎮痛滿意度評分（1 分：不滿意；2 分：可以接受；3 分：滿意；4 分：非常滿意）。觀察3 組患者術后48 h 內惡心嘔吐、頭暈、譫妄、躁動、噩夢、咳嗽、流涎、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入190 例患者，符合排除標準4 例，其中2 例為椎管內麻醉禁忌，2 例為術前收縮壓≥140 mmHg，最后共186 例患者納入研究，但研究中SF 組有2 例患者因麻醉效果Ⅲ級不能滿足手術需求，而改全身麻醉而終止研究；ES2組中有1 例患者術后第2 天因直腸出血行急診手術而退出研究。最終，SF、ES1、ES2組入組的病例數分別為60、62、61 例。

2.1 患者一般資料比較 3 組患者的性別、年齡、體重、身高、BMI、ASA 分級及手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 麻醉相關情況比較 3 組患者的麻醉平面、改良Bromage 評分、麻醉效果比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 SF、ES1、ES2組患者麻醉相關情況比較（例）

2.3 術后各時間點VAS 評分比較 術后2、4、8、12 h 與SF 組比較，ES1和ES2組患者的VAS 評分明顯降低（P＜0.01）；術后24 h 與ES2組比較，SF 組及ES1組VAS 評分明顯升高（P＜0.01），術后48、72 h 3 組患者的VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 SF、ES1、ES2組患者術后各時間點VAS 評分比較（分，± s）

表3 SF、ES1、ES2組患者術后各時間點VAS 評分比較（分，± s）

注：與SF 組比較aP＜0.01；與ES1 組比較bP＜0.01。SF 組為舒芬太尼組，ES1 組和ES2 組為不同劑量的艾司氯胺酮復合舒芬太尼組。VAS為視覺模擬評分法

72 h 1.8±0.3 1.7±0.4 1.8±0.2 1.492 0.228組別SF 組ES1 組ES2 組F 值P 值例數60 62 61 2 h 1.0±0.2 0a 0a 154.229 0.001 4 h 3.0±0.6 1.5±0.4a 1.1±0.3ab 147.695 0.001 8 h 4.3±0.8 3.4±0.6a 2.1±0.5ab 126.510 0.001 12 h 4.9±0.7 3.3±0.5a 2.0±0.4ab 149.744 0.001 24 h 2.8±0.5 2.5±0.4 2.0±0.3ab 18.034 0.001 48 h 2.0±0.4 1.8±0.6 1.7±0.3 1.207 0.302

2.4 術后鎮痛情況比較 與SF 組比較，ES1、ES2組患者的首次按壓PCIA 時間明顯延長，48 h 自控次數及24 h 舒芬太尼總用量均減少、術后48 h 內首次排便VAS 評分降低、補救鎮痛例數減少、鎮痛滿意度評分明顯增高（P＜0.01）；與ES1組比較，ES2組患者的術后首次按壓PCIA 時間延長、48 h 自控次數及24 h 舒芬太尼總用量減少、術后48 h 內首次排便VAS 評分降低、鎮痛滿意度評分明顯增高（P＜0.01）。見表4。

表4 SF、ES1、ES2組患者術后鎮痛情況比較（± s）

表4 SF、ES1、ES2組患者術后鎮痛情況比較（± s）

注：與SF 組比較aP＜0.01；與ES1 組比較bP＜0.01。PCIA 為患者靜脈自控鎮痛。SF 組為舒芬太尼組，ES1 組和ES2 組為不同劑量的艾司氯胺酮復合舒芬太尼組

鎮痛滿意度（分）1.4±0.2 2.5±0.4a 3.5±0.3ab 788.142 0.001組別例數SF 組ES1 組ES2 組F/χ2 值P 值60 62 61首次按壓PCIA 時間（h）3.9±0.6 6.8±0.7a 9.5±1.2ab 849.046 0.001 48 h 自控次數（次）7.1±0.3 5.6±0.6a 2.5±0.4ab 587.266 0.001 24 h 舒芬太尼總用量（μg）57.4±6.7 50.5±5.3a 46.4±4.8ab 44.901 0.001 48 h 舒芬太尼總用量（μg）114.4±6.7 110.5±5.3 105.4±4.8 0.901 0.231術后48 h 內首次排便VAS 評分（分）6.1±0.5 3.8±0.3a 3.1±0.4ab 450.688 0.001補救鎮痛例數15 8a 3a 5.279 0.006

2.5 術后不良反應比較 3 組患者術后均未出現譫妄、躁動、噩夢、咳嗽、皮膚瘙癢及呼吸抑制現象；惡心嘔吐、頭暈、流涎、嗜睡與尿潴留發生例數比較差異無統計學意義（P＞0.05），不良反應均給予對癥處置后緩解。見表5。

表5 SF、ES1、ES2組患者術后不良反應比較［例（%）］

3 討論

混合痔外剝內扎術術后會出現痔的腫脹和傷口疼痛。術后疼痛管理不當會增加術后不良事件的風險［5］。術后若不能有效緩解疼痛，會延長住院時間，影響患者康復效果，增加醫療費用負擔和再住院率［6］。

氯胺酮（ketamine，KM）是一種非競爭性NMDA受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor）拮抗劑［7］，SKM 是KM 的S-異構體，效價是氯胺酮的2 倍，其不良反應少［8］。有研究報道稱，將2 μg/kg 舒芬太尼聯合5 mg/kg 氯胺酮用于宮頸癌術后患者，術后疼痛程度明顯減輕，機體應激反應減少，安全可靠［9］。Rugg 等［2］一項為期12 年的成人創傷患者鎮痛研究發現，3 591 例患者采用阿片類藥物聯合SKM 鎮痛，取得良好的鎮痛效果，安全性高。Wang 等［10］進行的一項Meta 分析中，SKM 組按1.25～10 μg/（kg·min）用于不同類型手術中，結果顯示圍手術期靜脈注射SKM 可在短時間內減少阿片類藥物的用量和術后疼痛評分。本研究采用1.5 μg/kg 舒芬太尼分別復合0.75 mg/kg 和1.5 mg/kg SKM 進行術后鎮痛，根據以往的研究結果，表明該劑量是安全、合理的。

Bornemann 等［1］采用SKM 進行術后鎮痛，SKM 組按照0.125 mg/（kg·h）、0.015 mg/（kg·h）持續 泵 注48 h，結果顯示SKM 組可減少阿片類藥物的消耗及降低痛覺過敏。García-Henares 等［11］進行的一項Meta 分析中，術中及或術后使用KM 鎮痛，結果顯示，大、小手術組患者術后24 h 內嗎啡用量減少，小手術組患者前24 h 疼痛強度明顯降低，大手術組患者首次搶救鎮痛時間延長。Hadi 等［12］在KM 組中，按照1 μg/（kg·min）持續泵注24 h 進行術后鎮痛，結果顯示，術后嗎啡用量減少，24 h 內KM 組VAS 評分顯著低于對照組。Brinck 等［13］將不同劑量的SKM 與羥考酮聯合應用于術后鎮痛，結果顯示，術后24 h 羥考酮消耗量明顯減少，靜息疼痛強度明顯降低。本研究中舒芬太尼聯合SKM 組，患者VAS 評分在術后24 h 內明顯降低，首次按壓PCIA時間明顯延遲，48 h 自控次數及24 h 舒芬太尼總用量明顯減少，術后首次排便時VAS 評分明顯降低（P＜0.01），取得良好的鎮痛效果。

一項隨機雙盲研究中［14］，圍手術期鎮痛時分別使用0.25、0.5、0.75 mg/kg SKM 復合羥考酮，結果顯示0.75 mg/kg SKM 組24 h 羥考酮累計消耗最少，術后靜息疼痛評分顯著降低。本研究中術后24 h 內VAS 評分，ES2組明顯低于ES1組。多項研究及本研究均表明，小劑量舒芬太尼復合較高劑量的SKM 可在術后取得較好的鎮痛效果。本研究中，術后48 h 和72 h 時3 組患者的VAS 評分比較差異無統計學意義。這可能與術后使用鎮痛泵持續鎮痛、給予補救鎮痛及術后傷口愈合使得疼痛減輕有關。

本研究中3 組患者不良反應均較少，僅有少數患者出現胃腸道反應，這可能與鎮痛配方中使用抗嘔吐藥物有關。出現頭暈、嗜睡等癥狀患者較少，未觀察到皮膚瘙癢、呼吸抑制及精神類癥狀。這可能與術后使用阿片類藥物和SKM 時間短及藥物總劑量少有關。Mathiesen 等［15］在術后多模式鎮痛及抗嘔吐治療中，鎮痛方案采用SKM 0.03 mg/（kg·h）持續泵注72 h，結果表明可顯著減少阿片類藥物的消耗，改善患者術后活動度，有效緩解術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應。Nielsen 等［16］研究結果顯示，KM 組術后24 h 內嗎啡用量明顯減少，而惡心、嘔吐、幻覺或噩夢沒有明顯差異。

綜上所述，小劑量舒芬太尼與SKM 聯合用藥用于混合痔外剝內扎術術后鎮痛，可減少術后阿片類藥物的使用，取得良好的鎮痛效果，不良反應發生率低。